食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒室間隔缺損的臨床療效及預(yù)后分析

杜朝峻，丁 力，李紅昕，郭文斌，吳鵬鵬，馬佳佳

室間隔缺損是臨床上常見的先天性心臟病類型，不僅會對患兒的生長發(fā)育造成不良影響[1-2]，嚴重者會危及患兒的生命安全。臨床治療室間隔缺損主要采取開胸修補術(shù)治療，修復(fù)患兒室間隔缺損處，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要開胸及體外循環(huán)下進行。近年來，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)逐漸用于室間隔缺損治療中，該術(shù)式具有微創(chuàng)性，尤其是配合食管超聲引導技術(shù)，可更加有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷[3-4]。本研究旨在比較食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與傳統(tǒng)修補術(shù)治療小兒室間隔缺損的臨床效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年10月在安徽省兒童醫(yī)院接受傳統(tǒng)開胸修補術(shù)的89例室間隔缺損患兒與接受食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的85例室間隔缺損患兒作為研究對象，分別設(shè)為對照組和觀察組。其中對照組年齡4～168個月，男48例，女41例，體質(zhì)量5.0～44.5 kg；觀察組年齡13～168個月，男45例，女40例，體質(zhì)量6.5～62.5 kg。2組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理學委員會批準，患兒家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意協(xié)議。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 對照組實施傳統(tǒng)正中開胸修補術(shù)，行氣管插管全身麻醉，于體表作標記，打開胸骨，顯露心臟，建立體外循環(huán)，均采用自體心包補片對心臟缺損處進行修補，再留置引流管，關(guān)胸，縫合手術(shù)切口。觀察組實施食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，行氣管插管全身麻醉，根據(jù)食管超聲圖像對患兒病變部位進行定位，于患兒胸骨旁或胸骨正中作小切口，在超聲心動圖引導下，對患兒進行心臟穿刺，置入封堵器對室間隔缺損處進行封堵，在食管超聲圖像中確認室間隔缺損封堵成功后，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中輸血量；(2)術(shù)后炎癥因子指標：包括C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)，于術(shù)后第1、2、3天檢測，C反應(yīng)蛋白檢測方法為免疫透射比濁法，白細胞計數(shù)采用全自動血細胞分析儀檢測；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)術(shù)后恢復(fù)時間：包括呼吸機支持時間、住院時間；(5)心功能指標：包括左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，采用彩色多普勒超聲檢測儀測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的手術(shù)時間、呼吸機支持時間和住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)，術(shù)中輸血量少于對照組(P<0.01)(見表2)。術(shù)后，2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)，且2組均無死亡病例。

表2 2組患兒手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后炎癥因子指標比較 術(shù)后第1、2、3天，2組患兒的C反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)水平均呈下降趨勢(P<0.01)，且觀察組的C反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)水平均明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組患兒術(shù)后炎癥因子指標的比較

2.3 心功能指標比較 手術(shù)后，2組的LVEF、LVEDD、LVESD與手術(shù)前相比均明顯改善(P<0.01)，且觀察組的LVEF明顯高于對照組(P<0.01)，LVEDD和LVESD均明顯低于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組患兒心功能指標比較

2.4 術(shù)后隨訪 所有患兒均進行門診復(fù)查或者電話詢問隨診3個月至3年。2例細絲殘余分流自行閉合，其余細絲及細束殘余分流未閉合，無三尖瓣、主動脈瓣瓣膜輕-中度以上反流，心包積液在術(shù)后1個月復(fù)查時自行吸收，心臟彩超未見封堵器移位或脫落情況，無降主動脈和左室流出道血流受限，心電圖未發(fā)現(xiàn)房室傳導阻滯。所有患兒心功能NYHAⅠ～Ⅱ級。

3 討論

先天性心臟病是一種出生缺陷，主要是指患兒在宮內(nèi)胎兒時期其心臟發(fā)育異常[5-6]。室間隔缺損是最常見的先天性心臟病類型，患兒的血液循環(huán)在發(fā)病后往往會受到影響，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、肺炎，重者出現(xiàn)心功能不全甚至心力衰竭，對患兒的生長發(fā)育產(chǎn)生較大影響，具有較高的夭折風險[7-9]，故臨床需對室間隔缺損實施積極治療。

手術(shù)是臨床上治療室間隔缺損的主要手段，以往的傳統(tǒng)術(shù)式為開胸修補術(shù)，主要是通過利用補片修補室間隔缺損處，完善患兒心臟解剖結(jié)構(gòu)，從而改善心臟功能，但由于傳統(tǒng)術(shù)式需作大切口，手術(shù)操作對患兒機體造成的創(chuàng)傷較嚴重，不利于患兒術(shù)后康復(fù)[10-11]。近年來，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)逐漸用于治療室間隔缺損，該治療手段主要是利用封堵器對心臟缺損處予以封堵，實現(xiàn)對室間隔缺損的封堵，而封堵器主要由鎳鈦合金網(wǎng)編制而成，內(nèi)部結(jié)構(gòu)為自膨性雙盤結(jié)構(gòu)，將封堵器置入患兒心臟缺損后再行釋放，封堵住患兒心臟缺損處[12-14]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中利用食管超聲技術(shù)進行病灶定位，可減小手術(shù)切口，減輕手術(shù)操作時對患兒造成的創(chuàng)傷，無體外循環(huán)對機體的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風險，術(shù)后恢復(fù)速度相對較快[15-16]。

本研究為證實食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)用于小兒室間隔缺損治療中的效果，對89例行傳統(tǒng)修補術(shù)的室間隔缺損患兒與85例行食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的室間隔缺損患兒進行比較研究后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間觀察組與對照組相比更短，術(shù)中輸血量觀察組與對照組相比更少，且在手術(shù)后，觀察組的LVEF與對照組相比更高，觀察組的LVEDD、LVESD與對照組相比均更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，結(jié)果表明食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)兼具微創(chuàng)性和有效性，不僅可減輕室間隔缺損患兒的手術(shù)創(chuàng)傷，還可提高手術(shù)效果，這主要是因為在食管超聲實時引導下實施微創(chuàng)封堵術(shù)提高了手術(shù)操作精確度，從而更加有效地封堵室間隔缺損，改善心功能。

傳統(tǒng)手術(shù)需做大切口，手術(shù)操作對患兒全身造成的創(chuàng)傷較嚴重，往往會影響到患兒機體內(nèi)環(huán)境，導致術(shù)后C反應(yīng)蛋白等炎性因子大量釋放[16]。而經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)盡管屬于微創(chuàng)術(shù)式，但其仍屬于侵入性操作，具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)后患兒機體內(nèi)會釋放出炎癥因子，部分患兒會發(fā)生炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)是降低術(shù)后并發(fā)癥風險的關(guān)鍵。在本研究中，觀察組術(shù)后第1～3天的C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)均明顯低于對照組，這主要是因為經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)是在心臟跳動下行手術(shù)治療，無需心臟停搏、體外循環(huán)支持，因此可切實減輕手術(shù)操作對患兒機體內(nèi)環(huán)境的影響，減輕手術(shù)刺激，盡可能減少炎癥因子釋放。

由于食道超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，理論上可降低室間隔缺損患兒術(shù)后并發(fā)癥風險，本研究中亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組低于對照組，術(shù)后觀察組呼吸機支持時間、住院時間與對照組相比均更短，說明經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥風險，避免患兒術(shù)后康復(fù)進展受到影響，但2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量有限有關(guān)，是本研究的局限性體現(xiàn)，為提高研究結(jié)果的客觀可靠性，今后將繼續(xù)累積病例，以進一步開展更大樣本量的研究。

綜上所述，食管超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在小兒室間隔缺損治療中可切實起到縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中輸血量等作用，有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風險，加快術(shù)后康復(fù)進展，改善心功能。