玻璃酸鈉與臭氧注射輔助踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎療效及骨代謝的影響

康忠仁

[白銀市第三人民醫(yī)院(會寧縣人民醫(yī)院),甘肅會寧 730799]

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由各種創(chuàng)傷性因素造成以踝關(guān)節(jié)軟骨退化變形、關(guān)節(jié)軟骨增生骨化為特征的骨科疾病，臨床主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動功能障礙等，晚期可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損害畸形，關(guān)節(jié)功能完全喪失，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療尚存在爭議，中重度患者多采用以踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)主的手術(shù)治療，然而這兩種手術(shù)方式均存在明顯的局限性[1]，遠(yuǎn)期效果并不理想，且踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者相對較年輕，多數(shù)不愿以犧牲關(guān)節(jié)為代價進行治療，因此，保留關(guān)節(jié)手術(shù)可能是更好的手術(shù)方式。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的主要成分，可抑制炎性細(xì)胞因子聚集，減輕關(guān)節(jié)活動面的摩擦，進而減小炎癥反應(yīng)損傷，利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療[2]。醫(yī)用臭氧是一種強氧化劑，具有緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)、促進損傷組織修復(fù)的作用，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可提高踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[3]。為此，本文通過研究玻璃酸鈉與臭氧注射輔助踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的療效，探討治療前后患者骨代謝指標(biāo)的變化情況，以明確其臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2011年11月至2016年11月就診于我院的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，共選取60例，按照隨機數(shù)字表法將入組者隨機分配至A組、B組及C組，每組各20例。A組中男14例、女6例，平均年齡(33.48±5.94)歲，病程(15.37±2.16)年，BMI(24.28±2.27)kg/m2，病變部位于左側(cè)8例、右側(cè)12例；B組中男12例、女8例，平均年齡(33.74±5.63)歲，病程(14.42±2.27)年，BMI(24.98±2.18)kg/m2，病變部位于左側(cè)10例、右側(cè)10例；C組中男13例、女7例，平均年齡(33.81±5.59)歲，病程(14.46±2.24)年，BMI(24.34±2.23)kg/m2，病變部位于左側(cè)11例、右側(cè)9例；三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，患者及家屬知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組者均經(jīng)病史、癥狀、體征、X線等綜合檢查診斷為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；年齡18～45歲；踝關(guān)節(jié)炎van Dijk分級Ⅱ級或Ⅲ級；均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；既往有踝關(guān)節(jié)骨折史；保守治療半年以上無效或進行性加重者；踝關(guān)節(jié)活動度不小于20°者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有距骨囊性病變或缺血壞死需行骨軟骨移植者；脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)力線不正常，需行截骨術(shù)者；不愿意接受玻璃酸鈉或臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射者；伴有嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要臟器損傷不能耐受手術(shù)者；伴有踝關(guān)節(jié)感染者；踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形不能手術(shù)者。

1.3治療方法 三組患者均給予踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)治療。手術(shù)前均常規(guī)行踝部X片與CT檢查，部位包括下肢全長、踝部正側(cè)位及負(fù)重站立位，充分評估患者踝關(guān)節(jié)病變范圍。協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，均行全身麻醉，麻醉起效后應(yīng)用充氣式止血帶于大腿部止血，爾后進行手術(shù)。如患者踝關(guān)節(jié)骨贅較小，則需行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。手術(shù)操作如下：于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穿刺并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入無菌生理鹽水10 mL，依次切開皮膚、皮下組織，應(yīng)用小止血鉗穿入踝關(guān)節(jié)囊，而后將鈍頭頂棒和關(guān)節(jié)鏡專用套筒插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，順關(guān)節(jié)鏡專用套筒插入關(guān)節(jié)鏡，同時向腔內(nèi)沖水；采用上述同樣的方式打開前外側(cè)入路；應(yīng)用磨鉆及刨刀清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，爾后應(yīng)用等離子電刀處理骨面以防骨贅再次增生。如患者踝關(guān)節(jié)骨贅較大，則需切開清理踝關(guān)節(jié)。手術(shù)操作如下：于脛前肌外側(cè)踝關(guān)節(jié)前方1 cm處做一縱行切口；依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，再向兩側(cè)牽拉肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，打開踝關(guān)節(jié)腔，徹底清理踝關(guān)節(jié)周圍增生組織與骨贅，然后沖洗關(guān)節(jié)腔，并依次縫合切口；如患者伴有跟腱攣縮且內(nèi)固定尚存，則需首先取出內(nèi)固定，再行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)。如患者需取出內(nèi)固定，則先取出內(nèi)固定，再行踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)。以上手術(shù)結(jié)束后安裝環(huán)形支架。具體操作如下：(1)安裝脛骨側(cè)基準(zhǔn)環(huán)。在脛骨段安置一雙環(huán)基準(zhǔn)框架，雙環(huán)由四根螺紋桿連接，依據(jù)患者下肢具體情況調(diào)節(jié)雙環(huán)間距。再將環(huán)形外固定支架安裝于患者小腿，遠(yuǎn)端側(cè)距離踝關(guān)節(jié)5 cm左右，近側(cè)環(huán)與遠(yuǎn)側(cè)環(huán)各應(yīng)用一顆張力針打入脛骨內(nèi)固定，同時保證軟組織和環(huán)之間存在一定間隙。然后將2顆6 mm的半釘固定于近側(cè)環(huán)與遠(yuǎn)側(cè)環(huán)，近側(cè)環(huán)半釘由前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)固定于近側(cè)環(huán)，遠(yuǎn)側(cè)環(huán)半釘在矢狀位平面由前向后固定于遠(yuǎn)側(cè)環(huán)。手術(shù)過程中行X線檢查以確定半釘入骨長度是否適宜。(2)安裝踝關(guān)節(jié)鉸鏈。在X線透射條件下，將一顆1.8 mm的張力針由外踝尖穿至內(nèi)踝尖，以此作為踝關(guān)節(jié)鉸鏈安裝的參照物。應(yīng)用螺紋桿把Ilizarov萬向鉸鏈連在遠(yuǎn)側(cè)環(huán)上，同時把鉸鏈對準(zhǔn)張力釘。調(diào)節(jié)螺紋桿使其保持2 cm左右的可調(diào)距離以便于后期牽張。手術(shù)過程中行X線側(cè)位透視以調(diào)節(jié)鉸鏈?zhǔn)蛊渑c距骨外側(cè)突處于一條直線上。(3)安裝足部環(huán)。將患者足部放于足部U型環(huán)中心部位，應(yīng)用鉸鏈將脛骨環(huán)和足部U型環(huán)相連接，足部環(huán)安裝共需5顆1.8 mm的張力針，其中2顆穿過跟骨，分別由前外穿入后內(nèi)、前內(nèi)穿入后外，然后固定在U型環(huán)上，2顆穿過前足，分別由第五趾骨頭近側(cè)穿入內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)穿入外側(cè)，1顆穿過距骨頸。于U型環(huán)前部開口處安置一個半環(huán)使其與U型環(huán)垂直，進一步穩(wěn)固U型環(huán)。手術(shù)過程中行X線檢查以確保踝關(guān)節(jié)無脫位，活動正常。固定緊全部鋼針，行踝關(guān)節(jié)牽開，X線透視確保牽開間隙超過7 mm，鎖定，松開充氣式止血帶并確保肢體遠(yuǎn)端供血正常。術(shù)后每天護理患者針道，對于留置引流患者，術(shù)后2 d拔除引流管，同時每隔1 d換藥1次。對于伴有跟腱攣縮患者，將跟腱延長1 mm/d，直至患者踝關(guān)節(jié)可過度背伸約5度為止，除伴有跟腱攣縮患者外，囑其他患者主動進行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

在踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者取仰臥位，定位趾長伸肌腱踇與長伸肌腱間的三角腔隙，以此為進針點，刺入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有關(guān)節(jié)積液，需首先將關(guān)節(jié)積液抽吸干凈。A組給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射，將2 mL玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643)緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；B組給予醫(yī)用臭氧腔內(nèi)注射，采用格瑞特醫(yī)用臭氧發(fā)生器(由青島格瑞特凈化設(shè)備有限公司提供)將濃度為30 μg/mL的醫(yī)用臭氧15 mL緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；C組給予玻璃酸鈉與醫(yī)用臭氧聯(lián)合腔內(nèi)注射，首先將濃度為30 μg/mL的醫(yī)用臭氧15 mL緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，然后用無菌紗布覆蓋于穿刺針口處，30 min后，再將2 mL玻璃酸鈉注射液緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。三組患者注射完成后用無菌紗布覆蓋于穿刺針口處。所有患者每周接受1次踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，共連續(xù)注射5周。以上所有操作均由同一具有高級職稱的醫(yī)生完成。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1血清骨鈣素(BGP)、Ⅰ型膠原氨基末端延長肽(PINP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-Ⅰ)及抗酒石酸鹽酸性磷酸酶(TRAP)水平測定 治療前及治療后1個月采集所有入組者空腹肘靜脈血約20 mL，應(yīng)用賽默飛離心機離心獲取血清，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心時間設(shè)置為10 min，將血清分裝于數(shù)個EP管內(nèi)，約500 μL/管，-70 ℃保存?zhèn)溆谩?yīng)用ELISA法測定患者治療前及治療后1個月血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ及TRAP水平，BGP ELISA試劑盒由上海臻科生物科技有限公司提供，PINP、CTX-Ⅰ及TRAP ELISA試劑盒由泉州市九邦生物科技有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.4.2踝-后足指數(shù)評分(ankle hindfoot scale,AOFAS)[4]分別于治療前及治療后1個月、3個月、6個月、12個月應(yīng)用AOFAS評分評估三組患者踝關(guān)節(jié)功能改善狀況，該評分量表總分為100分，其中踝關(guān)節(jié)疼痛評分為40分，前足與后足活動情況評分為14分，關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)自主活動及支撐情況評分為10分，足部對線評分為10分，踝后足穩(wěn)定性評分為8分，異常步態(tài)評分為8分，最大步行距離評分為5分，地面步行評分為5分。依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，評分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為及格，<50分為差。

2 結(jié)果

2.1三組患者隨訪情況 所有患者均完成隨訪，無失訪病例。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，A組有1例患者出現(xiàn)針道感染，經(jīng)積極抗感染及每日酒精棉球消毒，感染癥狀消失，C組有2例患者出現(xiàn)針道感染，1例經(jīng)上述處理后，感染癥狀消失，另外1例經(jīng)上述處理后拆除外固定支架，感染才得以改善。A組和B組均出現(xiàn)1例前足克氏針斷裂，拆除后可負(fù)重行走。B組1例14個月后發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)有骨贅增生且伴隨疼痛，行關(guān)節(jié)鏡下骨贅清除術(shù)，爾后癥狀消失。其余無異常。

2.2三組血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ及TRAP比較 治療前，三組血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ及TRAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個月，C組血清BGP及PINP高于A組與B組(P<0.05)，血清CTX-Ⅰ及TRAP低于A組與B組(P<0.05)，而A組與B組血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ及TRAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ及TRAP比較

2.3三組AOFAS評分比較 治療前三組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個月、3個月、6個月及12個月三組AOFAS均增高(P<0.05)，且C組各時間點AOFAS評分高于A組與B組(P<0.05)，而A組與B組各時間點AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組AOFAS評分比較(分)

3 討論

據(jù)報道,超過75 %的關(guān)節(jié)損傷后可發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中以踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最常見，如不及時救治，可引起踝關(guān)節(jié)活動功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重影響了患者的身心健康[5]。目前,踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療主要以清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變、減輕炎癥反應(yīng)、改善臨床癥狀為原則，早期多以藥物、制動、理療等非手術(shù)治療為主,中晚期以手術(shù)治療為主。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)及踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，然而這兩種方案各有不足。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般僅用于老年或者活動量少者，如年輕患者采用此方式治療，隨著年齡增加易出現(xiàn)一系列問題，如假體松動、假體下沉等，且后期涉及假體使用壽命、假體翻修等問題，遠(yuǎn)期預(yù)后不確切。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是以犧牲踝關(guān)節(jié)活動功能為代價的手術(shù)方式，可引起臨近關(guān)節(jié)及健側(cè)踝關(guān)節(jié)負(fù)荷加重，導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)功能喪失、步態(tài)改變及臨近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，且隨著年齡增加，上述問題將更加嚴(yán)重。因此，尋找合適的手術(shù)治療方式顯得尤為重要。踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)是中重度踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)非手術(shù)治療無效后的重要手術(shù)方式，其治療的基礎(chǔ)在于一種假設(shè)，即在關(guān)節(jié)面機械壓力消除后，關(guān)節(jié)軟骨便具備了自我修復(fù)能力，該假設(shè)已經(jīng)多個體外實驗證實[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)可顯著改善關(guān)節(jié)軟骨多糖代謝，緩解炎癥反應(yīng)，進而修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨萎縮，促使負(fù)重區(qū)缺損關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[7]。玻璃酸鈉可由關(guān)節(jié)軟骨及滑膜細(xì)胞分泌，并組成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)及滑液，可充當(dāng)關(guān)節(jié)潤滑劑，保護關(guān)節(jié)軟骨免受磨損。有文獻指出，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可加速踝關(guān)節(jié)內(nèi)自然屏障的重建，有效減輕關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)損傷及關(guān)節(jié)磨損，同時減輕疼痛感，治療效果確切[8]。醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可刺激體內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng)，增加拮抗性細(xì)胞因子的合成，抑制炎性因子及蛋白水解酶，發(fā)揮抗炎作用。有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉與臭氧聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可顯著提高踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療效果，降低體內(nèi)炎性因子及氧化損傷因子的釋放，臨床效果確切[9]。為此，本文通過研究玻璃酸鈉與臭氧注射輔助踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的療效，明確其臨床應(yīng)用價值。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨折術(shù)后愈合過程中，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的功能協(xié)調(diào)起著關(guān)鍵的作用，如破骨細(xì)胞能力增強，易導(dǎo)致骨礦化障礙，引起骨折愈合延遲。血清BGP及PINP代表成骨細(xì)胞的功能，其中BGP是由成骨細(xì)胞合成并分泌，通常在骨礦化峰值后聚集，其在血清表達水平較穩(wěn)定，不因骨吸收而改變，而PINP是機體骨骼組織內(nèi)唯一的膠原，約占骨基質(zhì)成分的90 %，其表達水平與成骨細(xì)胞活性正相關(guān)。血清CTX-Ⅰ及TRAP代表破骨細(xì)胞的功能，均由破骨細(xì)胞合成并分泌，其中CTX-Ⅰ是Ⅰ型膠原的代謝產(chǎn)物，可反映破骨細(xì)胞的活性，TRAP可通過與機體蛋白酶結(jié)合而參與骨代謝，其表達水平與骨吸收程度成正比。本研究進一步比較了三組患者治療前后骨代謝指標(biāo)變化情況，結(jié)果顯示，玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可顯著優(yōu)化踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者骨代謝情況。李昱川等[10]研究指出，玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者骨代謝，與本研究結(jié)果相似。一方面玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧可通過抑制機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，為創(chuàng)傷愈合創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境，進而提高成骨細(xì)胞活性，降低破骨細(xì)胞活性，另一方面兩者聯(lián)合可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨組織，修復(fù)缺損的軟骨組織，進一步刺激成骨細(xì)胞，優(yōu)化骨代謝狀況。

此外，本研究進一步跟蹤隨訪了三組患者的治療情況，結(jié)果顯示玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射具有更加確切的治療效果，與單藥注射相比，兩種藥物聯(lián)合可通過減輕機體炎癥反應(yīng)、降低體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)而促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，同時可通過改善骨代謝指標(biāo)而促進創(chuàng)傷愈合，進一步提高治療效果；另外，玻璃酸鈉可覆蓋并浸潤軟骨表面的痛覺感受器，并與體內(nèi)致痛物質(zhì)介質(zhì)結(jié)合，進而緩解疼痛癥狀，而臭氧可通過影響腦啡肽、緩激肽及前列腺素等因子的釋放而起鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，玻璃酸鈉與臭氧注射輔助踝關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)對踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進行治療可優(yōu)化機體骨代謝，緩解疼痛癥狀并改善踝關(guān)節(jié)功能，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。