單獨(dú)綁扎鋼繩3個(gè)8字內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床應(yīng)用研究*

葉健平，黃振平，楊海東

(廣東省惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東惠州 516229)

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。髕骨作為連接膝關(guān)節(jié)上下韌帶和肌肉功能的滑動(dòng)裝置結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，可通過杠桿作用提高股四頭肌的強(qiáng)度約30 %，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)的最后10°～15°伸直時(shí)。髕骨骨折后在股四頭肌肌腱的強(qiáng)張力下易于分離和移位[1]。髕骨處無肌肉組織，軟組織覆蓋少，血運(yùn)較差，形態(tài)不規(guī)則，骨折后如處理不當(dāng)，髕股關(guān)節(jié)面不平整，極易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至造成終生殘疾，所以骨折后常需要手術(shù)介入治療[2]。目前對(duì)于關(guān)節(jié)表面臺(tái)階>2 mm或明顯分離移位的髕骨骨折，通常采用手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定的方法恢復(fù)髕骨功能。雖然目前髕骨骨折手術(shù)內(nèi)固定方法眾多，但都有不同程度的不足或缺陷，影響髕骨骨折術(shù)后髕股關(guān)節(jié)面完整情況，出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，對(duì)患肢功能造成一定的影響[3-4]。因此，創(chuàng)新開辟一個(gè)簡單實(shí)用、效果良好、并發(fā)癥少的手術(shù)方法對(duì)髕骨骨折的治療尤為重要。本研究采用單獨(dú)綁扎鋼繩用3個(gè)8字方式內(nèi)固定治療髕骨骨折，綜合評(píng)估此手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為臨床治療髕骨骨折創(chuàng)新開辟一個(gè)簡單實(shí)用、效果良好、并發(fā)癥少、易于掌握普及的手術(shù)方法，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018 年5月至2020年5月在惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的各類型髕骨骨折手術(shù)患者46例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)臨床檢查、X 線片或 CT 證實(shí)符合手術(shù)內(nèi)固定治療標(biāo)準(zhǔn)，且已完成手術(shù)隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇其他手術(shù)方法治療患者、因?yàn)楦鞣N原因未行內(nèi)固定的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為觀察組和對(duì)照組各23例。其中對(duì)照組男12例，女11例，年齡18～65歲，平均年齡(43.5±14.7)歲；觀察組男11例，女12例，年齡18～66歲，平均年齡(45.1±13.6)歲。兩組基本資料有可比性(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用克氏針張力帶內(nèi)固定，硬膜外麻醉，手術(shù)部位行常規(guī)消毒和鋪巾，待麻醉起效后在髕骨中間縱切約15 cm，將開放性皮膚、皮下組織和深筋膜逐層切開，暴露股四頭肌肌腱膜，游離股四頭肌肌腱膜并暴露于髕骨邊緣，去除髕骨斷端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及骨碎片，用生理鹽水沖洗髕骨斷端。骨折復(fù)位后用髕骨復(fù)位鉗固定，固定時(shí)確保關(guān)節(jié)表面平整，以髕骨遠(yuǎn)端前后徑中點(diǎn)為鉆入點(diǎn)，用電鉆將直徑為2.0 mm的克氏針打入，使針尾和截面保持水平，取兩根直徑為0.8 mm的鋼絲，將兩根鋼絲分別縱向繞著兩根Kirschner針的兩端，并在近端扭結(jié)，固定后用電鉆在髕骨表面鉆一個(gè)小孔，將短鋼絲的根端折成孔，把髕骨上的克氏針切割成弧形，嵌入髕骨內(nèi)，最后按層縫合切口。

1.2.2觀察組 采用單獨(dú)綁扎鋼繩3個(gè)8字內(nèi)固定，硬膜外麻醉，手術(shù)部位行常規(guī)消毒和鋪巾，待麻醉起效后采用膝前正中自髕骨上緣縱行向下經(jīng)髕前至髕韌帶前側(cè) 6～7cm做直切口,在髕前深筋膜與髕腱膜之間向兩側(cè)分離，顯露髕骨并盡可能減少損傷髕骨周圍軟組織，清除瘀血凝塊，保持膝關(guān)節(jié)過伸，髕前腱膜處于松弛位，術(shù)者將髕骨推壓復(fù)位，以巾鉗臨時(shí)固定，取直徑2.0mm克氏針由髕骨上極兩側(cè)向下極兩側(cè)交叉鉆入穿出，先將外上—內(nèi)下方向的克氏針拔出，取1.0×400 mm單獨(dú)綁扎鋼繩(創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司提供)沿此克氏針鉆孔自髕骨外上方向髕骨內(nèi)下方穿出，在鋼繩縫合器引導(dǎo)下以縫合方式向外穿過髕韌帶后緣髕腱膜緊貼髕骨緣，再將內(nèi)上—外下方向的克氏針拔出，將單獨(dú)綁扎鋼繩從髕骨外下方向髕骨內(nèi)上方的克氏針鉆孔穿出，在鋼繩縫合器引導(dǎo)下以縫合方式向外髕腱膜緊貼髕骨緣，形成8字，對(duì)穿鋼繩緊鎖扣,收緊器緩慢拉緊,將專用緊鎖扣鎖緊，以相同方法形成與此8字相垂直的第二個(gè)8字單獨(dú)綁扎鋼繩內(nèi)固定，再將此兩根單獨(dú)綁扎鋼繩剩余的部分在髕骨前方的髕腱膜在鋼繩縫合器引導(dǎo)下縫合形成個(gè)8字純軟組織的固定，同樣對(duì)穿鋼繩緊鎖扣,收緊器緩慢拉緊,專用緊鎖扣鎖緊，剪斷多余的鋼繩，逐層縫合切口，術(shù)畢。見圖1。

圖1 單獨(dú)綁扎鋼繩3個(gè)8字內(nèi)固定治療髕骨骨折

1.3觀察指標(biāo) (1)療效比較：以術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況為標(biāo)準(zhǔn)，其中膝關(guān)節(jié)屈伸范圍141°～150°且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如為顯效，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍91°～140°且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為有效，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍低于91°且活動(dòng)明顯受限為無效。總有效率=顯效率+有效率。(2)手術(shù)指標(biāo)比較：對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)情況。(3)并發(fā)癥比較：比較兩組患者術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、皮下異物感等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)滿意度比較：術(shù)后以自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表評(píng)估患者滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意，統(tǒng)計(jì)治療滿意率。(5)AKS評(píng)分比較：以AKS評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)情況，主要分為功能評(píng)分和膝評(píng)分2個(gè)部分，功能評(píng)分包含上下樓梯能力和行走能力，膝評(píng)分包括疼痛情況、活動(dòng)度以及穩(wěn)定性。滿分為100分，得分越高，說明膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1療效對(duì)比 術(shù)后觀察組臨床總有效率為100 %，對(duì)照組患者的臨床總有效率為91.3 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4滿意度比較 觀察組術(shù)后滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后滿意度比較[n(%)]

2.5手術(shù)前后AKS評(píng)分比較 手術(shù)前兩組AKS評(píng)分無差異(P>0.05)；手術(shù)后觀察組AKS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后AKS評(píng)分比較分)

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重要生理組成部分，它是連接髕骨肌腱和股四頭肌的紐帶，在維持膝關(guān)節(jié)生物學(xué)功能方面起著重要作用[5]。髕骨不僅使關(guān)節(jié)的屈曲和伸展更為有效，而且使髕股關(guān)節(jié)表面的力分布更加平衡[6]。髕骨骨折大多是由髕骨與地面在跌倒時(shí)直接碰撞引起的，給患者帶來疼痛，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的損害，對(duì)骨折患者的生活和工作有很大的影響[7]。對(duì)簡單髕骨骨折單純髕骨切除術(shù)已經(jīng)不適用于臨床治療，目前髕骨骨折手術(shù)內(nèi)固定常有的方法：克氏針鋼絲張力帶、可調(diào)試聚髕器、空心螺釘固定法、空心螺釘張力帶固定法、Pyrford 鋼繩內(nèi)固定法等等，療效各異，都有不同程度的不足或缺陷，如內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、脫落致固定失敗，內(nèi)固定物對(duì)傷灶周圍軟組織激惹感染，影響髕骨骨折術(shù)后髕股關(guān)節(jié)面完整情況，對(duì)患肢功能恢復(fù)造成一定的影響[8-9]。髕骨骨折盡可能選擇一個(gè)良好的固定方式，早期解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定骨折、早期的功能鍛煉，對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能非常關(guān)鍵[10-11]。

近年來單獨(dú)綁鋼繩法在髕骨骨折治療中的應(yīng)用逐漸開始推廣，其不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血，而且還能加快患者骨折愈合的速度，對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理功能有較好的效果[12]。與傳統(tǒng)鋼繩相比，單獨(dú)綁對(duì)斷裂的壓力和耐久性更強(qiáng)，固定效果更牢固、更穩(wěn)定、更可靠。本次研究結(jié)果顯示單獨(dú)綁扎鋼繩3個(gè)8字內(nèi)固定治療髕骨骨折臨床總有效率顯著提高，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者手術(shù)滿意度及術(shù)后AKS評(píng)分顯著提高。單獨(dú)綁扎鋼繩有兩種主要的固定模式，分別是“O”環(huán)和“8”環(huán)。本研究主要采用獨(dú)綁鋼繩3個(gè)8內(nèi)固定來治療髕骨骨折?！?”環(huán)固定法在應(yīng)用張力帶原理的基礎(chǔ)上，將膝關(guān)節(jié)屈曲所產(chǎn)生的髕骨前張力轉(zhuǎn)化為髕骨上固定的壓力，形成上下張力、內(nèi)外張力，提高骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。另外，由于“8”交叉索不會(huì)壓迫髕骨肌腱和股四頭肌，不會(huì)對(duì)髕骨肌腱和股四頭肌腱造成損傷，從而避免了髕骨肌腱炎的發(fā)生[13]。單獨(dú)綁扎鋼繩是由多股不銹鋼絲絞合而成的一種鋼繩，其拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力及抗磨損程度強(qiáng)，對(duì)周圍組織激惹少[12]。前期本課題組在模型上做了大量的力學(xué)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)上述器械廠家提供數(shù)據(jù)的可靠性。本研究中的單獨(dú)綁扎鋼繩是中軸向心性、骨性加軟性的良好聚攏包容的內(nèi)固定方式，適合各種類型的髕骨骨折，手術(shù)簡單且方法易于掌握。因?yàn)椴捎?8 字的形式，從力學(xué)上分析具有中軸向心性聚攏包容的固定作用，3 個(gè) 8 字內(nèi)固定對(duì)髕骨不但具有廣泛的中軸向心性聚攏包容的固定作用，同時(shí)還解決了屈膝導(dǎo)致髕骨前突的阻擋控制，達(dá)到全方位穩(wěn)固的固定。單獨(dú)綁扎鋼繩其拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力及抗磨損程度高不易發(fā)生斷裂，內(nèi)固定不容易失敗，能早期的功能鍛煉，較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)安全、簡單而且方法易于掌握，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，鋼繩占位少，緊貼組織，對(duì)周圍組織影響較少，不易并發(fā)感染，易于普及，尤其是在基層醫(yī)院將值得臨床推廣應(yīng)用。我國人口龐大，國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，鋼繩除了有良好的治病效果，還可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)及節(jié)約醫(yī)療開支。

綜上所述，單獨(dú)綁扎鋼繩3個(gè)8字內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效良好，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高治療滿意率，且并發(fā)癥低，值得臨床推廣。