血清HRG、Nampt水平與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值*

王雅琴，張 奇，姚 璜，李庭毅△，池 塘

1.湖北省孝感市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北孝感 432000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院急診科，湖北武漢 430000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室中常見的一種醫(yī)院獲得性肺部感染，是指原本無肺部感染的患者因接受機(jī)械通氣治療而發(fā)生的肺部感染，屬于機(jī)械通氣治療的一種常見并發(fā)癥[1-2]。研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)VAP的發(fā)生率高達(dá)30%，病死率高達(dá)24%～50%，如果合并多重耐藥菌感染，患者的病死率將更高[3-5]。在發(fā)病早期對(duì)VAP患者進(jìn)行有效的抗感染治療可明顯降低其病死率。然而VAP的診斷與預(yù)后判斷較為復(fù)雜，需要對(duì)患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、病原學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷，其中一些主觀性指標(biāo)評(píng)價(jià)不當(dāng)可能導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤或延誤治療時(shí)機(jī)[6-7]，因此，臨床中亟需便于檢測(cè)的生物標(biāo)志物來預(yù)測(cè)VAP患者的預(yù)后，指導(dǎo)患者的治療。富組氨酸糖蛋白(HRG)和煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(Nampt)是與炎癥性疾病相關(guān)的兩種蛋白[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，血清HRG和Nampt水平可以輔助診斷VAP[10-11]，但二者對(duì)VAP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確，因此，本研究對(duì)VAP患者預(yù)后的影響因素和血清HRG、Nampt水平對(duì)VAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年1月于孝感市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院行機(jī)械通氣治療且發(fā)生VAP的患者86例作為VAP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h；(3)符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科前已有呼吸系統(tǒng)及其他部位感染累及肺部；(2)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科后機(jī)械通氣治療時(shí)間在48 h內(nèi)診斷為肺炎；(3)合并免疫缺陷性疾病；(4)需要長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣治療以維持生命體征；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)治療過程中出現(xiàn)肺外感染；(7)使用激素或免疫抑制劑等藥物；(8)一些非感染性疾病，如肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征和支氣管擴(kuò)張等。按照上述排除標(biāo)準(zhǔn)選擇同期于孝感市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院行機(jī)械通氣治療(機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h)但未發(fā)生VAP的患者73例作為非VAP組，同時(shí)選擇90例健康體檢者作為對(duì)照組。VAP組男42例，女44例；年齡31～76歲，平均(57.73±16.68)歲；原發(fā)疾?。悍尾考膊?6例，腦部疾病41例，心臟疾病9例。非VAP組男37例，女36例；年齡28～75歲，平均(55.73±17.92)歲；原發(fā)疾病：肺部疾病31例，腦部疾病35例，心臟疾病7例。對(duì)照組男47例，女43例；年齡23～80歲，平均(58.35±18.62)歲。3組研究對(duì)象性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 一般資料包括性別、年齡、有無糖尿病、有無高血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、通氣體位、機(jī)械通氣治療時(shí)間、使用利尿劑時(shí)間、是否使用抗菌藥物、是否行氣管切開、有無昏迷情況等。對(duì)VAP患者進(jìn)行為期半年的隨訪，隨訪結(jié)束統(tǒng)計(jì)患者的死亡與存活情況。

1.2.2血清HRG和Nampt水平檢測(cè) VAP組和非VAP組研究對(duì)象均于機(jī)械通氣治療48 h時(shí)采集空腹靜脈血4 mL。對(duì)照組于體檢當(dāng)日早晨采集空腹靜脈血4 mL。所有血液標(biāo)本在4 ℃環(huán)境中以1 000 r/min離心30 min，轉(zhuǎn)移上清液至EP管中，-80 ℃冰箱中保存。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清HRG和Nampt水平。HRG ELISA試劑盒購(gòu)自加拿大Biomatik公司，Nampt ELISA試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，均由實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3質(zhì)量控制措施 (1)VAP組與非VAP組患者入組嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)照組研究對(duì)象從同期健康體檢者中進(jìn)行完全隨機(jī)抽樣，時(shí)間跨度同VAP組與非VAP組。抽樣由計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行，不進(jìn)行人為調(diào)整。(2)一般資料收集由科室主任指定一位副主任醫(yī)師配合，3名護(hù)士參與，本研究第一作者帶隊(duì)執(zhí)行。采集的數(shù)據(jù)均由2人同時(shí)輸入電腦，查錯(cuò)后進(jìn)行歸納分析。(3)采血過程全程由本研究第一作者現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，血液標(biāo)本在1周內(nèi)完成檢測(cè)，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室為孝感市中心醫(yī)院細(xì)胞理化檢驗(yàn)室，本研究第一作者參與檢測(cè)過程。

2 結(jié) 果

2.13組血清HRG、Nampt水平比較 VAP組、非VAP組和對(duì)照組血清HRG、Nampt水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組血清HRG水平高于VAP組和非VAP組，血清Nampt水平低于VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非VAP組血清HRG水平高于VAP組，血清Nampt水平低于VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清HRG、Nampt水平比較

2.2影響VAP患者預(yù)后的單因素分析 86例VAP患者中，存活62例(72.09%)，死亡24例(27.91%)。年齡、有無糖尿病、血清HRG水平、血清Nampt水平、機(jī)械通氣治療時(shí)間、是否使用抗菌藥物和是否進(jìn)行氣管切開是VAP患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響VAP患者預(yù)后的單因素分析

2.3影響VAP患者預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析模型，其中因變量為VAP患者的預(yù)后情況(1=死亡，0=存活)；自變量為年齡(1=年齡>60歲，0=年齡≤60歲)、有無糖尿病(1=有，0=無)、血清HRG水平、血清Nampt水平、機(jī)械通氣治療時(shí)間(1=機(jī)械通氣治療時(shí)間>72 h，0=機(jī)械通氣治療時(shí)間≤72 h)、是否使用抗菌藥物(1=否，0=是)、氣管是否切開(1=是，0=否)。結(jié)果顯示，年齡>60歲、合并糖尿病、機(jī)械通氣治療時(shí)間>72 h、未使用抗菌藥物、氣管切開、血清HRG水平降低、Nampt水平升高是VAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響VAP患者預(yù)后的多因素分析

2.4血清HRG和Nampt單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)VAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清HRG預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.742(95%CI:0.671～0.814)，最佳截?cái)嘀禐?5.46 μg/mL，靈敏度和特異度分別為73.62%和71.58%。血清Nampt預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的AUC為0.808(95%CI:0.748～0.868)，最佳截?cái)嘀禐?.98 ng/mL，靈敏度和特異度分別為75.51%和76.53%；血清HRG聯(lián)合Nampt預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的AUC為0.851(95%CI:0.797～0.906)，靈敏度和特異度分別為81.43%和79.62%。見圖1。

注：A為血清HRG單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的ROC曲線；B為血清Nampt單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的ROC曲線；C為血清HRG和Nampt聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的ROC曲線。圖1 血清HRG和Nampt單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

目前，越來越多的研究對(duì)VAP早期診斷指標(biāo)進(jìn)行了探討[10-11,13]。VAP發(fā)生后，如果能針對(duì)不同預(yù)后的患者采用有效的藥物治療，可以明顯降低患者的病死率[7]。但目前VAP患者預(yù)后評(píng)估存在諸多困難，還未發(fā)現(xiàn)合適的生物學(xué)標(biāo)志物可用來預(yù)測(cè)VAP患者的預(yù)后。

HRG和Nampt是近年來在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩種蛋白，研究顯示這兩種蛋白均與炎癥性疾病相關(guān)[8-9]。VAP的病因?yàn)椴≡w侵入肺組織，從而誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，VAP組血清HRG水平低于非VAP組和對(duì)照組，Nampt水平高于非VAP組和對(duì)照組，提示HRG和Nampt可能參與了VAP的發(fā)病過程。KURODA 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HRG可以通過調(diào)節(jié)血栓的形成和全身炎性反應(yīng)來降低敗血癥的病死率。研究表明，當(dāng)肺組織發(fā)生感染時(shí)，M1型巨噬細(xì)胞被大量激活，釋放大量促炎癥細(xì)胞介質(zhì)，引發(fā)炎性反應(yīng)，巨噬細(xì)胞極化與VAP的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)[15-16]。在影響VAP患者預(yù)后的單因素和多因素Logistic回歸分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，存活的VAP患者血清HRG水平高于死亡患者，且血清HRG水平降低是VAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示HRG可能通過抑制全身炎性反應(yīng)來降低VAP患者的病死率，其機(jī)制可能與HRG參與調(diào)控M2型巨噬細(xì)胞向M1型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān)[17]，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。Nampt既存在于細(xì)胞內(nèi)，也存在于細(xì)胞外，細(xì)胞外的Nampt可以和干細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素-17結(jié)合，從而調(diào)節(jié)B細(xì)胞的分化，進(jìn)而分泌炎癥因子，誘發(fā)炎性反應(yīng)[18]。有研究顯示，Nampt可以與Toll樣受體4結(jié)合，激活下游的核因子-κB，進(jìn)而釋放大量炎癥因子，加重機(jī)體的炎性反應(yīng)[19]。在VAP患者預(yù)后的單因素和多因素Logistic回歸分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，存活的VAP患者血清Nampt水平低于死亡的VAP患者，且血清Nampt水平升高是VAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示Nampt可能通過促進(jìn)全身炎性反應(yīng)來增加VAP患者的病死率。本研究還探究了血清HRG和Nampt水平預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)二者的AUC分別為0.742和0.808，說明血清HRG和Nampt對(duì)VAP患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以用來輔助評(píng)估VAP患者的預(yù)后情況。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡>60歲，機(jī)械通氣治療時(shí)間>72 h，未使用抗菌藥物和氣管切開是VAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡較大的患者機(jī)體抵抗力較弱，容易受到病原菌的侵襲，尤其是感染耐藥菌的老年患者，無有效的抗菌藥物進(jìn)行治療，病情較為嚴(yán)重，因此病死率較高[20]。機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)可能會(huì)增加患者呼吸道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加病原菌侵入呼吸系統(tǒng)的可能性，從而引起呼吸系統(tǒng)感染。在機(jī)械通氣治療過程中，合理使用抗菌藥物可以抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)[21]。氣管切開屬于有創(chuàng)操作，一方面?zhèn)诒┞度菀赘腥静≡?，另一方面該侵入性操作?huì)降低患者自身的防御功能，從而加重病情[22]。

血清HRG和Nampt水平對(duì)VAP患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且HRG與Nampt聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于2項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，可以用來輔助評(píng)估VAP患者的預(yù)后情況。影響VAP患者預(yù)后的因素較多，在治療過程中應(yīng)對(duì)年齡>60歲、合并糖尿病、機(jī)械通氣治療時(shí)間>72 h、未使用抗菌藥物和氣管切開的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，采取合理的治療措施降低患者的病死率。