急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素

項(xiàng)俊之，鮑亞平，石松松，金賽賽，林碎釵，何春雷

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035；3.南通市第一人民醫(yī)院 急診科，江蘇 南通 226000；4.溫州市中心醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 溫州 325000

氧氣治療自18世紀(jì)開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前已成為臨床上最基礎(chǔ)、最普遍的治療方式之一，尤其在急危重癥領(lǐng)域[1]。急診重癥醫(yī)學(xué)科是重癥患者相對較集中、病種較多、急救任務(wù)較重的科室，口鼻面罩、機(jī)械通氣等氧療方法被廣泛用于預(yù)防或糾正各種原因所致的低氧血癥[2-3]。EASTWOOD等[4]研究發(fā)現(xiàn)49.8%的接受機(jī)械通氣治療的患者被診斷為高氧血癥。也有研究報(bào)道顱腦損傷患者中高氧血癥的發(fā)生率為37.6%[5]。與此同時(shí)，已有多項(xiàng)研究證實(shí)高氧血癥會(huì)對機(jī)體造成多器官、不可逆的損傷[6-8]。 而高氧血癥的產(chǎn)生大多是醫(yī)源性因素引起的，可以通過改善醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為來避免[9]。因此，本研究對急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員開展高氧血癥知信行現(xiàn)況調(diào)查，并探討其影響因素，為今后開展氧療相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年12月至2019年3月采取方便取樣的方法，抽取浙江、江蘇兩省的8家三級綜合醫(yī)院，共納入268名急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證書；②在急診重癥監(jiān)護(hù)室工作12個(gè)月以上；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、請假的醫(yī)護(hù)人員。本研究通過倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，所調(diào)查醫(yī)院均事先得到科室負(fù)責(zé)人準(zhǔn)許及醫(yī)護(hù)人員的配合，向調(diào)查對象介紹本調(diào)查的目的，承諾參加本研究的自愿原則，取得調(diào)查對象的同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷：問卷內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、工作類型、是否為?？谱o(hù)士、是否是呼吸機(jī)治療組成員等。

1.2.2 高氧血癥知信行問卷：高氧血癥指大量氧氣透過肺泡壁進(jìn)入血液，大大提升血氧濃度，使PaO2＞120 mmHg的現(xiàn)象[10]。該問卷包括知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共32個(gè)條目，總問卷的Cronbach’α系數(shù)為0.840。知識維度共15個(gè)條目，答對得1分，答錯(cuò)或不確定得0分，知識總分35分，得分越高，表明醫(yī)護(hù)人員對高氧血癥的知識掌握越好，該維度的 Cronbach’α系數(shù)為0.739。態(tài)度維度共6個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”賦分1～5分，態(tài)度總分為6～30分，得分越高，提示醫(yī)護(hù)人員在面對高氧血癥時(shí)的態(tài)度越積極，該維度的Cronbach’α系數(shù)為0.696。行為維度共11個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，從“從未”到“總是”賦分1～5分，行為總分為11～55分，得分越高，提示醫(yī)護(hù)人員在遇到高氧血癥時(shí)的處理行為越好，該維度的Cronbach’α系數(shù)為0.864。高氧血癥知信行問卷的內(nèi)容效度由6名專家評定，其中包括2名急危重癥醫(yī)療專家，2名急危重癥護(hù)理專家，1名護(hù)理管理專家以及1名護(hù)理教育專家，職稱均為副高級以上，最終得出問卷內(nèi)容效度為0.95。

1.3 資料收集 本研究利用問卷星編制電子問卷并生成微信二維碼，醫(yī)護(hù)人員通過掃描二維碼的方式填寫問卷。運(yùn)用問卷星自帶功能將所有條目設(shè)置為必答題，以保證問卷填寫的完整性，同時(shí)還將問卷設(shè)置成同一IP地址或微信號限填1次，防止重復(fù)填寫。本次調(diào)查共接收問卷293份，剔除填寫時(shí)間在180 s以下者25份，最后保留有效問卷268份，有效回收率為91.46%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用EpiData 3.1軟件，建立所需數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；高氧血癥知信行的影響因素采用逐步多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員一般資料及高氧血癥知信行得分單因素分析結(jié)果 將入組醫(yī)護(hù)人員按照年齡、性別、職業(yè)、職稱、工作年限、學(xué)歷、是否呼吸機(jī)治療組成員和是否?？谱o(hù)士進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，不同年齡、職業(yè)、工作年限、是否呼吸機(jī)治療組成員和是否?？谱o(hù)士的知信行總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），一般資料及各維度得分情況見表1。

表1 268名醫(yī)護(hù)人員的一般資料及不同特征醫(yī)護(hù)人員高氧血癥認(rèn)知各維度評分比較

2.2 醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知識、態(tài)度、行為維度調(diào)查 本研究中醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知識、態(tài)度、行為維度得分及各條目得分見表2。以百分制的70分為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，知識維度得分總分為35分，得分略高于70分（24.5分），得分較高，表明知識掌握程度較好；態(tài)度得分總分為30分，得分略低于70分（21分），顯示醫(yī)護(hù)人員高氧血癥態(tài)度較好；行為得分總分為55分，得分低于70分（38.5分），顯示醫(yī)護(hù)人員高氧血癥行為不夠積極。

表2 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥認(rèn)知問卷各維度得分及條目得分

2.3 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行的影響因素 以急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行總分為因變量，以性別、職業(yè)、年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷、是否呼吸機(jī)治療組成員以及是否專科護(hù)士為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示：回歸方程整體擬合具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.714，P＜0.01），方程：y=105.121-7.067x1-5.155x2+2.892x3，R2=0.146，說明所構(gòu)成的回歸方程能解釋急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥認(rèn)知總變異的14.6%。見表3。

表3 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥認(rèn)知的影響因素

續(xù)表1

3 討論

3.1 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行現(xiàn)狀分析

3.1.1 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥相關(guān)知識和態(tài)度水平較好：本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知識維度得分為（27.90±3.91）分，態(tài)度維度得分為（23.99±2.59）分，高于標(biāo)準(zhǔn)分，這與ALLARDET-SERVENT等[11]調(diào)查結(jié)果相似，說明醫(yī)護(hù)人員對氧療的適應(yīng)證及原則、高氧血癥的基本概念、危害等都掌握得較好。這可能與本研究的樣本選擇主要在三級醫(yī)院有關(guān)，三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員普遍學(xué)歷高、理論知識扎實(shí)，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員既是臨床工作人員又是教師，注重知識更新，態(tài)度積極，能及時(shí)了解最新氧療相關(guān)指南和熱點(diǎn)問題。由此也證明搭建多種形式的學(xué)習(xí)平臺對知識的掌握是必要且有效的。

3.1.2 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥行為欠佳：本研究中醫(yī)護(hù)人員高氧血癥行為維度的得分為（38.15±7.21）分，低于標(biāo)準(zhǔn)分，這與HELMERHORST 等[12]的研究結(jié)果相似，表明雖然醫(yī)護(hù)人員對高氧血癥有較好的知識水平，但通過對患者的血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，仍有78%的患者血氧水平超過了他們的預(yù)期值，這證明醫(yī)護(hù)人員在其認(rèn)知、態(tài)度、行為之間存在相當(dāng)程度的不一致性。DE GRAAFF等[13]的研究也指出患者高氧血癥發(fā)生后，僅25%的醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過調(diào)整FiO2加以糾正。相關(guān)的原因及對策如下： ①高氧血癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具的研制、推廣力度薄弱。在急診重癥醫(yī)學(xué)科忙亂的環(huán)境中，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員仍傾向于經(jīng)驗(yàn)性用氧，習(xí)慣將患者的SpO2維持在較高水平（98%～100%）。建議護(hù)理人員應(yīng)積極開發(fā)實(shí)用的高氧血癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具，在預(yù)防、處理、記錄、上報(bào)、質(zhì)量控制等方面進(jìn)行系統(tǒng)性管理，以提高執(zhí)行率。②氧療醫(yī)囑開具形式上缺乏規(guī)范性。氧氣的使用應(yīng)當(dāng)如同藥物一般，提供確切的流量、濃度、方式，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)師往往未開具氧療醫(yī)囑或只給出氧療的固定參數(shù)，而有否開具氧療醫(yī)囑大部分依賴醫(yī)師的主觀意識，因此有必要提醒所有醫(yī)師在實(shí)施氧療措施時(shí)都必須開具氧療處方。另外有研究指出實(shí)施目標(biāo)氧療是保證臨床氧療安全性的有效方法[14]。建議醫(yī)師開具可變劑量的氧氣流量以達(dá)到目標(biāo)氧療的范圍，而不是固定氧氣的流量，這樣可以允許護(hù)理人員適當(dāng)?shù)卣{(diào)整患者的氧流量，以達(dá)到患者最適合的氧飽和度范圍，不僅簡化了醫(yī)囑形式，還減少了護(hù)理人員過多的匯報(bào)次數(shù)。③現(xiàn)有醫(yī)療體制下醫(yī)護(hù)人員配置不足。急危重癥患者病種復(fù)雜、病情危重，經(jīng)常意識不清、生命體征不穩(wěn)、大小便失禁等，醫(yī)護(hù)人員除了參與日常的護(hù)理工作外，還要實(shí)施各種搶救工作，經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)[15]。因此管理者應(yīng)補(bǔ)充和優(yōu)化急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人力資源，引入績效激勵(lì)機(jī)制，在減壓的同時(shí)提高工作積極性。④醫(yī)患關(guān)系緊張，缺乏理解和信任。有些患者會(huì)由于疾病以外因素不配合治療，甚至將心中的煩惱、怨恨發(fā)泄到醫(yī)護(hù)人員上，有意或者無意地給醫(yī)護(hù)人員增加壓力，使該群體人員經(jīng)常處于應(yīng)激狀態(tài)，行為上處于懈怠狀態(tài)[16]。這也提醒臨床管理者要積極營造良好的人文環(huán)境，拓展醫(yī)患之間的溝通渠道，使雙方建立積極的信念，認(rèn)同醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)是“利益共同體”，并外化為自覺行為，從而達(dá)到雙贏局面。

3.2 急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行的影響因素分析 多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行受年齡、工作年限、是否呼吸機(jī)治療組成員等多因素影響。年齡、工作年限越長，得分越高，可能因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)間越長，自身知識儲備和臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，年資高的醫(yī)護(hù)人員更具有評判性思維，抗干擾、抗挫折的能力以及心理承受能力更強(qiáng)。以上提示低年資的醫(yī)護(hù)人員是培訓(xùn)的重點(diǎn)人群，可鼓勵(lì)高年資護(hù)士與低年資護(hù)士之間以小講課、查房等方式進(jìn)行交流。呼吸機(jī)治療組成員的得分也較普通員工得分高，其原因可能與她們在實(shí)際工作中承擔(dān)的角色重、任務(wù)多有關(guān)，更有機(jī)會(huì)參加各類學(xué)術(shù)交流，有利于了解氧療前沿動(dòng)態(tài)，且其對自身的要求也高，更能貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念。臨床管理者可以發(fā)揮呼吸機(jī)治療組成員的優(yōu)勢，以點(diǎn)帶面提升全體人員的知信行水平。

3.3 本研究的局限性 本研究采用便利抽樣法，且僅抽取江浙兩省三級醫(yī)院進(jìn)行抽樣，雖具有一定代表性但范圍有限。研究所用測評工具為自評工具，可能存在報(bào)告偏倚。本研究是關(guān)于急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行的初步探討，今后將針對薄弱環(huán)節(jié)，制訂相關(guān)干預(yù)措施，提高診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員高氧血癥知信行水平。

綜上所述，在急診重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員中開展高氧血癥認(rèn)知調(diào)查是有意義的，可以了解到其在態(tài)度和行為上相對缺乏，管理者應(yīng)繼續(xù)開展相關(guān)知識培訓(xùn)，根據(jù)呼吸治療小組的組織架構(gòu)，充分利用高年資、?？谱o(hù)士的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢來發(fā)揮指導(dǎo)和帶動(dòng)作用，注意醫(yī)護(hù)協(xié)作，轉(zhuǎn)變態(tài)度，加強(qiáng)行為，保證臨床氧療的安全性。