濾膜法、涂抹法和傾注法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的對(duì)比研究

邢嘉翌，尹 元，王 佳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200082

手術(shù)室內(nèi)鏡具有材料特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜及精確度高的特點(diǎn)，其使用完畢后的消毒難度較大，嚴(yán)重影響消毒成功率[1]。手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的傳統(tǒng)檢測(cè)方法以涂抹法和傾注法為主[2]。近年來(lái)，隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷革新，采用濾膜法對(duì)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果進(jìn)行檢測(cè)逐漸被臨床所重視，但因?qū)V膜法檢測(cè)效果及成本控制的綜合性研究較少，目前其在臨床上尚未得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究采用濾膜法、涂抹法和傾注法3種方法分別檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡，并對(duì)比分析其檢測(cè)效果及檢測(cè)成本，旨在尋求手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)的最佳方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取本院2019年消毒后的手術(shù)室內(nèi)鏡230支為研究對(duì)象，其中胃鏡84支，腸鏡66支，纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)62支，膽道鏡8支，鼻咽鏡10支。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室內(nèi)鏡均分別接受了濾膜法、涂抹法及傾注法 3種方法的檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)室內(nèi)鏡僅接受了1種或兩種方法的檢測(cè)；(2)手術(shù)室內(nèi)鏡已確定受到污染。選取鄰近省市的36所醫(yī)院，調(diào)查其手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法的選擇及影響因素，其中三甲醫(yī)院14所、三乙醫(yī)院8所、二甲醫(yī)院8所、二乙醫(yī)院6所。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2方法

1.2.1采樣方法 選取消毒后的手術(shù)室內(nèi)鏡，用無(wú)菌注射器抽取30 mL洗脫液從內(nèi)鏡活檢口注入，對(duì)內(nèi)鏡管徑進(jìn)行沖洗，收集沖洗后的洗脫液標(biāo)本并送檢。

1.2.2檢測(cè)方法 將收集的30 mL洗脫液標(biāo)本離心、混勻后備用，所有檢測(cè)均在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行。(1)涂抹法：取1 mL洗脫液標(biāo)本，均分為2份后利用無(wú)菌吸管滴至含20 mL凝固瓊脂的培養(yǎng)皿(直徑100 mm)中，利用無(wú)菌L棒將洗脫液標(biāo)本均勻涂抹直至干燥，隨后置于(35±2)℃ 恒溫箱中培養(yǎng)72 h。(2)傾注法：取1 mL洗脫液標(biāo)本，均分為2份后傾注至含20 mL熔化瓊脂的培養(yǎng)皿(直徑90 mm)中，邊傾注邊緩慢搖勻至瓊脂凝固，隨后置于(36±2)℃ 恒溫箱中培養(yǎng)72 h。(3)濾膜法：利用濾膜(0.5 μm)對(duì)剩余洗脫液標(biāo)本28 mL進(jìn)行濾過(guò)、濃縮，然后取濾膜分別置入2份含20 mL凝固瓊脂的培養(yǎng)皿(直徑100 mm)中，隨后置于(36±2)℃ 恒溫箱中培養(yǎng)72 h。

1.2.3相關(guān)指標(biāo)計(jì)算方法 檢測(cè)合格率=消毒合格的內(nèi)鏡數(shù)/采樣內(nèi)鏡數(shù)×100%(消毒合格標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4])。病原菌檢出率=培養(yǎng)出菌落的內(nèi)鏡數(shù)/采樣內(nèi)鏡數(shù)×100%[5]。濾膜法菌落檢出數(shù)計(jì)算方法：當(dāng)濾膜上的菌落可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落檢出數(shù)=2份培養(yǎng)皿的平均菌落數(shù)+濾膜上的菌落數(shù)；當(dāng)濾膜上的菌落不可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落檢出數(shù)=2份培養(yǎng)皿的平均菌落數(shù)×50[6]。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較3種方法分別用于胃鏡、腸鏡、纖支鏡、膽道鏡及鼻咽鏡時(shí)的檢測(cè)合格率。(2)比較3種方法分別用于胃鏡、腸鏡、纖支鏡、膽道鏡及鼻咽鏡時(shí)的病原菌檢出率。(3)比較3種方法分別用于手術(shù)室內(nèi)鏡時(shí)的菌落檢出情況。(4)比較3種方法分別用于50支手術(shù)室內(nèi)鏡檢測(cè)時(shí)的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本，經(jīng)濟(jì)成本：濾膜法經(jīng)濟(jì)成本包括抽濾系統(tǒng)、濾膜、75%乙醇消毒劑及無(wú)菌紗布，其中抽濾系統(tǒng)屬于固定資產(chǎn)，其經(jīng)濟(jì)成本以年折舊成本計(jì)算[7]；其余兩種方法依照常規(guī)耗材計(jì)算成本。時(shí)間成本：分別使用3種方法檢測(cè)50支內(nèi)鏡洗脫液，計(jì)算每種方法的總花費(fèi)時(shí)間及單支平均花費(fèi)時(shí)間。(5)對(duì)選取的36所醫(yī)院發(fā)放本院統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，主要內(nèi)容包括：醫(yī)院目前使用的手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法，影響檢測(cè)方法選擇的因素(包括經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本及方法的檢測(cè)合格率，為不定項(xiàng)選擇，各醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況選擇1～3項(xiàng))。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)完畢后導(dǎo)入微信公眾平臺(tái)“問(wèn)卷星”，發(fā)送給各醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一填寫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13種方法的檢測(cè)合格率比較 濾膜法檢測(cè)各類型手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的檢測(cè)合格率明顯低于涂抹法及傾注法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而涂抹法和傾注法間檢測(cè)合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3種方法的檢測(cè)合格率比較

2.23種方法的病原菌檢出率比較 濾膜法對(duì)各類型手術(shù)室內(nèi)鏡的病原菌檢出率明顯高于涂抹法及傾注法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而涂抹法和傾注法的病原菌檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3種方法的病原菌檢出率比較

2.33種方法的菌落檢出情況比較 濾膜法檢出菌落數(shù)>0～20、>20～100、>100～500、>500 CFU的內(nèi)鏡數(shù)明顯多于涂抹法及傾注法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而涂抹法和傾注法檢出各水平菌落的內(nèi)鏡數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3種方法的菌落檢出情況比較(n)

2.43種方法的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本比較 濾膜法的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本(包括總成本和單支平均成本)高于涂抹法及傾注法，而涂抹法和傾注法的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本(包括總成本和單支平均成本)差異較小。見表4。

表4 3種方法的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本比較

2.536所醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法的選擇及影響因素調(diào)查 36所醫(yī)院中，濾膜法的使用率(8.33%)明顯低于涂抹法(47.22%)及傾注法(44.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。在手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法選擇的影響因素中，36所醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)成本的選擇率(83.33%)明顯高于檢測(cè)合格率(63.33%)及時(shí)間成本(58.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 36所醫(yī)院對(duì)3種方法的使用情況

表6 36所醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)方法選擇的影響因素

3 討 論

3.1手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)的意義及現(xiàn)狀分析 近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與設(shè)備的不斷更新，手術(shù)室內(nèi)鏡診療技術(shù)已取得了較快的進(jìn)展，成為臨床重要的輔助檢查手段。手術(shù)室內(nèi)鏡具有較高的精密性及復(fù)雜性，加之病原微生物形成生物膜的能力較強(qiáng)，因此其消毒的難度較高，消毒的成功率易受多種因素的影響[8]。如何防控內(nèi)鏡污染是當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，一旦消毒不當(dāng)可能引發(fā)病原菌流行性感染，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，近十年來(lái)上報(bào)的因內(nèi)鏡導(dǎo)致的暴發(fā)性感染大部分與逆行胰膽管造影術(shù)有關(guān)，其主要原因?yàn)閮?nèi)鏡消毒不徹底[9-10]。

消毒效果的評(píng)估是對(duì)消毒程序的落實(shí)、消毒設(shè)備的運(yùn)行及消毒能力進(jìn)行綜合判斷的過(guò)程。消毒效果的評(píng)估方法可分為微生物法及非微生物法，以微生物法為主要的評(píng)估方法[11]。當(dāng)前手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的主要檢測(cè)方法包括濾膜法、涂抹法和傾注法等，傳統(tǒng)檢測(cè)方法以涂抹法和傾注法為主。近年來(lái)，濾膜法用于手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的檢測(cè)逐漸被臨床所重視[12]。

3.23種方法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的結(jié)果分析 檢測(cè)方法的準(zhǔn)確度越高，越有利于發(fā)現(xiàn)消毒不合格的手術(shù)室內(nèi)鏡，及時(shí)進(jìn)行糾正，防止出現(xiàn)交叉感染[13]。本研究中，濾膜法的檢測(cè)合格率明顯低于涂抹法及傾注法，提示相較于涂抹法和傾注法，濾膜法的檢測(cè)效果較好，能更準(zhǔn)確地檢測(cè)出消毒不合格的手術(shù)室內(nèi)鏡，也提示傳統(tǒng)涂抹法和傾注法可能出現(xiàn)漏檢的情況，將部分消毒不合格的手術(shù)室內(nèi)鏡判定為合格，存在引發(fā)交叉感染，甚至流行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究中，濾膜法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的檢測(cè)合格率普遍為85%～90%[14]，而本研究中濾膜法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的檢測(cè)合格率為60.00%～81.82%，與上述研究結(jié)果存在一定差異，出現(xiàn)該結(jié)果可能與本院濾膜法檢測(cè)技術(shù)的使用時(shí)間較短，人員技術(shù)水平還需提高，設(shè)備條件也還需優(yōu)化有關(guān)。

比較3種方法用于手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)時(shí)的病原菌檢出率和菌落檢出情況，結(jié)果表明，濾膜法的病原菌檢出率明顯高于涂抹法及傾注法，濾膜法檢出菌落數(shù)>0～20、>20～100、>100～500、>500 CFU的內(nèi)鏡數(shù)明顯多于涂抹法及傾注法；而涂抹法和傾注法的病原菌檢出率及檢出各水平菌落的內(nèi)鏡數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示相較于濾膜法，傳統(tǒng)涂抹法及傾注法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果時(shí)具有一定的假陰性率，而濾膜法可以更有效地檢測(cè)出內(nèi)鏡洗脫液標(biāo)本中的真實(shí)病原菌情況，可準(zhǔn)確、客觀地反映手術(shù)室內(nèi)鏡的消毒效果。

3.33種方法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的成本分析 比較3種方法用于檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果時(shí)的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本，結(jié)果表明，濾膜法的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本明顯高于涂抹法及傾注法，而涂抹法和傾注法的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本差異較小。濾膜法的經(jīng)濟(jì)成本較高的原因在于其檢測(cè)過(guò)程中需要使用抽濾系統(tǒng)、濾膜、無(wú)菌紗布等耗材，而這些耗材成本較高；時(shí)間成本較高的原因在于濾膜法的操作步驟較多，且操作過(guò)程中不同批次內(nèi)鏡進(jìn)行檢測(cè)時(shí)需要及時(shí)消毒設(shè)備以保障結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此工作量較大，耗時(shí)較長(zhǎng)。盡管濾膜法的推廣不可避免地會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本的提升，但鑒于內(nèi)鏡污染對(duì)患者造成的危害及對(duì)醫(yī)院造成的損失較大，濾膜法的推廣使用是有必要的[15]。

此外，本研究對(duì)36所醫(yī)院檢測(cè)方法的選擇及影響因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在檢測(cè)方法的選擇中，濾膜法的使用率(8.33%)明顯低于涂抹法(47.22%)及傾注法(44.44%)，而經(jīng)濟(jì)成本是影響檢測(cè)方法選擇的主要原因，提示目前大部分醫(yī)院均常規(guī)選用涂抹法及傾注法進(jìn)行手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果檢測(cè)，且限制其換用濾膜法的主要影響因素是經(jīng)濟(jì)成本。分析其原因在于大部分醫(yī)院的現(xiàn)有設(shè)備、技術(shù)水平及工作習(xí)慣均偏向于涂抹法及傾注法，更換為濾膜法需要成本與效益的綜合考量。

3.4本研究結(jié)果的評(píng)價(jià)與反思 本研究存在部分有待完善的問(wèn)題，包括：(1)對(duì)濾膜法經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本的控制仍然具有改進(jìn)的空間，后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步改良檢測(cè)方法，積極推進(jìn)該方法的臨床推廣應(yīng)用；(2)本研究樣本量較小，為單中心研究，且研究時(shí)間有限，結(jié)果有待于后續(xù)進(jìn)一步行大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)程的研究以證實(shí)。

綜上所述，傳統(tǒng)的涂抹法及傾注法檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的能力較濾膜法差，建議各級(jí)醫(yī)院在充分考量成本、效益及遠(yuǎn)期影響后，在條件允許的情況下盡量積極采用濾膜法完成手術(shù)室內(nèi)鏡消毒效果的檢測(cè)，從而有效控制因手術(shù)室內(nèi)鏡消毒不徹底造成的感染，充分保障患者安全。