基層公立醫(yī)院如何走出醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的困境

李書(shū)娟

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的一個(gè)重要制度，滿足了我國(guó)人民看病就醫(yī)的需求，解決了看病難，就醫(yī)負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)保障體系的優(yōu)越性。作為基層公立醫(yī)院，在醫(yī)保政策下，一方面要遵循醫(yī)保控費(fèi)政策，另一方面又要降低運(yùn)營(yíng)成本，普遍面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的困境。為此，論文就基層公立醫(yī)院如何走出醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的困境展開(kāi)了研究。論文首先回顧了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其發(fā)展歷程，然后分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基層公立醫(yī)院資金的影響。在此基礎(chǔ)上，深入剖析了基層公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的原因，最后提出了醫(yī)院走出困境的對(duì)策建議。論文對(duì)于緩解基層公立醫(yī)院資金困難，促進(jìn)醫(yī)院更好的為人民群眾服務(wù)具有一定的參考價(jià)值。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一個(gè)項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，它的實(shí)施滿足了群眾看病就醫(yī)的需求，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)保障體系的優(yōu)越性。但是目前，基層公立醫(yī)院普遍面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的困境，給醫(yī)院資金管理帶來(lái)了巨大壓力，嚴(yán)重阻礙了基層公立醫(yī)院的發(fā)展。為此，論文以基層公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，深入研究了其醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的原因，提出了解決對(duì)策。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其發(fā)展

（一）我國(guó)醫(yī)保的基本發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持的，中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求為主的互助共濟(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。1998年我國(guó)政府開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式，還建立了大額醫(yī)保制度。2003年啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，按“財(cái)政支持，農(nóng)民自愿，政府組織”的原則進(jìn)行，覆蓋了廣大的農(nóng)村居民。2007年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，覆蓋了不屬于職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，取消城鄉(xiāng)差異，2010年，醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，籌資能力不斷提高，保障能力不斷增強(qiáng)，確立了較為完善的符合中國(guó)國(guó)情的制度框架和運(yùn)行機(jī)制。穩(wěn)步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基金的使用管理，在根本上解決了人民群眾看病難、看病貴、看不起、看不了的問(wèn)題，最大限度的保障了參保人的利益，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還在不斷的完善。

（二）目前醫(yī)保的基本規(guī)定和情況

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)“六統(tǒng)一”制度。即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診就醫(yī)實(shí)行普通就醫(yī)個(gè)人社保卡支付和慢性病、重癥門(mén)診直接報(bào)銷(xiāo)兩種，參保人在醫(yī)保中心鑒定了慢性病、重癥后就可以在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診直接報(bào)銷(xiāo)。城鄉(xiāng)居民參保人在醫(yī)保中心鑒定慢性病、重癥后也可以在定點(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo)，普通就醫(yī)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診按比例報(bào)銷(xiāo)社?？ㄖЦ?。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院累計(jì)限額。并有著大額封頂線制度，一些特殊的醫(yī)療保健不予報(bào)銷(xiāo)。全面實(shí)行省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直報(bào)制度，參保人在醫(yī)保中心辦理異地備案手續(xù)后可直接在定點(diǎn)醫(yī)院住院并直接報(bào)銷(xiāo)，住院報(bào)銷(xiāo)比例分一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、市外三級(jí)不同比例，不同起付線，

二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基層公立醫(yī)院資金的影響

在新醫(yī)保環(huán)境下對(duì)醫(yī)保管理核心任務(wù)的理解是不變的，還要平衡醫(yī)患保三方面，平衡控費(fèi)與增收，一方面開(kāi)源節(jié)流，重視增收，一方面抓緊控費(fèi)保持醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

公立醫(yī)院改革的根本就是政府辦醫(yī)和管醫(yī)的制度，作為縣級(jí)公立醫(yī)院，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，人才培養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體是今后做強(qiáng)基層醫(yī)療體系的一個(gè)方向。通過(guò)管理促進(jìn)醫(yī)療、物價(jià)的合理，重構(gòu)公立醫(yī)院利益機(jī)制，藥品采購(gòu)權(quán)，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)的政策合力，擠壓藥品虛高價(jià)格，打破以藥養(yǎng)醫(yī)，以器養(yǎng)醫(yī)的模式。公立醫(yī)院服務(wù)成本的補(bǔ)償出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，以收定支的約束使醫(yī)院面臨資金和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

三、基層公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的原因分析

按照目前制度規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)給每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定了定額，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。但是另一方面。由于以下幾方面原因，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用卻在不斷上升，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足，基金運(yùn)行收支矛盾凸顯，給醫(yī)院帶來(lái)了資金壓力。

（一）醫(yī)療技術(shù)提高推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增加

隨著醫(yī)院規(guī)模的日漸增大和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)也有了很大的提高，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)讓患者的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足。

（二）人民生活水平提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求增大

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，民眾更加注重身體健康，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求增大。有病及時(shí)就醫(yī)，定期體檢風(fēng)氣興起，推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上升，最終導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足。

（三）人口老齡化等社會(huì)問(wèn)題推動(dòng)力醫(yī)療費(fèi)用增加

人口老齡化，加之高節(jié)奏的生活，年輕人不注意保養(yǎng)，疾病年輕化，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。醫(yī)患關(guān)系緊張，使得醫(yī)護(hù)人員為了自保，過(guò)度治療，從而也助推了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

（四）基層公立醫(yī)院資金基礎(chǔ)薄弱

隨著衛(wèi)生改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)藥零差價(jià)，衛(wèi)生事業(yè)單位被定為承擔(dān)政府一定福利職能的社會(huì)公益性事業(yè)單位，財(cái)政補(bǔ)貼越來(lái)越少，基本處于自收自支狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)保資金不足，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)受限。

（五）基層公立醫(yī)院醫(yī)保資金收支不平衡

醫(yī)保政策的實(shí)行，患者就診的首選醫(yī)院就是公立醫(yī)院、基層醫(yī)院，導(dǎo)致基層公立醫(yī)院病患較多，進(jìn)一步拉大了醫(yī)保資金收支不平衡問(wèn)題，導(dǎo)致基層公立醫(yī)院資金總額缺口較大。

四、基層公立醫(yī)院走出醫(yī)保資金不足的困境的對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足，原因多樣性，作為基層公立醫(yī)院如何走出醫(yī)保資金不足的困境，本文提出如下具體方案。

（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度

有專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)，落實(shí)工作崗位職責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)深入監(jiān)督，建立質(zhì)控辦公室，嚴(yán)格管理不合理檢查，不合理用藥現(xiàn)象，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，合理利用大型設(shè)備檢查，避免不必要的重復(fù)檢查，讓醫(yī)務(wù)人員知情明理，提高醫(yī)保政策執(zhí)行的自覺(jué)性，避免違規(guī)操作行為，全員認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性。對(duì)醫(yī)院的病例審查，出院前審查，形成績(jī)效考核，合理控費(fèi)，不是降低醫(yī)療費(fèi)用，而是基于健康大數(shù)據(jù)與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)，從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠水分。對(duì)醫(yī)保審查的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，規(guī)范醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)不與報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)限制報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目、藥品進(jìn)行嚴(yán)格審查，看是否符合用藥指征，是否符合報(bào)銷(xiāo)政策，避免醫(yī)保中心審查有問(wèn)題，出現(xiàn)罰款。

（二）宣傳醫(yī)保政策

加大宣傳力度，讓醫(yī)護(hù)了解醫(yī)保政策，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保限制用藥進(jìn)行解讀，讓醫(yī)生護(hù)士提起重視，不該做的檢查不做，不符合指征的藥品不用，保證檢查、用藥合規(guī)，病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范，各種資料齊全。不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，費(fèi)用，病種，治療成本結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)這五種，分清急緩良性發(fā)展，增加醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

（三）發(fā)展創(chuàng)新項(xiàng)目

發(fā)展一些患者自愿付費(fèi)的創(chuàng)新項(xiàng)目，讓有支付能力的人可以享受到更人性化的便捷服務(wù)。如，對(duì)于醫(yī)院婦產(chǎn)科，有的產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)條件允許，想自己擁有一個(gè)單間，既不受別人影響，也想有一個(gè)私人空間，愿意支付更高的費(fèi)用，這種項(xiàng)目也增加了醫(yī)院的收入，可以緩解醫(yī)保資金壓力。

（四）加強(qiáng)成本管理

加強(qiáng)成本管理，積極開(kāi)展臨床路徑，加強(qiáng)學(xué)科之間。醫(yī)護(hù)之間、部門(mén)之間的交流，保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化，提高醫(yī)院資源的管理和利用。加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制。通過(guò)加強(qiáng)成本管控和臨床路徑的規(guī)范化管理，配合實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)制度，實(shí)行單病種付費(fèi)，單病種付費(fèi)往往與臨床路徑管理配套進(jìn)行，可避免成本而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)在控制醫(yī)療成本的同時(shí)給不會(huì)降低服務(wù)質(zhì)量。減低次均費(fèi)用，做到不小病大治，分級(jí)診療。

（五）探索新路徑

積極探索醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間的更多協(xié)調(diào)新路徑，加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，對(duì)醫(yī)院的診療費(fèi)用支出、藥物價(jià)格等方面進(jìn)行調(diào)研，掌握政策規(guī)定和具體變化，以此為基礎(chǔ)合理確定收費(fèi)項(xiàng)目、范圍及價(jià)格。醫(yī)患之間提高信任度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，讓醫(yī)患關(guān)系融洽，提高醫(yī)院知名度，從而提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

（六）提升醫(yī)保信息化建設(shè)，探索大數(shù)據(jù)管理

積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)探索，為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支撐，推動(dòng)醫(yī)保智能審核在臨床行為規(guī)范化的過(guò)程監(jiān)管。杜絕一些違法違紀(jì)行為。在全民醫(yī)保結(jié)算的當(dāng)下醫(yī)保大數(shù)據(jù)將有不可估計(jì)的意義，用保障制度。支付方式和醫(yī)保數(shù)據(jù)串聯(lián)整個(gè)醫(yī)院的管理，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行提質(zhì)增效。

在總額全預(yù)算的按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，將成本控制風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)交給醫(yī)院，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)按醫(yī)保政策導(dǎo)向提效減費(fèi)。醫(yī)院的醫(yī)保工作融入到醫(yī)院管理中，對(duì)于審核費(fèi)用，病患醫(yī)保信息進(jìn)行專(zhuān)人管理。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足已成為熱點(diǎn)問(wèn)題，成為基層公立醫(yī)院面對(duì)的困境，在新的醫(yī)改中，基礎(chǔ)醫(yī)院應(yīng)該積極探索這個(gè)問(wèn)題，通過(guò)預(yù)防為主的醫(yī)療體系，建立科學(xué)的就醫(yī)模式，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督，采取控制藥品、耗材比重，合理利用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，積極推行高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，積極推行臨床路徑，落實(shí)分診制度。建立科學(xué)的有效的機(jī)制，化解醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的危機(jī)，走出醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的困境，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)基層公立醫(yī)院的更好發(fā)展。

（作者單位：河北省滄州市吳橋縣人民醫(yī)院）