損傷控制復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克患者療效及血流動力學(xué)的影響

黃志全，譚仁斌，黎 勇

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400)

創(chuàng)傷性休克是臨床上最常見的危重病例之一。它是由身體遭受暴力而引起的有效循環(huán)血容量急劇下降、劇痛等多種因素共同形成的一種綜合征，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致機(jī)體血容量迅速減少、重要器官供血不足，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。有研究表明，創(chuàng)傷性休克后1小時是搶救的關(guān)鍵時間，有效、快速的搶救對挽救患者的生命和預(yù)后具有重要意義[3]。臨床對于創(chuàng)傷性休克多積極液體復(fù)蘇，可快速維持有效循環(huán)血量，提高重要臟器組織灌溉。但近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇治療中部分患者于搶救后可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，加重凝血功能障礙及血流動力學(xué)異常，救治效果不佳[4]。損傷控制復(fù)蘇是一種新的液體復(fù)蘇策略，在救治過程中能有效改善凝血功能及糾正休克，現(xiàn)已被廣泛用于臨床治療中[5]。本研究旨在探討損傷控制復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克患者的療效，并觀察其對血流動力學(xué)的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2019年2月至2020年2月在我院接受治療的103例創(chuàng)傷性休克患者作為研究對象，采用隨機(jī)分組法分為損傷控制和積極復(fù)蘇組。損傷控制組52例，男34例，女18例，年齡21～57歲，平均年齡(45.26±3.25)歲，其中交通傷29例、墜落15傷例、其他8例，平均就診時間(0.85±0.12)h；積極復(fù)蘇組51例，男32例，女19例，年齡24～59歲，平均年齡(45.31±3.24)歲，其中交通傷27例、墜落14傷例、其他10例，平均就診時間(0.83±0.15)h。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)，可比較。參照《創(chuàng)傷性休克的治療》[6]：凝血酶原時間>18 s；血小板計數(shù)<50×109/L。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)搶救后存活24 h以上；(3)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性感染者；(2)伴有惡性腫瘤患者；(3)既往慢性肝病史者；(4)治療后轉(zhuǎn)院者；(5)先天免疫性疾病者；(6)神志不清者；(7)重要臟器損害者；(8)依從性較差者。

1.2方法 兩組均全面監(jiān)護(hù)、建立液體通道，嚴(yán)格遵循體溫控制路徑。積極復(fù)蘇組采用早期充分、大量補(bǔ)充液體容量，晶體溶液為主1 500～2 000 mL，注入大量血漿與懸浮白細(xì)胞的比例為2∶1的血液替代品，平均動脈壓維持在80～100 mmHg。損傷控制組在復(fù)蘇后60 min內(nèi)予以500～1 500 mL晶體溶液，再補(bǔ)充膠體溶液500～1 000 mL，平均動脈壓維持在70～80 mmHg，中心靜脈壓高于2.21 mmHg；同時，進(jìn)行了止血復(fù)蘇，損傷控制手術(shù)干預(yù)和主動止血。

1.3觀察指標(biāo) 采集復(fù)蘇前15 min、復(fù)蘇后12 h空腹靜脈血5 mL，采用凝血儀測定APTT、TT、PT水平；觀察記錄兩組血流動力學(xué)；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及存活率。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：生命體征穩(wěn)定，病情等級降低3級，無嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)有效：生命體征基本穩(wěn)定，休克癥狀改善；(3)無效：無改善或者死亡。

2 結(jié)果

2.1兩組治療有效率對比 損傷控制組總有效率86.54 %，明顯高于積極復(fù)蘇組的64.71 %，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率對比[n(%)]

2.2兩組血流動力學(xué)檢查結(jié)果對比 治療后，兩組MAP、SpO2均隨著時間的推移而升高，且損傷控制組高于積極復(fù)蘇組(P<0.05)；HR均隨著時間的推移而降低，且損傷控制組低于積極復(fù)蘇組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)檢查結(jié)果比較

2.3兩組凝血功能檢查結(jié)果對比 治療后，兩組患者凝血功能均均隨著時間的推移而降低，且損傷控制組低于積極復(fù)蘇組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較

2.4兩組GCS、SI結(jié)果對比 治療后，兩組患者GCS隨著時間的推移而升高，且損傷控制組高于積極復(fù)蘇組(P<0.05)；SI均隨著時間的推移而降低，且損傷控制組低于積極復(fù)蘇組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組GCS、SI結(jié)果對比

2.5兩組并發(fā)癥、存活率比較 損傷控制組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于積極復(fù)蘇組，且存活率高于積極復(fù)蘇組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥、存活率比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性休克主要是由于交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的危急綜合征。近年來因外傷等原因?qū)е碌膭?chuàng)傷性休克發(fā)病率呈上升趨勢，多數(shù)患者因急性創(chuàng)傷性休克而死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。創(chuàng)傷性休克病因較為復(fù)雜，許多學(xué)者認(rèn)為死亡的主要原因是外傷引起的微循環(huán)障礙和組織器官灌注不足[9]。有研究顯示，創(chuàng)傷性休克患者產(chǎn)生的大量炎性細(xì)胞因子可激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，對器官微循環(huán)產(chǎn)生影響，引起凝血功能障礙及臟器功能衰竭，因此需補(bǔ)充血容量和大量液體輸入，保證血容量和供氧[10]。

目前臨床廣泛采用積極補(bǔ)液治療，能提高患者搶救成功率，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，約30 %患者在得到搶救后有不同程度的凝血功能異常、代謝性酸中毒等情況，因此需要一種有效的復(fù)蘇方式解決上述問題[11]。損傷控制復(fù)蘇是一種新的液體復(fù)蘇策略，主要包括：(1)止血性復(fù)蘇：強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇應(yīng)用等比成分血液輸血；(2)控制液體復(fù)蘇:控制液體輸入以避免凝血功能紊亂；(3)允許性低壓復(fù)蘇：保證重要器官的基本灌注，有效改善患者凝血功能障礙，提高救治效果[12-13]。有研究顯示，在維持患者重要器官基本血流灌注的基礎(chǔ)上使用損傷控制復(fù)蘇治療，可平衡患者內(nèi)環(huán)境，減少對體內(nèi)代償機(jī)制的影響，減少缺血再灌注損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，損傷控制復(fù)蘇患者總有效率明顯更高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于積極復(fù)蘇組，存活率高于積極復(fù)蘇組，說明，損傷控制復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克具有較高的安全性，能提高臨床治療效果及存活率。

有研究顯示，創(chuàng)傷性休克患者血流動力學(xué)異常，可并發(fā)多臟器功能不全綜合癥及多臟器功能衰竭并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者救治效果[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血流動力學(xué)檢查結(jié)果均有明顯改善，且損傷控制復(fù)蘇患者改善情況優(yōu)于積極復(fù)蘇組，進(jìn)一步證實了創(chuàng)傷性休克損傷控制復(fù)蘇的治療效果。嚴(yán)曉薇[15]等研究顯示，損傷控制復(fù)蘇可適當(dāng)恢復(fù)重要臟器的再灌注，且不過多擾亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，改善患者凝血功能指標(biāo)，優(yōu)化治療效果。本研究結(jié)果也顯示，改善患者凝血功能的損害控制復(fù)蘇是優(yōu)于積極復(fù)蘇組，和GCs顯著高于積極復(fù)蘇組,與SI顯著低于積極復(fù)蘇組，表明損害控制復(fù)蘇可以改善病人的凝血功能和休克指數(shù),并對臨床治療效果有一定的影響。分析其原因可能是因為損傷控制復(fù)蘇采用允許性低血壓復(fù)蘇，可將血壓保持在70～80 mmHg范圍內(nèi)，使血壓波幅較之前小，控制液體進(jìn)入量，防止凝血因子被稀釋，從而改善凝血功能，提高治療效果。

綜上所述，在創(chuàng)傷性休克中應(yīng)用損傷控制復(fù)蘇效果顯著，可有效改善患者血流動力學(xué)，減少不良反應(yīng)。