倒品形空心釘治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折的療效觀察

賴洲鵬，陳銳雄，鄔哲慧，胡曉波，彭素萍，黃玉良

(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東惠州 516000)

股骨頸骨折是人體常見骨折之一，其中Pauwels Ⅲ型又是其中治療最棘手的類型，部分患者是因?yàn)楦咛帀嬄?、交通事故等高能量的?chuàng)傷性暴力所導(dǎo)致的，損傷大，骨折移位明顯，閉合復(fù)位較為困難，而移位的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折更是嚴(yán)重破壞了股骨頭獨(dú)特的血液循環(huán)，從而使骨折不愈合、股骨頭壞死、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[1-2]。相對于老年患者，Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折給年輕患者的生活工作帶來了更大的困擾[3]。空心釘內(nèi)固定是臨床上治療年輕股骨頸骨折的常用方法，屬于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，操作簡單，療效顯著，但是仍存在術(shù)后退釘、股骨頸短縮、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)空心釘?shù)呐帕蟹绞脚c術(shù)后愈合、并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，目前學(xué)界主流認(rèn)為倒品形空心釘是相對標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)固定方式[4-8]。本文旨在回顧分析本院近年來采用倒品形空心釘治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 回顧分析2014年1月～2019年12月于我院行手術(shù)治療的Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～64歲，②明確外傷病史，③影像學(xué)確診為Pauwels Ⅲ型(Pauwels角>50°)股骨頸骨折，④手術(shù)方式采用倒品形空心釘內(nèi)固定技術(shù)，⑤術(shù)后隨訪時(shí)間不少于12月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折，②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，③合并同側(cè)髖臼、股骨其他部位骨折，④合并患肢血管神經(jīng)損傷，⑤合并髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死，⑥合并有實(shí)質(zhì)器官嚴(yán)重功能障礙，⑦合并免疫系統(tǒng)疾病、下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，⑧合并精神病或智力障礙，⑨陳舊性骨折，⑩二次手術(shù)患者。經(jīng)回顧分析，最終獲得有效病例共計(jì)46例，并按照Garden分型將患者分為2個(gè)組，其中G12組包含Garden Ⅰ型和Ⅱ型，G34組包含Garden Ⅲ型和Ⅳ型。

1.2手術(shù)方法 采用氣管插管或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢固定于牽引床上，先行股骨頸骨折牽引閉合復(fù)位，C型臂透視下盡量達(dá)到解剖復(fù)位后維持牽引?；紓?cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂透視下，經(jīng)皮在距股骨大粗隆遠(yuǎn)端約2 cm外側(cè)皮質(zhì)依次置入3枚導(dǎo)針，使之沿股骨頸縱軸方向平行置入股骨頭，并使3枚導(dǎo)針呈倒“品”字形排布。透視下見導(dǎo)針位置良好，用尖刀分別在3枚導(dǎo)針處做1 cm縱行切口，深達(dá)筋膜層，沿導(dǎo)針鉆孔后測量深度，依次擰入3枚合適長度的空心螺釘，視骨質(zhì)情況加用墊片。擰入空心螺釘使螺紋過骨折線，松開牽引并繼續(xù)擰入空心螺釘，使骨折端加壓，透視下見骨折端閉合加壓良好，3枚螺釘尖端均達(dá)股骨頭軟骨面下5 mm處。最后透視顯示骨折復(fù)位、螺釘固定滿意后，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后將患肢置于外展中立位，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防切口感染。入院后使用低分子肝素進(jìn)行常規(guī)抗凝并于術(shù)前24 h停用，術(shù)后12～24 h繼續(xù)常規(guī)抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12～24 h開始在醫(yī)師指導(dǎo)下于床上無負(fù)重情況下行患肢漸進(jìn)性功能鍛煉，如患者全身情況許可，則術(shù)后24～72 h開始患肢不負(fù)重下扶雙拐練習(xí)單腿行走；術(shù)后3個(gè)月方開始嘗試患肢部分負(fù)重，骨折愈合前禁止患肢完全負(fù)重及劇烈活動(dòng)。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查，此后每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1患者一般資料 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、損傷原因、Garden分型、骨折側(cè)別、Pauwels角、傷后手術(shù)時(shí)間及術(shù)后隨訪時(shí)間。

1.3.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及Garden對線指數(shù)。采用Garden對線指數(shù)作為股骨頸骨折手術(shù)復(fù)位質(zhì)量的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)復(fù)位為正位呈160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級(jí)復(fù)位為正位155°，側(cè)位180°；Ⅲ級(jí)復(fù)位為正位<155°或者側(cè)位 > 180°；Ⅳ級(jí)復(fù)位為正位150°，側(cè)位 > 180°[9-10]。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥，采用Harris評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活動(dòng)范圍5分，得分越高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[11]；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后退釘、螺釘切出、股骨頸短縮、骨折移位、骨折不愈合及股骨頭壞死等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 經(jīng)回顧分析，最終獲得采用倒品形空心釘手術(shù)方式治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折的患者共計(jì)46例。其中男性21例，女性25例，年齡(48.85±13.00)歲，左側(cè)20例，右側(cè)26例，Pauwels角(55.39±4.13)°，損傷因素中摔傷36例、交通事故7例、高處墜落3例，傷后手術(shù)時(shí)間平均為3.74 d，隨訪時(shí)間平均為19.43月。G12組包含Garden Ⅰ型13例和Ⅱ型2例，G34組包含Garden Ⅲ型24例和Ⅳ型7例。兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、Pauwels角、傷后手術(shù)時(shí)間和隨訪時(shí)間等一般資料上均無顯著性差異，見表1。

表1 Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的一般資料

2.2患者手術(shù)復(fù)位質(zhì)量 采用Garden對線指數(shù)評(píng)估Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的手術(shù)復(fù)位質(zhì)量，其中Ⅰ級(jí)69.6 %，Ⅱ級(jí)15.2 %，Ⅲ級(jí)8.7 %，Ⅳ級(jí)6.5 %，G12組的Garden對線指數(shù)明顯優(yōu)于G34組(P=0.005)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的手術(shù)復(fù)位質(zhì)量

2.3患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床療效和并發(fā)癥 兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但G12組骨折愈合時(shí)間為(3.60±0.91)月，明顯短于G34組骨折愈合時(shí)間(6.50±3.23)月(P=0.001)，且G12組術(shù)后Harris評(píng)分為(98.20±3.47)，明顯高于G34組術(shù)后Harris評(píng)分(89.4 ± 12.63 )(P=0.001)，見表3。在Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者中，總體并發(fā)癥發(fā)生率為52.2 %，其中退釘率為28.3 %，切出率為4.3 %，股骨頸短縮發(fā)生率為30.4 %，骨折移位發(fā)生率為10.9 %，骨折不愈合發(fā)生率為6.5 %，股骨頭壞死發(fā)生率為17.4 %，G12組和G34組在各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率上未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表4。

表3 Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和臨床療效

表4 Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

由于股骨頭、股骨頸在血供解剖上的獨(dú)特性，一旦發(fā)生股骨頸骨折，特別是暴力較大、移位明顯的骨折，容易對其血供系統(tǒng)造成嚴(yán)重破壞，從而使骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥大大增加，這極大地增加股骨頸骨折的治療難度，因此臨床上又稱之為“尚未解決的骨折”[5]。年輕患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)量大，日常生活和工作對下肢功能的要求較老年人高，需要盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，且由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身固有的缺陷，臨床上首選內(nèi)固定治療。而年輕患者發(fā)生股骨頸骨折較老年患者往往是受到更大能量的暴力損傷，且更多是不穩(wěn)定、移位的骨折，其中Pauwels角的增大就會(huì)明顯增加骨折端所承受的剪切力， 骨折端更加不穩(wěn)定，內(nèi)固定失效、骨折不愈合、股骨頭壞死時(shí)有發(fā)生[12]。解剖復(fù)位、骨折端加壓、固定可靠是股骨頸骨折內(nèi)固定治療的重要原則，前提是解剖復(fù)位，在此基礎(chǔ)上可靠固定，才能促進(jìn)骨折的愈合。目前，臨床上治療年輕股骨頸骨折的常用手術(shù)方法是空心螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式簡單、經(jīng)濟(jì)，安全、創(chuàng)傷小，可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使之早日回歸到正常的生活工作[5, 13]。

本項(xiàng)研究回顧分析了采用倒品形空心釘治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折患者的臨床療效。從研究中可見，Garden Ⅰ型和Ⅱ型骨折的患者由于損傷后骨折對位對線良好，對股骨頭、股骨頸的血供破壞小，相應(yīng)的骨折愈合時(shí)間更快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。而Garden Ⅲ型和Ⅳ型骨折的患者由于骨折存在移位，血供破壞嚴(yán)重，同時(shí)閉合復(fù)位相對困難， Garden對線指數(shù)相對較差，骨折穩(wěn)定性更差，使得骨折術(shù)后愈合相對較慢，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也相對較差。而在術(shù)后并發(fā)癥上，采用倒品形空心釘治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折總體上仍存在較大挑戰(zhàn)，其中，股骨頸短縮發(fā)生率高達(dá)30.4 %，骨折移位發(fā)生率達(dá)10.9 %，骨折不愈合率達(dá)6.5 %，股骨頭壞死發(fā)生率達(dá)17.4 %，結(jié)果與其他學(xué)者報(bào)道的相似[14-16]。另外，G12組中沒有發(fā)生骨折不愈合，有2例發(fā)生股骨頭壞死，相比G34組中有3例出現(xiàn)骨折不愈合及6例出現(xiàn)股骨頭壞死，移位型股骨頸骨折中骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)病率比無移位型股骨頸骨折要高，結(jié)果與先前的研究相似[15-17]。由于術(shù)后總體并發(fā)癥仍較多，有必要在臨床上研究更適合Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折的手術(shù)方式。

在股骨頸骨折內(nèi)固定治療中，閉合復(fù)位受到了大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可，相較之切開復(fù)位，具有操作簡單、手術(shù)損傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，盡可能減少了對股骨頭、股骨頸血供系統(tǒng)的干擾和破壞，有利于促進(jìn)股骨頸骨折的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5, 13]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)中閉合復(fù)位后骨折對位對線仍較差的患者，特別是Garden對線指數(shù)Ⅳ級(jí)的患者，勉強(qiáng)行閉合空心釘內(nèi)固定后往往容易出現(xiàn)早期內(nèi)固定失效，從而導(dǎo)致骨折移位、骨折不愈合、股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此作者認(rèn)為，對于術(shù)中反復(fù)閉合復(fù)位后骨折對位對線仍不佳的情況，術(shù)者不應(yīng)強(qiáng)求閉合復(fù)位，而更應(yīng)該追求骨折復(fù)位質(zhì)量，此時(shí)如條件允許，術(shù)中應(yīng)果斷采取小切口切開復(fù)位，使骨折端盡量解剖復(fù)位，從而減少早期內(nèi)固定失效的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[18]。此外，作者建議在置入克氏針時(shí)可采用平行導(dǎo)向器，避免反復(fù)多次穿刺股骨頸、股骨頭而造成不必要的血供破壞，并使置釘布局更合理，提高內(nèi)固定的可靠性，同時(shí)有利于減少術(shù)中X線暴露，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，采用倒品形空心釘內(nèi)固定治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折療效可靠，骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，對無移位型股骨頸骨折尤其適用，而對于移位型股骨頸骨折臨床療效相對欠佳。采用倒品形空心釘治療Pauwels Ⅲ型年輕股骨頸骨折術(shù)后總體并發(fā)癥仍較高，股骨頸骨折的“保頭治療”尚需進(jìn)一步的研究。