超微血管成像、超聲彈性成像及細針穿刺活檢對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的應(yīng)用價值

張懿瑤，丁 中，張 鋒

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見內(nèi)分泌疾病，其中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1]。高分辨率超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的一種手段，依據(jù)甲狀腺病灶結(jié)節(jié)在聲像圖中的惡性特征并結(jié)合KWAK等[2]所制定的甲狀腺影像學(xué)報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyriod imaging reporting and data system，TI-RADS )的分級標準，TI-RADS 4類的惡性程度在5%～80%，其范圍跨度較大且難以確定其界限。超聲引導(dǎo)下的細針穿刺細胞學(xué)活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)是目前世界上最精準與經(jīng)濟的檢查方式[3]。超微血管成像技術(shù)(SMI)及超聲彈性成像技術(shù)是近些年發(fā)展的超聲新技術(shù)，該技術(shù)在鑒別診斷乳腺良、惡性結(jié)節(jié)方面的價值得到了肯定。本研究擬探討SMI、超聲彈性成像、FNAB及三者聯(lián)合在診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月我院收治的54例病人共61個TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)作為研究對象，男18例，女36例，年齡21～72歲，結(jié)節(jié)直徑0.3～2.5 cm，手術(shù)前均經(jīng)SMI、超聲彈性成像及FNAB檢查，并以手術(shù)結(jié)果為金標準，將上述檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進行對比分析。病例納入標準：(1)根據(jù)KWAK等[2]制定的TI-RADS 分級標準進行分類，將聲像圖中的實性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比>1、微鈣化這5項作為惡性征象，滿足其中1～4項為TI-RADS 4類。(2)所有病人均行手術(shù)切除，且術(shù)前行SMI檢查、超聲彈性成像檢查及FNAB檢查。排除標準：(1)有嚴重的彌漫性甲狀腺病變；(2)有甲狀腺部分切除手術(shù)史。

1.2 方法 選用的儀器為東芝阿波羅500型彩色超聲多普勒超聲診斷儀，配備PLT1005BT線陣探頭；日立阿洛卡ALOKA彩超ARIETTA 70，配置超聲彈性成像軟件。病人取仰臥位充分暴露頸前區(qū)，先行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、位置、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界及有無鈣化,對結(jié)節(jié)進行初步評估。

1.2.1 SMI 行常規(guī)二維超聲觀察后啟動彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)調(diào)節(jié)取樣框大小，觀察結(jié)節(jié)血流情況，適當調(diào)整血流增益，保持該切面啟動SMI，灰階超聲與SMI圖像同時顯示，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血供情況，參考CHAMMAS等[4]研究對甲狀腺結(jié)節(jié)血流進行分型，Ⅰ型：結(jié)節(jié)內(nèi)無明顯血流的乏血供型;Ⅱ型：以周邊環(huán)繞血流為主;Ⅲ型：以周圍血流為主型；Ⅳ型：結(jié)節(jié)周邊及中央均存在豐富血流的混合型；Ⅴ型：以中央血流為主型，其中以Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型判定為惡性，Ⅱ型、Ⅲ型判定為良性。

1.2.2 超聲彈性成像 常規(guī)二維超聲觀察后啟動彈性成像模式，取樣框的大小應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)病灶的范圍進行調(diào)整，并采用實時雙幅模式，同時顯示灰階圖像和彈性成像圖像，操作時需注意握持探頭的手需均勻、等頻率的施加壓力，將壓力及壓放頻率維持在3～4 s，得到穩(wěn)定圖像后，觀察到病灶所承受的壓力在圖像上表現(xiàn)為正弦曲線圖，根據(jù)二維超聲灰階圖像及超聲彈性成像圖像，分析病灶顏色的分布并判斷病灶的硬度分級；啟動應(yīng)變率測定裝置，以病灶所在區(qū)域勾畫的面積為ROI-A，選取與病灶ROI-A位置平行，大小相同，形狀相同的甲狀腺正常腺體組織勾畫出的區(qū)域為ROI-B，計算ROI-A 與ROI-B之比值即為彈性成像應(yīng)變率比值。硬度分級標準(改良5分法)[5]：1分，病灶呈現(xiàn)出均勻一致的綠色，基本上沒有藍色；2分，病灶中以綠色為主(綠色所占>90%)，藍色為輔，藍色所占較少；3分，病灶中以綠色與藍色所占比例基本一致(藍色綠色各占50%為主)；4分病灶的整體為藍色(藍色所占>90%)；5分，病灶呈現(xiàn)出均勻一致的藍色，基本上沒有綠色。滿足評分>3分且應(yīng)變率比值>3.14判定為惡性[6]。

1.2.3 FNAB 病人術(shù)前行常規(guī)檢查，監(jiān)測病人的血壓、心率、血糖，查看血常規(guī)及凝血功能等情況。病人仰臥位，肩部墊高，致使頭部呈過伸狀，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻使用2%利多卡因，使用22G-PTC針在超聲實時狀態(tài)觀察下穿刺進入結(jié)節(jié)中心位置，在不同針道重復(fù)穿刺，若抽吸的細胞數(shù)目不足，則需再次穿刺抽吸。將針內(nèi)容物推置于載玻片上，用推片法將標本均勻涂片，并使用固定液固定并送檢。細胞學(xué)分類參照Bethesda報告系統(tǒng)[7]分類:Ⅰ類,無法診斷或標本不滿意；Ⅱ類,良性；Ⅲ類,意義不明確的細胞非典型病變，或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或者可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性；Ⅵ類，惡性。將Ⅴ類、Ⅵ類判定為惡性。

1.3 圖像分析 對所采集的圖像，由2名從事超聲診斷工作超過10年以上的醫(yī)生對常規(guī)二維超聲聲像圖、SMI血供情況、超聲彈性成像圖按照上述標準進行獨立分析并且做出診斷結(jié)果確定其良惡性，當意見不統(tǒng)一時，則由另一名資深醫(yī)生作出最終診斷。聯(lián)合診斷時當兩者診斷為良性，F(xiàn)NAB或超聲彈性成像其一為惡性則診斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 61個結(jié)節(jié)的病理結(jié)果顯示，惡性病變37個，分別是甲狀腺乳頭狀癌31個、甲狀腺濾泡狀癌4個、甲狀腺未分化癌1個和甲狀腺髓樣癌1個；良性病變24個，分別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13個、甲狀腺腺瘤8個、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴不典型濾泡增生1個和甲狀腺炎性病變2個。

2.2 SMI檢查結(jié)果 良性結(jié)節(jié)SMI血流分布分型以Ⅱ和Ⅲ型為主(見圖1)，惡性結(jié)節(jié)SMI血流分布分型以Ⅰ、Ⅳ和Ⅴ型為主(見圖2)；61個結(jié)節(jié)，按甲狀腺血流分布模式判定惡性33個、良性28個(見表1)。其靈敏度為62.05%，特異度為64.86%，準確率為63.93%。

表1 SMI診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照分析

2.3 超聲彈性成像檢查結(jié)果 良性結(jié)節(jié)超聲彈性評分主要多在3分以下且應(yīng)變率比值<3.14(見圖3),惡性結(jié)節(jié)超聲彈性評分主要集中于4～5分且應(yīng)變率比值>3.14(見圖4)。61個結(jié)節(jié)，超聲彈性成像診斷為良性27個，惡性34個(見表2)。其靈敏度為70.83%，特異度為72.97%，準確率為72.13%。

表2 超聲彈性成像診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照分析

2.4 FNAB診斷結(jié)果 良性結(jié)節(jié)細胞學(xué)分類以Ⅰ～Ⅳ型為主(見圖5)，惡性結(jié)節(jié)細胞學(xué)分類以Ⅴ、Ⅵ型為主(見圖6)。61個結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB診斷為良性26個，惡性35個(見表3)。其靈敏度為83.33%，特異度為83.78%，準確率為83.61%。

表3 FNAB診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照分析

2.5 SMI、超聲彈性成像及FNAB三者聯(lián)合診斷 61個結(jié)節(jié)，SMI、超聲彈性成像及FNAB三者聯(lián)合診斷為良性25個，惡性36個(見表4)。聯(lián)合診斷的靈敏度為91.67%，特異度為91.89%，準確率為91.80%。三種方法聯(lián)合診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度和準確率均高于SMI、超聲彈性成像及FNAB單獨診斷(P<0.05和P<0.01)，但聯(lián)合診斷的靈敏度與SMI,超聲彈性成像及FNAB單獨診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表4 SIM、超聲彈性成像及FNAB三者聯(lián)合診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照分析

表5 SMI、超聲彈性成像、FNAB及三者聯(lián)合應(yīng)用診斷效能比較(%)

3 討論

隨著高分辨率超聲的運用與普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可高達68 %[1]。惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)以乳頭狀癌最為常見，雖以惰性結(jié)節(jié)居多，但即使是低風(fēng)險的乳頭狀癌也可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如氣管、食管、頸部大血管及喉返神經(jīng)的侵犯，故早期明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)對病人的預(yù)后及治療尤為重要。本研究采用由韓國學(xué)者KAWK等[2]在2011年提出的改良版TI-RADS 分級，將聲像圖中的實性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比>1，微鈣化這5項作為惡性征象，滿足其中1～4項為TI-RADS 4類，更好地規(guī)范甲狀腺超聲診斷報告，但不同醫(yī)生之間存在主觀性，且甲狀腺結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲聲像圖上常表現(xiàn)異病同影、同病異影，良惡性結(jié)節(jié)在聲像圖中存在一定的交叉重復(fù)，故對惡性結(jié)節(jié)的診斷指標較為片面，在臨床應(yīng)用方面有所限制。

本研究采用乏血供型、混合血供型及中央血供型作為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象，多數(shù)的惡性結(jié)節(jié)以中央的血流多于周邊的血流或以中央血流為主,與刁雪紅等[8-9]國內(nèi)外學(xué)者研究報道一致。SMI相較于CDFI，明顯提高結(jié)節(jié)中央血流的檢出率。由于傳統(tǒng)CDFI僅能顯示出血流速度相對較快的血流信號，檢測惡性腫物微小血管的能力顯得相對不足。而SMI使用自適應(yīng)的計算方法，有效地分離血流信號和重疊的組織運動偽像，可高分辨率、高敏感度、高幀頻的顯示最精確的低速血流信號，可顯示直徑>0.1 mm低速微小血管[9]，彌補了傳統(tǒng)CDFI對于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部細小血流的局限性。本研究中，部分惡性結(jié)節(jié)的血流分布呈現(xiàn)粗大畸形，分布雜亂，走行迂曲，同時伴有細小分支，與惡性腫瘤具有侵襲性、易浸潤周圍組織也可對自身造成破壞等病理特性有關(guān)。而良性結(jié)節(jié)其周邊及內(nèi)部可見走行規(guī)則，粗細均勻一致的血流，與刁雪紅等[8]的報道中SMI周邊為主型血流分布合并穿支血管對診斷惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷應(yīng)用價值的結(jié)論一致。本研究中SMI血流分型為Ⅰ型的結(jié)節(jié)均為甲狀腺微小乳頭狀癌，其周圍及中央未檢測出明顯的血流信號，這與MITCHELL等[10]認為<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)常出現(xiàn)乏血供現(xiàn)象相一致。

超聲彈性成像技術(shù)是一種對生物組織彈性特征成像的新技術(shù)，在外力加壓下，通過分析病灶組織與周圍組織的形變程度，進而判斷病灶的硬度及性質(zhì)。良性的甲狀腺結(jié)節(jié)主要成分為濾泡及膠質(zhì)，質(zhì)地較軟，而惡性結(jié)節(jié)間質(zhì)富含纖維，血管及沙粒體，質(zhì)地較硬[11]。故在正常腺體背景下，惡性結(jié)節(jié)藍色所占的比例更高，即硬度更硬，應(yīng)變率比值更高，超聲彈性成像技術(shù)是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一種重要的補充手段[12]。有研究[13]報道，超聲彈性成像的技術(shù)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高的敏感度和特異度，且誤診率及漏診率同樣低于常規(guī)超聲。本研究中，1例髓樣癌中實性成分多而間質(zhì)成分少，且病灶內(nèi)部有出血壞死，質(zhì)地較軟，彈性評分及應(yīng)變率比值偏低而漏診；13例良性結(jié)節(jié)彈性評分及應(yīng)變率比值偏高，與結(jié)節(jié)內(nèi)部變性壞死，存在粗大鈣化，結(jié)節(jié)呈現(xiàn)較強衰減等改變有關(guān)，提高病灶組織的硬度，從而造成誤診；但超聲彈性成像需要人為加壓，易受到操作者手法的影響，因此單一的超聲彈性成像技術(shù)對于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有一定的局限性。

超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢作為微創(chuàng)診斷技術(shù)，具有高敏感度及特異度[14]，但該項檢查技術(shù)對醫(yī)院的資源要求較高，如操作者與細胞病理學(xué)醫(yī)生經(jīng)驗不足；病灶的性質(zhì)與大??；穿刺結(jié)果的病理學(xué)分類中存在性質(zhì)診斷不明確等會直接影響穿刺的準確性，而對于直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，其檢出率明顯提高。本次研究中，1例濾泡狀癌，缺乏細胞學(xué)惡性特征，且分化良好在鏡下見與正常甲狀腺相似的組織結(jié)果而漏診。其中2例術(shù)后病理證實為甲狀腺微小細胞癌，主要原因可能與細胞標本不足或操作者穿刺時未取到病變組織有關(guān)，且FNAB診斷的準確率受結(jié)節(jié)大小影響，結(jié)節(jié)越小，取樣誤差越大。

綜述所述，雖SMI、超聲彈性成像及FNAB單獨診斷與三者聯(lián)合運用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能無差異，但三者聯(lián)合應(yīng)用診斷的靈敏度、特異度及準確率均高于三者單獨應(yīng)用。李陽等[15]報道，聯(lián)合應(yīng)用超微血管三維立體超聲成像和灰階超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有較大的臨床價值。各種技術(shù)均具有各自的診斷優(yōu)勢及局限性，對直徑<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB診斷不確定的情況下，將SMI及超聲彈性成像的診斷信息聯(lián)合運用于最終診斷，彌補了FNAB的不足，提高診斷的準確率。本研究受到病例數(shù)的限制，存在一定的局限性，惡性結(jié)節(jié)以甲狀腺乳頭狀癌居多，對其他類型的甲狀腺腫瘤的研究不夠深入，目前仍需進一步驗證該研究結(jié)論是否同樣適用于其他類型的甲狀腺腫瘤。