論醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用

孟慶丹

醫(yī)療保險與社會經(jīng)濟(jì)、國計民生息息相關(guān)，同時在某種程度上決定了廣大人民群眾是否能夠安居樂業(yè)。為了能夠有效地提高醫(yī)保費(fèi)用的控制水平，應(yīng)當(dāng)從實(shí)際情況出發(fā)，合理利用統(tǒng)計學(xué)知識，遵循現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展需求，進(jìn)而制定出科學(xué)合理的管控方案。基于此，本文有針對性地提出了幾點(diǎn)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用措施，供參考。

一、前言

醫(yī)保政策的落實(shí)目的是為了保障廣大人民群眾的正常生活，全面提高國民的生活幸福度，為社會經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展提供支持動力。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的持續(xù)加快，醫(yī)療保險的普及面也在隨之加大，因此，必須要進(jìn)一步提高醫(yī)保費(fèi)用的控制力度，通過合理運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析來合理安排醫(yī)保的使用方案，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力的同時，從根本上減少過度醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)。

二、相關(guān)概念概述

（一）醫(yī)療保險

醫(yī)療保險所面向的是社會群眾，所保險的內(nèi)容是由疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)勞動者因?yàn)楦鞣N疾病、工傷或生育而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，社會或企業(yè)需要為其提供相應(yīng)的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)或社會保險服務(wù)。醫(yī)療保險遵循的是國家法律，嚴(yán)格按照強(qiáng)制性社會保險原則、籌資原則，進(jìn)而制定出各項(xiàng)社會保險制度。當(dāng)勞動者遭遇疾病或其他傷害時，社會或國家應(yīng)當(dāng)為其提供一定的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

（二）醫(yī)保費(fèi)用

醫(yī)療保險費(fèi)用主要由國家、企業(yè)以及個人按照一定的比例進(jìn)行共同繳納。當(dāng)參保人員因疾病或其他傷害就診治療時，可以根據(jù)具體的保險制度要求來獲得部分或全部報銷。醫(yī)療保險費(fèi)的制定應(yīng)當(dāng)遵循個人權(quán)利與義務(wù)對等原則，參保人員必須要按時繳納足額的保險費(fèi)，才能夠合理享受自身的保險權(quán)利。

（三）醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

整體而言，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析主要包括兩大類別，具體以分析目標(biāo)為劃分基準(zhǔn)，即為會計結(jié)算和數(shù)據(jù)管理。其中，后者比較常用于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在具體的實(shí)施過程中，會根據(jù)疾病的種類、費(fèi)用的構(gòu)成、高額收費(fèi)項(xiàng)目以及患者自費(fèi)等四項(xiàng)內(nèi)容來進(jìn)行科學(xué)合理化的分析比對。

通常情況下，醫(yī)療保險的費(fèi)用劃分主要采用的是按照疾病種類的方式。醫(yī)?？频臅嫻ぷ魅藛T需要從實(shí)際情況出發(fā)，定期整理并分析不同疾病種類所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，進(jìn)而從中列舉出費(fèi)用支出比例較高的疾病種類，將其劃分到單一病種中;其次，費(fèi)用構(gòu)成同樣也是比較常用的分析方法，當(dāng)對疾病種類進(jìn)行分析完成后，則要根據(jù)不同的病種來細(xì)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，例如在疾病治療過程中所產(chǎn)生的診療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)以及住院費(fèi)比重等等。通過進(jìn)一步細(xì)化統(tǒng)計，可以從中列舉出某種疾病是否存在超支費(fèi)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，在數(shù)據(jù)整理和分析過程中，可能會出現(xiàn)各項(xiàng)異常高或異常低的極端數(shù)據(jù)，這會影響到最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，會計人員應(yīng)當(dāng)單獨(dú)分析其中的高額收費(fèi)項(xiàng)目，以此來減少異常值的出現(xiàn)。對于享有醫(yī)保的患者而言，他們的醫(yī)藥費(fèi)可以由醫(yī)療保險部門報銷全部或部分。因此，不同醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)生會根據(jù)患者的實(shí)際情況來靈活采用治療方法。針對可以用醫(yī)保進(jìn)行報銷的患者，可能會優(yōu)先選擇更為昂貴的治療路徑，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療。因此，自費(fèi)患者所產(chǎn)生的治療費(fèi)用會更加符合實(shí)際情況。在下文中會從日常管理的角度出發(fā)，對上文中所提及的四項(xiàng)內(nèi)容展開詳細(xì)介紹。

三、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的主要思路

（一）會計核算

從醫(yī)院的角度加以分析，會計核算是財務(wù)管理工作中的基本內(nèi)容，其主要目的是全方位地掌握醫(yī)院在經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的各項(xiàng)資金調(diào)度、資金使用以及資金管理狀況，繼而有針對性地制定出科學(xué)有效的成本控制方案，從根本上減少不必要的成本支出，提高經(jīng)濟(jì)收益。因此在此種統(tǒng)計模式中，醫(yī)院的醫(yī)保部門會全方位的整合各類醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，并逐一展開比對分析，聯(lián)合財務(wù)部門來總結(jié)不同時期各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用的使用情況。并根據(jù)分析結(jié)果來對日后的會計核算方案作出有針對性的調(diào)整，通過此種方式來發(fā)揮出醫(yī)保數(shù)據(jù)的預(yù)測和警示作用。

（二）日常管理

1.病種

在上文中已經(jīng)有所提及，疾病種類是醫(yī)保費(fèi)用劃分標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)因素，同時也決定了醫(yī)保費(fèi)用的消耗水平。在醫(yī)療實(shí)務(wù)中，會計人員會分別統(tǒng)計出當(dāng)月季度或全年的同類疾病種類，繼而與同比數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，以圖表的形式計算出不同疾病所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用的超支趨勢。而后再根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果選出費(fèi)用總額超高或已經(jīng)接近于超支的疾病種類，進(jìn)而展開單獨(dú)測算。具體的測算方式需要根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營狀況來靈活選擇，通常情況下，部分醫(yī)院會根據(jù)超高疾病的人次或整體占比來進(jìn)行測算，以此來考慮是否要將此種疾病申請為單一病種。

2.費(fèi)用構(gòu)成

當(dāng)疾病種類因素的分析工作完成后，則要進(jìn)一步分析費(fèi)用構(gòu)成。例如在治療此類疾病的過程中所產(chǎn)生的檢查費(fèi)、治療費(fèi)以及住院費(fèi)等均占據(jù)了何種比例。如果此類疾病在單月或單年內(nèi)醫(yī)保的費(fèi)用超支20%，其中醫(yī)藥費(fèi)用占據(jù)10%;中藥費(fèi)用占據(jù)2%等等，通過此種層層遞進(jìn)式的分析方式，可以更加清楚的確定造成超支的主要原因。

3.高額收費(fèi)

當(dāng)通過層層篩選，最終確定出高額收費(fèi)項(xiàng)目后，應(yīng)當(dāng)將其進(jìn)行單獨(dú)處理，以此來避免對其他醫(yī)保費(fèi)用的超支狀況造成遮蓋。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)從自身的經(jīng)營狀況出發(fā)，針對列舉出來的高額收費(fèi)項(xiàng)目展開更深層次的分析，并將其分成不同種類，例如貴重藥品、材料、醫(yī)用耗材等等。此外，醫(yī)保管理部門還要按照疾病種類來展開科學(xué)測算，采用上文中所提到的方式來準(zhǔn)確測算此類高額費(fèi)用在不同疾病種類治療中的超支權(quán)重，而后針對實(shí)際金額與醫(yī)保定額展開比對分析，判斷最終的結(jié)果是否超出醫(yī)保部門所撥付的定額，以此作為后續(xù)醫(yī)療材料選擇與購買的參考依據(jù)，減少不必要的資源浪費(fèi)。

4.自費(fèi)患者

對于享有醫(yī)療保險的患者而言，由于他們在疾病治療的過程中有一部分或全部的醫(yī)療費(fèi)用是由國家所報銷的，這就十分容易導(dǎo)致醫(yī)生在選擇治療方案時會優(yōu)先考慮比較昂貴的藥物或治療方法。此外，還有部分患者會主動提出額外的醫(yī)療服務(wù)要求，卻會大幅度提高過度醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象的出現(xiàn)。針對這一問題，醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注自費(fèi)患者所產(chǎn)生的治療費(fèi)用，通過將自費(fèi)患者與醫(yī)保患者針對同一疾病的治療費(fèi)用進(jìn)行比對分析，可以準(zhǔn)確判斷出是否存在過度醫(yī)療的問題。如果兩者之間的消費(fèi)水平基本一致，那么可以說明醫(yī)院目前所采用的病房管理方案實(shí)用性較高;如果兩者之間的消費(fèi)水平差異較大，則意味著醫(yī)院必須要盡快調(diào)整病房管理方案，以此來提高對醫(yī)保費(fèi)用的控制力度。

四、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用建議

（一）將醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療工作者的薪資待遇相掛鉤

由于我國目前正處于發(fā)展中階段，并且人口基數(shù)比較龐大，因此醫(yī)療保險的總費(fèi)用相對較高。尤其是在最近幾年來，我國的醫(yī)療保障資金已經(jīng)開始朝向收不抵支的方向所發(fā)展。為了能夠盡快改變這一現(xiàn)狀，國家相繼推出了各項(xiàng)醫(yī)療保險政策改革內(nèi)容，并且根據(jù)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況逐步推出了諸多新制度，相繼完善了醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式，同時也對原有的藥品價格機(jī)制做出了調(diào)整。但由于受到多方因素的制約，以上所提及的各項(xiàng)應(yīng)對措施是否能夠發(fā)揮出實(shí)際效應(yīng)，還需要各個地方上的醫(yī)院進(jìn)行積極配合。從醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的角度加以研究，醫(yī)院必須要從自身出發(fā)來提高對醫(yī)保費(fèi)用的控制力度，盡快將數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與醫(yī)療工作者的薪資待遇相掛鉤，通過此種方式來強(qiáng)化醫(yī)療工作者的責(zé)任意識，提高他們參與醫(yī)療統(tǒng)計分析工作的積極性。此外，醫(yī)院的管理者應(yīng)當(dāng)將醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計工作逐步細(xì)化到各個部門的日常醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)中，在此基礎(chǔ)之上來進(jìn)一步完善超支藥品的管理制度，進(jìn)而在潛移默化的過程中端正醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度，減少醫(yī)患糾紛。

（二）合理調(diào)整醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療活動的成本支出

醫(yī)療保險同我們每個人都息息相關(guān)，相信幾乎所有有過醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的人都能夠體會到醫(yī)保的重要性。因此，從患者的角度加以分析，應(yīng)當(dāng)合理利用疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的基本信息、身體狀況、疾病種類、住院時間以及手術(shù)類型等個類參考因素，將其劃分到相對應(yīng)的診斷組中。當(dāng)進(jìn)行分組劃分后，可以根據(jù)不同的診斷組來展開綜合分析，進(jìn)而有針對性的制定出統(tǒng)一化的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)。通過此種方式不可盡可以減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時還能夠簡化管理流程，提高管理效率。另外，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)還可以被應(yīng)用到醫(yī)院日常的醫(yī)療管理工作中，幫助醫(yī)院靈活監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療活動的成本支出，判斷以往醫(yī)療管理模式中所存在的問題，進(jìn)而有效減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的出現(xiàn)，進(jìn)而達(dá)到合理控制醫(yī)保費(fèi)用的目的。

（三）適當(dāng)改進(jìn)特殊病種的醫(yī)保費(fèi)用定額

對于比較特殊的疾病種類，例如多發(fā)類疾病和精神病等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從病種角度出發(fā)來對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理統(tǒng)計，同時要適當(dāng)提高相關(guān)科室的定額標(biāo)準(zhǔn)，把控好整體的管理力度。通過分析以往的統(tǒng)計經(jīng)驗(yàn)可知，某些十分特殊的疾病種類正呈現(xiàn)出不同程度上的超支趨勢，這就意味著相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)有的定額標(biāo)準(zhǔn)做出適當(dāng)調(diào)整。院方需要持續(xù)加大管控力度，督促醫(yī)保部門盡快鎖定超支原因，從實(shí)際情況出發(fā)來給出可行性較高的調(diào)整方案。例如某一類特殊疾病的高發(fā)時期為冬季，因此在冬季到來之時，相對應(yīng)的科室醫(yī)生比較容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。針對這一問題，負(fù)責(zé)該科室的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向院方及時提交反饋意見，根據(jù)這一疾病的特殊性來對醫(yī)保費(fèi)用定額做出合理調(diào)整。

五、結(jié)語

綜上所述，如果想要進(jìn)一步提高醫(yī)保費(fèi)用控制水平，則要在日后持續(xù)關(guān)注醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作。醫(yī)保管理人員需要結(jié)合以往的管理經(jīng)驗(yàn)來積極探索，靈活運(yùn)用新技術(shù)和新方法，從患者的角度出發(fā)來為其提供更為優(yōu)質(zhì)的就診服務(wù)，進(jìn)而打造出更加符合新時代特征的醫(yī)保服務(wù)體系。

（作者單位：赤峰市敖漢旗醫(yī)療保障局）