下前牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)對(duì)唇側(cè)骨增量的療效評(píng)價(jià)

孫夢(mèng)君，周可聰，夏一如，孫文韜，束 蓉，謝玉峰

正畸治療旨在通過適當(dāng)?shù)难例X移動(dòng)來提供可接受的功能性和美學(xué)性咬合關(guān)系，牙齒的移動(dòng)與牙周支持組織關(guān)系密切[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在下前牙唇側(cè)移動(dòng)過程中，牙頸部的牙槽骨厚度變薄，同時(shí)會(huì)伴有牙槽嵴高度降低[2-3]。為避免正畸治療帶來的牙周并發(fā)癥，牙周-正畸聯(lián)合治療模式越來越普遍。2001年Wilcko等[4]提出將骨皮質(zhì)切開術(shù)與骨材料移植相結(jié)合的手術(shù)方式，以幫助正畸患者快速移動(dòng)牙齒，目前的研究認(rèn)為該技術(shù)是安全有效的。本研究通過回顧下前牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)患者的錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)，評(píng)估分析該手術(shù)對(duì)唇側(cè)骨增量的效果。

1 資料與方法

1.1 患者資料

收集2018年7月到2019年10月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周科就診的6例患者，其中男3例，女3例，年齡17～32歲，涉及牙位35顆?；颊逤BCT顯示下前牙區(qū)域唇側(cè)牙槽骨薄，存在骨開裂或骨開窗位點(diǎn)，其正畸治療計(jì)劃唇向移動(dòng)下前牙，正畸醫(yī)生建議正畸前先行下前牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)。收集的病例均無高血壓、糖尿病和心臟病等系統(tǒng)性疾病，牙周探診深度≤3 mm，鄰面附著喪失≤2 mm，探診出血指數(shù)≤2[5]。所有患者隨訪時(shí)間均超過一年，樣本納入經(jīng)患者知情同意和倫理審核。

1.2 手術(shù)方法

由同一位高年資牙周?？漆t(yī)生操作行下前牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)口腔消毒、局部麻醉，手術(shù)過程中術(shù)者佩戴手術(shù)放大鏡。在下頜雙側(cè)尖牙間唇側(cè)行保留齦乳頭切口，翻全厚瓣至牙齒根方，充分暴露術(shù)區(qū)，用超聲骨刀在下頜雙側(cè)尖牙牙根間牙槽骨上縱向切透骨皮質(zhì)，可在剩余骨皮質(zhì)上用球鉆打孔，唇側(cè)瓣充分減張，用骨粉顆粒Bio-Oss(Geistlich，瑞典)均勻覆蓋于頰側(cè)骨皮質(zhì)切開處、牙根表面和牙根表面的牙槽骨上，覆蓋可吸收膠原膜Bio-Gide(Geistlich，瑞典)，5-0可吸收縫線VICRYL(Ethicon，美國(guó))固定骨膜，將唇側(cè)瓣用6-0不可吸收縫線Prolene(Ethicon，美國(guó))懸吊縫合原位或冠向復(fù)位(圖1)，術(shù)后囑患者服用頭孢丙烯片4 d(0.5 g，2次/d)，氯己定含漱液含漱2周，若有疼痛癥狀，酌情服用布洛芬止痛。術(shù)后2周拆線并均施以60～100 g正畸力。

A：術(shù)前照；b：翻瓣后可見下前牙骨開窗；c：用超聲骨刀在牙根間牙槽骨行縱行切口切開骨皮質(zhì)；d：在頰側(cè)骨皮質(zhì)切開處、牙根表面和牙根表面的牙槽骨上均勻覆蓋骨粉顆粒；e：覆蓋可吸收膠原膜后縫線固定；f：縫合頰側(cè)瓣

1.3 CBCT測(cè)量方法

參考Brugnami等[6]提出的方法，如圖2所示，將計(jì)劃測(cè)量牙齒的正中矢狀切面平行于其長(zhǎng)軸，找到釉牙骨質(zhì)界(cemento-enameljunction，CEJ)，作一直線AB，以根尖為頂點(diǎn)作一垂線，止于CEJ，CD長(zhǎng)度即為牙根長(zhǎng)度。與CD平行，作三條線段，起點(diǎn)均為CEJ，止點(diǎn)分別為唇側(cè)牙槽嵴頂(EF)、距離CEJ (7.0±0.1) mm處(GH)和距離CEJ(9.0±0.1) mm處(IJ)，EF即為牙槽嵴頂?shù)紺EJ的距離，H和J可作為測(cè)量唇側(cè)牙槽骨厚度的標(biāo)志點(diǎn)，在這兩點(diǎn)對(duì)應(yīng)的唇側(cè)牙槽骨處作兩條分別垂直于GH和IJ的線段KL和MN，這兩條線段的長(zhǎng)度分別為距離CEJ 7 mm和9 mm處唇側(cè)牙槽骨的厚度。測(cè)量均由同一人進(jìn)行。對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年CD、EF、KL、MN長(zhǎng)度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 牙齒牙根長(zhǎng)度、CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x以及唇側(cè)牙槽骨厚度的變化

與下前牙唇側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年牙根長(zhǎng)度無顯著變化(P>0.05)，CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x均顯著減少(P<0.05)；與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后1年CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x明顯增加(P<0.05)；總體來說，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年距離CEJ 7 mm和9 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)(表1、圖3)。

A：模式圖；b：右下尖牙術(shù)前CBCT正中矢狀面；c：右下尖牙術(shù)后3個(gè)月CBCT正中矢狀面；d：右下尖牙術(shù)后1年CBCT正中矢狀面；AB：釉牙骨質(zhì)界連線；CD：牙根長(zhǎng)度；EF：牙槽嵴頂?shù)紺EJ的距離；GH：與CD平行，H點(diǎn)到CEJ的距離為7 mm；IJ：與CD平行，J點(diǎn)到CEJ的距離為9 mm；KL：距離CEJ 7 mm處唇側(cè)牙槽骨的厚度；MN：距離CEJ 9 mm處唇側(cè)牙槽骨的厚度

表1 骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)前后牙根長(zhǎng)度、CEJ距離牙槽嵴頂距離和牙槽骨厚度Tab.1 Tooth root length, the distance from CEJ to alveolar crest and alveolar bone thickness before and after corticotomy combined with bone augmentation surgery mm

A：術(shù)前術(shù)區(qū)側(cè)面觀；b：術(shù)后3個(gè)月術(shù)區(qū)側(cè)面觀；c：術(shù)后1年術(shù)區(qū)側(cè)面觀

2.2 下頜中切牙唇側(cè)牙槽骨厚度的變化

術(shù)前相比，下頜中切牙經(jīng)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)后，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年距離CEJ 7 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度顯著增加(P<0.05)；距離CEJ 9 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度無明顯變化(P>0.05)(表2)。

表2 下頜中切牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)前后唇側(cè)牙槽骨厚度Tab.2 Labial alveolar bone thickness before and after corticotomy combined with bone augmentation surgery of mandibular central incisor mm

2.3 下頜側(cè)切牙唇側(cè)牙槽骨厚度的變化

與術(shù)前相比，下頜側(cè)切牙術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年距離CEJ 7 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度均顯著增加(P<0.05)；距離CEJ 9 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度無明顯變化(P>0.05)(表3)。

表3 下頜側(cè)切牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)前后唇側(cè)牙槽骨厚度Tab.3 Labial alveolar bone thickness before and after corticotomy combined with bone augmentation surgery of mandibular lateral incisors mm

2.4 下頜尖牙唇側(cè)牙槽骨厚度變化

與術(shù)前相比，下頜尖牙術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年，距離CEJ 7 mm和9 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度均顯著增加(P<0.05)(表4)。

3 討 論

牙槽骨邊界是正畸治療期間牙齒運(yùn)動(dòng)的極限，超出此范圍可能會(huì)發(fā)生牙槽骨吸收和牙根吸收[7]。薄牙周表型的牙齒或暴露于正畸力(如牙弓擴(kuò)張)

表4 下頜尖牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)前后唇側(cè)牙槽骨厚度Tab.4 Labial alveolar bone thickness before and after corticotomy combined with bone augmentation surgery of mandibular canine mm

的牙齒，骨開裂的發(fā)生率較高[8]，且以前牙區(qū)為主[9-11]。2020年美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)發(fā)表的共識(shí)中提出，通過骨皮質(zhì)切開術(shù)結(jié)合顆粒骨移植可以保持或增加唇頰側(cè)牙槽骨的厚度，維持牙周組織穩(wěn)定[8]。

正畸治療中，CBCT的3D成像可以幫助臨床醫(yī)生了解牙齒和牙槽骨的關(guān)系，有利于醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和制定治療計(jì)劃[12]，準(zhǔn)確評(píng)估牙槽骨厚度[13]。因此本研究采用CBCT評(píng)價(jià)下前牙骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)對(duì)唇側(cè)骨增量的療效。

牙根吸收是正畸治療的常見副作用，正畸力對(duì)牙周膜的壓力會(huì)觸發(fā)牙骨質(zhì)表面破骨細(xì)胞的募集，從而在牙根表面留下吸收凹坑[14]。有研究表明，正畸治療與唇側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)相結(jié)合可降低牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，但也有研究認(rèn)為該手術(shù)與常規(guī)正畸牙治療相比，牙根吸收水平相同[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對(duì)牙根長(zhǎng)度無顯著影響，可能是因?yàn)樵谡恿Υ絺?cè)移動(dòng)牙齒過程中，骨增量手術(shù)形成的骨組織對(duì)牙根的壓力較小。但也有文獻(xiàn)指出與正畸力一起使用時(shí)，骨皮質(zhì)切開術(shù)可能會(huì)增加醫(yī)源性牙根吸收[18]，下前牙唇側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)對(duì)正畸牙根吸收的影響有待進(jìn)一步的研究。與術(shù)前相比，術(shù)后牙槽嵴頂?shù)紺EJ的距離顯著減少，唇側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)可以有效增加牙槽骨高度。然而，與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后1年牙槽嵴頂?shù)紺EJ的距離明顯增加，說明經(jīng)手術(shù)增加的頸部牙槽骨在術(shù)后3個(gè)月后依舊在發(fā)生改建，因此需要觀察更長(zhǎng)的時(shí)間來評(píng)價(jià)術(shù)后頸部牙槽骨的穩(wěn)定性?？傮w與術(shù)前相比，術(shù)后距離CEJ 7 mm和9 mm處的唇側(cè)牙槽骨的厚度均顯著增加，骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)可以有效地增加唇側(cè)牙槽骨的厚度。有學(xué)者認(rèn)為，正畸本身并不會(huì)直接導(dǎo)致牙齦退縮，但是當(dāng)牙齒移出牙槽骨的骨膜外時(shí)，它會(huì)導(dǎo)致邊緣性骨吸收，從而導(dǎo)致牙齦退縮和牙周附著的喪失[6]，因此牙槽骨厚度越薄，正畸過程中牙周并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高，而經(jīng)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)后，增加的唇側(cè)牙槽骨厚度可以在一定程度上增大下前牙的正畸移動(dòng)范圍且不對(duì)牙周組織造成損害。

對(duì)不同牙位進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)對(duì)下頜中切牙和側(cè)切牙唇側(cè)骨厚度的增量效果主要體現(xiàn)在距離CEJ 7 mm處，對(duì)下頜尖牙唇側(cè)骨厚度的增量效果可體現(xiàn)在距離CEJ 7 mm和9 mm處。有研究發(fā)現(xiàn)，可預(yù)測(cè)的骨再生需要經(jīng)過以下4個(gè)重要的生物學(xué)過程：創(chuàng)口初期愈合、血管生成、創(chuàng)造和維持再生空間以及保持血凝塊和植入骨材料的穩(wěn)定性[19]。本研究中，在距離CEJ 7 mm處骨粉可能更加穩(wěn)定，血供也更加豐富，因此無論在哪一牙位，此處牙槽骨厚度增加更加顯著。有研究表明唇側(cè)移動(dòng)下前牙時(shí)，尖牙唇側(cè)骨喪失的風(fēng)險(xiǎn)較切牙大[20]。本研究發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)對(duì)尖牙的唇側(cè)骨增量效果較切牙更佳，提示該手術(shù)可以為尖牙唇側(cè)移動(dòng)提供牙周保護(hù)，盡可能避免正畸的牙周并發(fā)癥。

綜上所述，骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合骨增量手術(shù)對(duì)下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度的增加具有顯著的效果和可預(yù)期性，通過牙周和正畸聯(lián)合治療，可以有效地維護(hù)患者下前牙的牙周穩(wěn)定性，保護(hù)牙周組織。