清熱透邪法在新冠肺炎中的應(yīng)用＊

黃寶駒，張 茂，趙裕沛，王燦暉，朱益敏＊＊

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南京 210017；2.武漢市江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科 武漢 430200)

2019年12月我國湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒肺炎疫情(COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)，并且在2020年1月呈現(xiàn)爆發(fā)性增長，并迅速蔓延至全國。目前疫情在世界范圍內(nèi)呈大流行，截至2020年4月20日全球確診病例已超過250萬。因新冠肺炎為一種新發(fā)傳染病，既往無相關(guān)研究資料，臨床尚無成熟的治療經(jīng)驗(yàn)及特效藥物，新冠肺炎的防控與治療存在一定困難及巨大挑戰(zhàn)。在臨床診療過程中國家衛(wèi)健委先后發(fā)布7版診療規(guī)范，我們一直在探索中前進(jìn)，我國采用“方艙醫(yī)院”模式，并積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，及早全程地介入中醫(yī)藥治療，提高了治愈率。3月24日，國務(wù)院新聞辦公室在湖北武漢舉行新聞發(fā)布會(huì)，在全國新冠肺炎確診病例中，有74187人使用了中醫(yī)藥，占91.5%，2020年1月25日筆者作為江蘇省第1批援助武漢醫(yī)療隊(duì)員參加疫情防控工作。筆者在臨床實(shí)踐中，結(jié)合江蘇省國醫(yī)名師王燦暉教授中醫(yī)治溫病理論，對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行辨證施治的基礎(chǔ)上，采用清熱透邪法，獲得顯著的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)梳理報(bào)告，以豐富新冠肺炎的中醫(yī)藥治療，進(jìn)一步總結(jié)王燦暉教授溫病理論并推廣臨床實(shí)踐應(yīng)用。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

新冠肺炎屬于傳染病具有明確的傳染性和普遍易感性，中醫(yī)歸屬于“疫病”“瘟疫”范疇。正如《素問：刺法論》中指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，巢元方在《諸病源候論》中說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門”，闡明了疫毒之氣的傳染性和危害性。晉唐時(shí)期葛洪在《肘后備急方》中云：“歲中有厲氣兼挾鬼毒相注，名曰：溫病?！逼錇槭状翁岢觥皽夭　辈∶?，并認(rèn)識(shí)到病因?yàn)橐环N特殊的致病因素，其致病性及傳染性強(qiáng)。明·吳有性《溫疫論》創(chuàng)立了溫疫辨證施治理論，首次提出“癘氣”學(xué)說，明確指出其病因?yàn)椤胺呛?、非暑、非暖、非涼，亦非四時(shí)交錯(cuò)之氣，乃天地之間別有一種戾氣”。瘟疫的病因非六淫之邪，乃是“疫戾”之氣，在國家印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案中認(rèn)為此次新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)為疫戾邪氣從口鼻而入，由表入里，邪郁肺氣，中焦受困，累及脾胃、大腸，甚則全身，傳變迅速，最后顯示危重之象[1]。但對(duì)于其病邪的性質(zhì)，不同地區(qū)表現(xiàn)不一，中醫(yī)學(xué)界尚無完全統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

2019年12月中下旬，我國大部分地區(qū)氣溫較往年同期偏高，尤其是東南沿海、長三角及西南地區(qū)，在長江中下游的局部城市12月氣溫已打破歷史同期氣溫記錄，雖然氣溫較往年升高明顯，但其時(shí)節(jié)仍處于冬季，時(shí)邪仍以寒邪為主；正如《溫病條辨》提出：“……冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”。以范逸品、王永炎等為代表的專家認(rèn)為此次新冠肺炎疫情，氣候以寒冷潮濕為主，結(jié)合季節(jié)氣候、地理環(huán)境、發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)等綜合分析，新冠肺炎病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇，病因?yàn)榉镌谙?，寒或寒濕居后[2]。苗青、王玉光等專家提出“濕毒疫”觀點(diǎn)，認(rèn)為此次新冠肺炎屬于“濕毒疫”，病因以濕邪為患[3,4]。范伏元等認(rèn)為本病初起乏力、干咳，后出現(xiàn)發(fā)熱，危重者逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)閉證、脫證，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。這種疫毒具有“濕、熱、毒、燥”的特征，其中“濕毒”是病理基礎(chǔ)，“夾雜熱、燥”是病理特點(diǎn)，燥、濕兩邪易損及肺、脾，后可傷及五臟，濕溫疫毒發(fā)病易阻滯氣機(jī)為其發(fā)病、病理特征，濕邪既為有形之邪重著黏滯，也為無形之體，化生百病[5]。陳仁壽等對(duì)全國各地共25版新冠肺炎中西醫(yī)診療方案，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)25版診療方案中對(duì)于新冠肺炎的病理特點(diǎn)主要涉及濕、熱、毒、瘀、濁、虛6個(gè)方面，其中國家方案提出的是前4個(gè)病理特點(diǎn)，大多數(shù)省區(qū)市沿續(xù)這樣的認(rèn)識(shí)，而且將“濕”邪排在首位，但對(duì)于濕性性質(zhì)一直存在寒溫之爭[6]。

1.2 辯證思維的認(rèn)識(shí)

在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(第6版)中醫(yī)臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型以及恢復(fù)期，中醫(yī)證型包括寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內(nèi)閉外脫證、肺脾氣虛證。氣陰兩虛證并采用相關(guān)治法辨證施治[1]。同時(shí)各省亦有相關(guān)方案推出，但總以寒濕為切入點(diǎn)，《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分赋觥皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。吳鞠通于《溫病條辨》中言：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。肺為嬌臟，不耐寒熱，肺為華蓋，開竅于鼻，外合皮毛，主一身之表，肺為嬌臟，易受外邪侵襲。故總體治療原則：初期主要為宣肺解表、化濕解毒同時(shí)兼以清熱透邪；中期治法主要為清熱解毒、通腑化濁，同時(shí)兼以宣肺平喘；重癥期的治法主要是回陽救逆、開閉固脫；恢復(fù)期主要治以健脾化痰、益氣養(yǎng)陰。臨床中除國家衛(wèi)健委推薦方案，有學(xué)者對(duì)目前中醫(yī)藥治療新冠肺炎的方法綜述發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于新冠肺炎的中醫(yī)治療，呈現(xiàn)“百花齊放百家爭鳴”狀態(tài)，從六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證等多種辨證論治理論體系治療均有報(bào)道，且臨床療效尚可[7]。

王燦暉教授認(rèn)為此次新冠肺炎，屬于“沴疬寒疫”范疇。強(qiáng)調(diào)此次疫情病因主要是感受癘氣挾寒濕之氣，與體內(nèi)的伏燥之邪合而為病。在《康熙字典》中對(duì)于沴有確切描述：沴，惡氣也。寒疫是感受非時(shí)暴寒或陰寒沴氣而導(dǎo)致的一類具有強(qiáng)烈流行性或傳染性的外感疾病的總稱。在辨證論治方面，王燦暉教授認(rèn)為需要根據(jù)疫病的不同階段采取不同的辨證方法，不可拘泥于單一辨證方法。主張衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證為主，同時(shí)需結(jié)合臟腑辨證。結(jié)合臨床指出此次疫病，雖極早期或早期癘氣挾夾寒濕為患，但速傳于肺，以致出現(xiàn)高熱、咳嗽、苔黃膩等肺熱之征，直接影響疫病預(yù)后。此時(shí)應(yīng)以“清肺解毒”為首務(wù)，施以“清熱透邪”之法，這也是“祛邪為第一要義”的體現(xiàn)[8]。

2 清熱透邪法在溫病中的應(yīng)用

清熱透邪法是歷代醫(yī)家治療溫病的重要方法，尤其是治療濕熱類溫病的重要方法，《素問·熱論》有“未滿三日者，可汗已；已滿三日者，可泄而已”這里“可汗”包含著“透邪”的思想。漢·張仲量在《傷寒論》中，將“辛開苦降”作為濕熱證的專用治法。其中“辛開”即有發(fā)散、透達(dá)之意。隨著溫病學(xué)的成長和發(fā)展“透邪法”也進(jìn)一步得到運(yùn)用。清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分性弧叭舭滋{底者，濕遏熱伏也，當(dāng)先泄?jié)裢笩帷保瑵裥巴庾?，邪熱深伏不祛，邪熱難以通解，治宜施以辛開苦降之品與滲利之藥，以達(dá)泄?jié)裢笩?，體現(xiàn)其治溫病，立足于清熱透邪之法?！扒濉睘榘朔ㄖ?乃清熱之意；“透”即透達(dá)、透發(fā)、宣透，具有透解郁熱、祛其閉塞、暢其氣機(jī)之效，氣機(jī)暢達(dá)，邪熱外出之路通暢，郁伏于里之熱邪即可透達(dá)于外。歷代醫(yī)家治溫病都很注意熱邪之清與透,如葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之論。邪阻氣機(jī)，郁滯不化，是應(yīng)用透邪法的病理基礎(chǔ)。清透法是既針對(duì)病性又針對(duì)病因之關(guān)鍵治法。應(yīng)用時(shí)必須依據(jù)邪氣性質(zhì)、病位深淺、體質(zhì)強(qiáng)弱等因素選方用藥,近年來清透法主要用于發(fā)熱性疾病的診治。

王燦暉教授在溫病學(xué)的理論和實(shí)踐方面具有深厚的造詣，尤其擅長外感發(fā)熱類疾病及肺系疾病，其認(rèn)為溫病為外感熱病,其本質(zhì)為郁熱，感受外邪，邪在肌表，可發(fā)汗解肌，邪在陽明宜表里雙解，邪入少陽可透邪達(dá)表，邪入營血，方可透熱轉(zhuǎn)氣，即使逆?zhèn)餍陌?，也須透邪解熱，故清透之法在溫病治療尤為重要，但臨證寒涼有度，以防冰伏氣機(jī)，臨證多年，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方清氣解毒合劑，本方主要由：鴨趾草、忍冬藤、金銀花、連翹、蒲公英、半枝蓮、板藍(lán)根、柴胡、蟬蛻等藥物組成，其作用主要體現(xiàn)在“清”“透”兩端。清者即為清熱解毒以退熱，如方中板藍(lán)根、蒲公英、鴨跖草、忍冬藤等,能清熱解毒且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究具有一定的抗病毒作用，正體現(xiàn)熱毒得清，病源即除，其熱自退。透者是為透散邪熱，驅(qū)邪外出。里熱內(nèi)郁，不易外解時(shí),“透”能祛郁熱之勢(shì)，使內(nèi)郁之熱直折而去,而達(dá)到促邪外達(dá)。方中柴胡、蟬衣、連翹等具有透邪泄熱之功而有著良好的解熱之功。此方具有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)及良好的臨床療效。既往應(yīng)用清氣解毒合劑對(duì)各種病毒性感染疾病中臨床療效明顯[9]，在2017—2018年年底流感臨床使用發(fā)現(xiàn)對(duì)于伴有白細(xì)胞低下流感患者不但能明顯緩解癥狀，還有促進(jìn)白細(xì)胞恢復(fù)的作用[10]，既往體外實(shí)驗(yàn)亦證明，清氣解毒合劑通過抑制甲型H1N1流感病毒感染Ana-1細(xì)胞TLR-7、MyD88及NFκBmRNA及蛋白表達(dá)升高，減少TNF-α、IP-10和IL-6表達(dá)，起到抗病毒作用[11]。前期相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究均為清氣解毒合劑應(yīng)用于新冠肺炎提供理論基礎(chǔ)。

3 驗(yàn)案舉隅

花某某，女，85歲，湖北武漢人，因“發(fā)熱咳嗽3天”就診。患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，少量黃痰，體溫最高39.0℃，伴肌肉酸痛，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，自服“復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚及三九感冒靈”汗出后體溫可一過性下降，4-6 h后，體溫再次升高，遂于2020年2月5日至江夏區(qū)中醫(yī)院發(fā)熱門診就診，查“胸部CT：考慮兩肺病毒感染性肺炎，右肺明顯，治療后復(fù)查(圖1)。血常規(guī)：白細(xì)胞3.82109·L-1，中性粒細(xì)胞比率56.7%，淋巴細(xì)胞比率34.7%，C-反應(yīng)蛋白＜10 mg·L-1”，擬“疑似新型冠狀病毒肺炎”收住入院。入院查甲乙型流感病毒抗原陰性，凝血5項(xiàng)、心肌酶譜、降鈣素原及生化全套均正常，新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測(cè)陽性。

圖1 患者住院期間影像學(xué)變化

刻下：惡寒發(fā)熱伴咽痛，全身酸痛，體溫39.3℃，偶有咳嗽，納谷尚可，大便干結(jié)，患者舌暗紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。中醫(yī)辨證屬疫毒閉肺，予以清肺解毒，擬方：清氣解毒合劑加減：方藥組成：金銀花15 g，連翹15 g，鴨趾草30 g，忍冬藤30 g，半枝蓮15 g，板藍(lán)根15 g，柴胡10 g，蟬蛻6 g，防風(fēng)12 g，法半夏10 g。5劑，每日1劑，分早晚2次口服。同時(shí)輔以阿比多爾片0.2，1日2次，干擾素600萬U霧化吸入1日2次治療。

2020年2月10日二診，患者體溫正常，偶有咳嗽，少許白痰，乏力感明顯，無咽痛及全身酸痛，無胸悶氣喘，舌淡暗，苔黃白，脈滑。2020年2月10日胸部CT：考慮雙肺病毒感染性肺炎進(jìn)展期改變，建議治療后復(fù)查。血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率73.4%，淋巴細(xì)胞比率21.4%，C-反應(yīng)蛋白10.2 mg·L-1，肝腎功能正常，第2次新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測(cè)陰性。

處方：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，連翹10 g，桂枝6 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2020年2月16日三診，患者無發(fā)惡寒，無明顯咳嗽咳痰痰，乏力感明顯，口干失眠，無咽痛，無胸悶氣喘，納谷一般，二便尚調(diào)，舌暗，苔少，脈細(xì)。2020年2月16日胸部CT：考慮雙肺病毒感染性肺炎吸收期改變，建議治療后復(fù)查。血常規(guī)：白細(xì)胞7.37×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率68.5%，淋巴細(xì)胞比率31.6%，C-反應(yīng)蛋白＜10 mg·L-1”，第3次新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測(cè)陰性。

處方：南沙參15 g，太子參15 g，知母10 g，麥冬10 g，生曬參15 g，桑白皮10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。

2020年2月24日患者無特殊不適，復(fù)查胸部CT：考慮雙肺病毒感染性肺炎吸收期改變，建議治療后復(fù)查。血常規(guī)：白細(xì)胞7.37*109·L-1，中性粒細(xì)胞比率68.5%，淋巴細(xì)胞比率31.6%，C-反應(yīng)蛋白＜10 mg·L-1”，第3次新型冠狀病毒咽拭子PCR核酸檢測(cè)陰性。根據(jù)第6版新冠肺炎診療方案，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以常規(guī)出院轉(zhuǎn)隔離點(diǎn)留觀。

按：患者初起發(fā)病，邪毒入侵后首先犯肺，肺經(jīng)熱盛，全身正氣奮起抗邪，正邪劇烈交爭，故見高熱；邪犯肌表，壅塞腠理，經(jīng)氣不利，則見肢體肌肉酸重疼痛，且熱勢(shì)較高持續(xù)不退；入院時(shí)，其舌暗紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。乃疫毒化熱之象?；颊唠m為老年患者，但正氣尚存，辯證仍屬疫毒郁肺，方選清氣解毒合劑加減，以清熱透邪，截?cái)噢D(zhuǎn)流。由于疫毒之邪致病毒力強(qiáng)，隨著疾病進(jìn)展，疫毒損傷人體正氣，以致正氣虛衰，中期表現(xiàn)為邪氣未退正氣已衰之像，此時(shí)如治療不當(dāng)，可出現(xiàn)閉門留寇及正不勝邪，疫毒內(nèi)閉心包，正氣外脫，心肺化源欲絕，引起心肺衰竭而死亡可能。故選方小柴胡湯合四君子湯以辛開苦降，驅(qū)邪外出，和解表里，截?cái)喽拘叭肜镏畡?shì)，同時(shí)輔以益氣扶正；既能透邪外出，又能扶正于里，達(dá)到祛邪而不傷正，扶正而不留邪。后期，疫毒耗氣傷陰，氣陰兩虛，兼有瘀滯之像，表現(xiàn)為乏力、口干失眠，舌暗，苔少，脈弦細(xì)之像，故方入南沙參、太子參、太子參等滋陰益氣之藥，合赤芍、牡丹皮等化瘀之品為方，以益氣養(yǎng)陰，扶正固本，氣行則血行，同時(shí)可促進(jìn)肺部炎癥病灶吸收，該病案施以清熱透邪解毒之法治療，觀察其退熱時(shí)間、咳嗽、咳痰緩解情況均獲滿意療效，且患者治療過程中動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT，病灶吸收良好。