血脂蛋白磷脂酶A2 和中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白在診斷早期糖尿病腎病中的價值

張佳思，鄒春波，盧 宇，陳 茜，張偉亞，何姣姣

1.大連醫(yī)科大學，大連116000；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，泰州225300；3.江蘇省泰州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，泰州225300

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）常見且嚴重的血管并發(fā)癥之一，多發(fā)生于病程超過10 年的糖尿病患者。研究［1］表明，DN 早期的腎臟肥大和血流動力學改變是可逆的，一旦進入中晚期則提示病情不可逆轉(zhuǎn)。DN 發(fā)病隱匿，致病機制復雜。傳統(tǒng)觀念認為DN主要與腎小球病變相關(guān)，目前臨床上多應用反映腎小球損傷的指標尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）對DN進行診斷和分期。UAER 的升高（UAER≥20 μg/min）意味著DN 的出現(xiàn)；臨床上將20≤UAER≤200 μg/min 稱為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA），即早期DN 期；將UAER＞200 μg/min 稱為大量白蛋白尿（heavy albuminuria，HA），即臨床DN 期。研究［2］顯示，DN 可引起腎小球硬化、腎小管及腎間質(zhì)纖維化甚至全腎病變，而且腎小管損害往往先于腎小球損傷。因此人們致力于尋找高靈敏度、高特異度的新型生物學標志物，以便于及時診斷、早期干預DN，從而提高DN 患者的長期預后和生存概率。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2）為已存在的或即將形成的易破裂斑塊的新型生物標志物，它通過促炎分子促進動脈粥樣硬化［3］，且可以反映內(nèi)皮細胞及巨噬細胞的功能［4］，而腎臟血管的內(nèi)皮功能和炎癥狀態(tài)與腎臟微血管損傷密切相關(guān)［5］。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）是反映腎小管損傷的新型糖蛋白［6］，在腎臟損傷時活性增高，能夠準確判斷腎功能的情況及預后［7］。本研究通過檢測不同UAER 水平T2DM 患者血液Lp-PLA2 和NGAL 的水平，探討二者在診斷早期DN中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取219 例2017 年1 月—2019 年4 月在泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的T2DM 患者。采用1999 年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準［8］進行診斷。按UAER 水平將研究對象分為正常白蛋白尿（normal albuminuria，NA）組（75例，UAER＜20 μg/min）、MA組（73例，20 μg/min≤UAER≤200 μg/min）、HA 組（71 例，UAER＞200 μg/min）。將MA 組和HA 組統(tǒng)稱為DN 組（UAER≥20 μg/min）。排除標準：①其他類型糖尿病。②急、慢性感染。③既往有心腦血管意外。④嚴重的心、肝、肺功能不全。⑤其他原因引起的腎功能減退。本研究得到泰州市人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：KY202008701）。所有患者均簽署書面的知情同意書。

1.2 臨床資料與試驗方法

入院時收集研究對象的人口統(tǒng)計學和臨床參數(shù)，包括性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、臀圍、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等。所有患者空腹8 h 以上抽取靜脈血，采用雙抗體夾心免疫層析法（試劑盒購自北京熱景生物技術(shù)有限公司）檢測NGAL 和Lp-PLA2；采用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）；葡萄糖（glucose，GLU）、果糖胺、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（uric acid，UA）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、 三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C） 和低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）的檢測均采用全自動生化分析儀（上海德賽日立7600）。留取1次上午7時至次日上午7 時的24 h 尿液，記錄尿液總量；取5 mL 尿液送檢，使用免疫比濁法測定UAER。使用Zeiss VISUCAM 200 免散瞳數(shù)碼眼底照相儀行眼底照相評估糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）。估算的腎小球濾過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）使用2006 年我國腎臟病膳食改良試驗（modification of diet in renal disease，MDRD）公式計算，即eGFR=175×SCr-1.234×年齡-0.179×（女性×0.79）［9］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。定性資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗進行。正態(tài)分布的定量資料以±s表示，組間比較采用方差分析（analysis of variance，ANOVA）和獨立樣本t檢驗進行。非正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 和Mann-WhitneyU檢驗進行。運用Pearson線性相關(guān)、多元線性回歸及二元Logistic回歸進行NGAL、Lp-PLA2 與DN 相關(guān)性的分析研究。以DN 為狀態(tài)變量，Lp-PLA2、NGAL 及聯(lián)合檢測概率為檢驗變量，繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，獲得2 項指標的敏感度、特異度和臨界值。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料及臨床特征分析

各組在性別、年齡、臀圍、DBP、果糖胺、TC 等方面差異均沒有統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與NA 和MA 組相比，HA 組的Lp-PLA2、NGAL、UAER、BUN、SCr、Cys-C、UA、糖尿病病程、腰圍、SBP、LDL-C的水平均明顯升高，eGFR 和HDL-C 水平下降（均P＜0.05）。但與NA 組相比，MA 組中僅有Lp-PLA2、NGAL、UAER、DR 患病率、GLU 和TAG 的水平明顯升高（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組T2DM患者的一般臨床指標Tab 1 General characteristics of patients with T2DM in each group

2.2 NGAL、Lp-PLA2與腎臟功能指標的相關(guān)性分析

Pearson 線性相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 和NGAL 水平與UAER、BUN、SCr、Cys-C 水平均呈正相關(guān)（均P=0.000），而與eGFR 呈負相關(guān)（P=0.013，P=0.000），見表2。

2.3 UAER影響因素的多元線性回歸分析

以UAER 為因變量，以腰圍、SBP、GLU、BUN、SCr、UA、Cys-C、NGAL、Lp-PLA2 為自變量，多元線性回歸分析表明，UAER 的相關(guān)因素為Lp-PLA2、NGAL和Cys-C（均P＜0.05），見表3。

表2 T2DM患者Lp-PLA2、NGAL與腎臟功能指標的相關(guān)性分析Tab 2 Pearson linear analysis for Lp-PLA2，NGAL and renal function index in T2DM patients

表3 T2DM患者UAER影響因素的多元線性回歸分析Tab 3 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of UAER in T2DM patients

2.4 DN危險因素的Logistic回歸分析

以DN 作為狀態(tài)變量，以BUN、SCr、UA、Cys-C、NGAL 和Lp-PLA2 為自變量，二元Logistic 回歸分析顯示，Lp-PLA2 和NGAL 均是DN 的獨立風險因子（OR=1.012，P=0.005；OR=1.028，P=0.000）。校正血脂、血壓、HbA1c 和糖尿病病程的影響后，Lp-PLA2 和NGAL仍是DN 的獨立風險因子（OR=1.012，P=0.009；OR=1.024，P=0.000）。見表4。

表4 DN影響因素的Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of influencing factors for DN

2.5 Lp-PLA2、NGAL 及聯(lián)合檢測診斷DN 的ROC 曲線分析

以UAER≥20 μg/min 為界值作為判斷DN 的依據(jù)，ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）依次為：0.871（NGAL+Lp-PLA2）、0.855（NGAL）、0.700（Lp-PLA2）。單項檢測時NGAL 的敏感度（81.2%）和特異度（80.0%）均較高，最佳切點值為70.10 ng/mL；Lp-PLA2的敏感度（65.9%）和特異度（66.7%）稍差，最佳切點值為130.17 μg/mL；二者聯(lián)合檢測時可發(fā)揮最大的診斷效能，特異度（89.3%）最高。見表5、圖1。

表5 T2DM患者血液Lp-PLA2、NGAL及聯(lián)合診斷DN的AUCTab 5 AUC of blood Lp-PLA2，NGAL and their combination in diagnosis of T2DM

圖1 血液Lp-PLA2、NGAL及聯(lián)合檢測診斷DN的ROC曲線Fig 1 ROC curve of blood Lp-PLA2, NGAL and their combination in diagnosis of DN

3 討論

DN 是致死率和致殘率均較高的糖尿病并發(fā)癥之一，占尿毒癥期患者的30%～50%［10］。在過去的30 余年里，MA是該并發(fā)癥的主要篩查方法。盡管該檢測方法相對便宜且易實施，但由于血壓、水合狀態(tài)、運動狀態(tài)、發(fā)熱等情況，個體白蛋白排泄差異較大［11］。而且，研究［2］表明腎小管和腎小球損害均參與了DN。Perkins等［12］證實，在12年的隨訪研究中，只有52.2%的晚期DN患者出現(xiàn)蛋白尿，因此該方法并不是診斷早期DN 的理想選擇。BUN、SCr、eGFR 和UA 等傳統(tǒng)腎臟功能指標易受機體代謝狀態(tài)的影響，敏感度較低，且主要反映腎小球的損害。因此，積極探尋某些能準確評估腎小管損傷的靈敏指標，對DN的早期診斷及進展預測具有重要意義。

Lp-PLA2 是一種促炎癥酶，可將氧化的低密度脂蛋白水解成促炎癥產(chǎn)物，這些產(chǎn)物與內(nèi)皮功能障礙和斑塊炎癥有關(guān)［13］。目前已有試驗證實，Lp-PLA2 在血管炎癥相關(guān)疾?。ㄖ饕莿用}粥樣硬化）過程中發(fā)揮重要作用［14］。Zhang 等［15］研究指出，Lp-PLA2 水平隨冠狀動脈病變分支數(shù)目的增加而升高。Svarovskaya 等［16］還發(fā)現(xiàn)，缺血性心臟病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后Lp-PLA2 水平明顯下降，因此Lp-PLA2 可用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的風險分級和預后評估。DR 患者體內(nèi)Lp-PLA2 呈高表達模式，Lp-PLA2 可能是糖尿病黃斑水腫患者的一個有效的治療靶點［17］。DN 與DR 同屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，二者往往同時出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與NA 組相比，Lp-PLA2水平在早期DN 時即出現(xiàn)升高，到達臨床腎病時進一步升高［（120.20±48.71） ng/mLvs（140.47±53.46）ng/mLvs（197.07±73.64） ng/mL，P＜0.05］，提示血管炎癥和內(nèi)皮損傷參與了DN 的發(fā)生和發(fā)展過程，并且Lp-PLA2 可用于診斷早期DN。Pearson 相關(guān)分析表明，Lp-PLA2 與UAER、BUN、SCr、Cys-C 均呈正相關(guān)（r=0.397，r=0.274，r=0.237，r=0.278； 均P=0.000）， 與eGFR 呈負相關(guān)（r=-0.170，均P=0.013），可作為評估DN 敏感的生物標志物。多元線性回歸顯示，Lp-PLA2 是UAER 的相關(guān)因素。Logistic 回歸顯示，Lp-PLA2 是早期DN的獨立危險因素（OR=1.012，P=0.005）。ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2診斷早期DN的敏感度（65.9%）、特異度（66.7%）和診斷效能（AUC=0.700）均一般，切點值為130.17 μg/mL。該結(jié)果表明Lp-PLA2對DN 的早期診斷及發(fā)展趨勢的評估有一定的價值。

NGAL 是在活化中性粒細胞中發(fā)現(xiàn)的一種脂質(zhì)運載蛋白［18］，生理狀態(tài)下體內(nèi)含量很低。研究證實NGAL 可用于診斷早期急性腎損傷［19］。假設(shè)急性腎損傷對NGAL生理平衡的影響同樣適用于慢性腎臟損害，持續(xù)受損的腎小管細胞為促進自身再生修復也高度表達NGAL［20］。因此，NGAL 被證明是具有較好應用前景的早期腎損傷標志物。既往研究［21］發(fā)現(xiàn)，NGAL 與高血糖、胰島素抵抗、肥胖等代謝紊亂關(guān)系密切，因此推測NGAL 可能參與了早期DN 的發(fā)生和發(fā)展。結(jié)果顯示，與NA 組相比，NGAL 水平在早期DN 時即出現(xiàn)升高，到達臨床腎病時進一步升高［（51.09±30.64）ng/mLvs（83.37±38.19）ng/mLvs（166.40±70.58）ng/mL，P＜0.05］，而傳統(tǒng)腎臟功能指標（如BUN、SCr、UA、Cys-C、eGFR）均在臨床上發(fā)現(xiàn)腎病時才出現(xiàn)明顯變化，診斷節(jié)點偏晚。該結(jié)果提示腎小管損傷在早期DN 即已出現(xiàn)，NGAL 可作為一種敏感的指標用于早期DN 的診斷和評估。與Lp-PLA2 相似，NGAL與傳統(tǒng)腎功能評估指標（BUN、SCr、UA、Cys-C、eGFR）均有良好的相關(guān)性（r=0.511，r=0.411，r=0.419，r=0.436，r=-0.366；P=0.000）。同時NGAL 也是UAER的相關(guān)因素和早期DN 的獨立危險因素（OR=1.028，P=0.000）。NGAL 診斷早期DN 時還表現(xiàn)出較高的敏感度（81.2%）、特異度（80.0%）和診斷效能（AUC=0.855），切點值為70.10 ng/mL。張會芬等［22］的研究也得到類似結(jié)果，發(fā)現(xiàn)NGAL 隨UAER 水平的升高而增加，診斷早期DN 的AUC 為0.759，表明NGAL 與DN 腎臟損傷程度密切相關(guān)。以上均提示NGAL對早期DN有較好的診斷和評估價值，是DN發(fā)生和發(fā)展重要的動態(tài)監(jiān)測指標。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 和NGAL 聯(lián)合檢測時的AUC 最大（0.871），具有較高的特異度（89.3%）。這說明二者聯(lián)合檢測可進一步提高診斷早期DN的診斷效能。本研究不足之處在于樣本量較少，需更大樣本量研究支持。

綜上所述，血Lp-PLA2和NGAL均是早期DN穩(wěn)定的獨立預測因子，二者在早期DN時已明顯升高，可用于診斷早期DN，評估糖尿病患者的腎臟損傷程度。單項檢測時NGAL 的診斷效能大于Lp-PLA2，二者聯(lián)合檢測對早期DN 的診斷效能最佳，對早期DN 的預防和治療具有重要意義。

參·考·文·獻

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