內(nèi)鏡全層切除術(shù)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療胃固有肌層間質(zhì)瘤效果以及對(duì)切除率及并發(fā)癥的影響

黃克華， 袁勝春， 張 震

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院, 遼寧 遼陽(yáng) 111000)

胃固有肌層間質(zhì)瘤(GISTs；Gastrointestinal stromal tumors)主要是指來(lái)自于胃固有肌層粘膜下的間質(zhì)性腫瘤，由于具有惡變傾向，建議盡早完整切除[1]。目前治療措施主要以手術(shù)為主，外科治療包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)[2]。相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡更具有住院時(shí)間短、術(shù)后腸道恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且無(wú)法在術(shù)前評(píng)估手術(shù)時(shí)間，需根據(jù)術(shù)中具體情況及時(shí)轉(zhuǎn)變手術(shù)方案[3]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備完善，各種內(nèi)鏡操作已成為外科手術(shù)的新挑戰(zhàn)[4]。相比于外科手術(shù)，內(nèi)鏡下切除所耗時(shí)間更短，費(fèi)用更低，且能夠保持胃壁完整性[5]。而常用的內(nèi)鏡技術(shù)包括內(nèi)鏡全層切除術(shù)(Endoscopic Full thickness Resection，EFR)、內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(Endoscopic Submucosal Excavation，ESE)，EFR能夠避免腫瘤細(xì)胞殘留，完整切除胃部深層黏膜的固有肌層間質(zhì)瘤 ；ESE能夠剝離黏膜固有肌層，但在完整切除包膜和瘤體時(shí)容易發(fā)生術(shù)中穿孔[6]。目前臨床上關(guān)于ESE、EFR、腹腔鏡三項(xiàng)手術(shù)療效對(duì)比報(bào)道較少，而本文便深入展開調(diào)查，且比較了三項(xiàng)手術(shù)術(shù)后切除率、并發(fā)癥等情況。具體如下文報(bào)道。

1 資料與方法

1.1病例入組標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn):入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)專家組擬定的《中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2017年版)病理解讀》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ESE、EFR組符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)外科學(xué)組擬定的《中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)(2018版)》[8]中內(nèi)鏡適應(yīng)癥判定標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查邊界清楚，低回聲均勻團(tuán)塊，呈橢圓形或半球形，黏膜下隆起性病變，且無(wú)轉(zhuǎn)移，表面無(wú)出血、潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑消化道穿孔、休克、呼吸衰竭、重度心力衰竭、心肌梗死急性期者；②明顯胸主動(dòng)脈瘤者；③腐蝕性炎癥者或食管、胃病變急性炎癥者。

1.2病例資料:回顧性分析2018年1月至2020年1月收治的186例胃固有肌層間質(zhì)瘤患者的臨床資料。年齡36～74歲，平均(52.49±12.05)歲；病程1～13個(gè)月，平均(7.48±3.65)個(gè)月；病變直徑大小0.4～5.1cm，平均(2.80±1.42)cm；BMI 22～25kg/m2，平均(23.89±1.01)kg/m2；性別：男性102例，女性84例；核分裂數(shù)：105例≤5 5/50HPF，82例>55/50HPF。根據(jù)患者實(shí)際情況和自主意愿分為三組，腹腔鏡組(62例；腹腔鏡手術(shù))、EFR組(61例；EFR手術(shù))、ESE組(63例；ESE手術(shù))，三組具體資料如表1。三組一般資料(間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 對(duì)比三組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料

1.3方法:三組患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能、心電圖、胸部CT、MRI以及血尿常規(guī)檢查。腹腔鏡手術(shù)：行全身麻醉或氣管插管麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，取頭低腳高位，兩腿分開仰臥位。在臍孔建立氣腹，壓力維持12～15mmHg，選擇4孔法。主操作孔：左鎖骨中線臍上2cm置入Trocar(12mm)，30度鏡頭另外選取臍孔上緣10mm置入；輔助操作孔：分別在右鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線臍上2cm分別置入Trocar(5mm)。術(shù)中根據(jù)胃間質(zhì)瘤生長(zhǎng)方式和位置，合理選擇近端胃切除術(shù)、胃大部分切除術(shù)、楔形切除術(shù)。EFR手術(shù)和ESE手術(shù)所需器械準(zhǔn)備：氬離子凝固器(Erbe V 0200S)、高頻電切裝置(ERBE ICC200)、止血夾(HX-610-090)、熱活檢鉗(FD-410LR)、IT刀、KD-260LR HOOK刀、透明帽、電子胃鏡(OIYMPUS GIF-H260Z)等。ESE手術(shù)：在內(nèi)鏡中心進(jìn)行氣管插管全身麻醉，將透明帽附加在內(nèi)鏡頭端。具體手術(shù)流程：①標(biāo)記：使用氬離子凝固術(shù)標(biāo)記病變邊緣偏外側(cè)；②黏膜下注射：使用100mL氯化鈉注射液(H20066532；海南天煌制藥有限公司；100mL)稀釋完5mL美蘭注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H11020704；20mg/支)后標(biāo)記在外側(cè)，并進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射；③切開病變外側(cè)黏膜：沿著標(biāo)記點(diǎn)，使用HOOK刀切開黏膜外側(cè)；④挖除病變：將切除的病變組織使用熱活檢鉗或氬離子凝固術(shù)處理可見小血管，并使用金屬夾離斷大血管。EFR手術(shù)：①預(yù)切開：與ESE手術(shù)麻醉、標(biāo)記方法相同，沿著事先標(biāo)記好的病變位置，使用HOOK刀或針形切開刀預(yù)切開病變周圍的黏膜下層和黏膜層；②分離固有肌層：使用IT刀分離瘤體固有肌層；③切開漿膜層：切開瘤體邊緣的漿膜層后，再使用IT刀沿著瘤體邊緣切開漿膜層，將整個(gè)腫瘤完全切除；④使用金屬止血夾對(duì)縫夾閉創(chuàng)面。三組患者在接受手術(shù)治療后，禁食24h，常規(guī)使用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑抑酸，期間給予全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第2天，無(wú)異?，F(xiàn)象后，便可恢復(fù)流質(zhì)飲食，后期逐漸過渡至普食。

1.4觀察指標(biāo):對(duì)比三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d白細(xì)胞總數(shù)、術(shù)后3d平均體溫、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、切除率。并統(tǒng)計(jì)住院期間三組患者所發(fā)生的并發(fā)癥(包括切口裂開、出血、穿孔、感染、腹脹)。切除成功標(biāo)準(zhǔn)：病變組織和腫瘤全面切除，切緣干凈，無(wú)病變轉(zhuǎn)移跡象，且1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)比三組手術(shù)效果:三組對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d白細(xì)胞總數(shù)、術(shù)后3d平均體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)差異性(P>0.05)。而EFR組和ESE組術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，住院費(fèi)用少于腹腔鏡組，差異存在統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。組間對(duì)比中，EFR組住院費(fèi)用短于ESE組，差異存在統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)比三組手術(shù)效果

2.2對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，6例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)過右肋下細(xì)針穿刺注射抽吸，釋出腹腔氣體后癥狀緩解；2例感染接受抗感染治療已好轉(zhuǎn)；3例出血均為少量出血，并非腹腔內(nèi)出血，經(jīng)過藥物治療已止血；1例穿孔經(jīng)過二次手術(shù)修補(bǔ)，已好轉(zhuǎn)出院。三組對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，但組間對(duì)比中，腹腔鏡組與EFR組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對(duì)比住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

2.3對(duì)比三組切除率:內(nèi)鏡組3例切除失敗，其中1例因固有肌層病變切開后見漿膜側(cè)存在較粗血管，擔(dān)心存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，故后期轉(zhuǎn)腔鏡治療；1例因冰凍切除懷疑為惡性病變，故轉(zhuǎn)腹腔治療；1例因有較多小芽狀突起，腫瘤包膜不平整，擔(dān)心殘留風(fēng)險(xiǎn)大，故轉(zhuǎn)腔鏡治療。以上3例中途轉(zhuǎn)腔鏡治療后，已順利完整切除。排除中轉(zhuǎn)者，腹腔鏡組總切除率93.55%(58/62)，EFR組總切除率95.00%(57/60)，ESE組總切除率95.08%(58/61)，三組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)差異性(χ2=0.119；P=0.730)。

3 討 論

胃固有肌層間質(zhì)瘤起源于Cajal細(xì)胞，屬于消化道常見的間葉源性腫瘤。寸紅麗[9]學(xué)者在一文中顯示靶向分子治療能夠阻止腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，但隨著相關(guān)研究增多，報(bào)道顯示靶向治療并不是以殺傷腫瘤細(xì)胞為目的，導(dǎo)致后期復(fù)發(fā)率較高。目前臨床上主要手段為手術(shù)，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡更具有術(shù)后出血少、操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可在腔鏡引導(dǎo)下完成腫瘤切除，但對(duì)于病變位于胃后壁者，難以對(duì)瘤體進(jìn)行準(zhǔn)確定位，操作難度系數(shù)較大，預(yù)后較差[10]。而近年來(lái)隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)發(fā)展和內(nèi)鏡器械的完善，已成為治療源于固有肌層的胃腫瘤可能[11]。ESE能夠清晰顯示腫瘤內(nèi)部有無(wú)壞死或液化、病灶包膜完整性，便于手術(shù)操作；EFR能夠觀察漿膜面情況，避免重要血管受損，順利在內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成缺損修補(bǔ)和腫瘤切除。

從手術(shù)效果角度分析，三組對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1d白細(xì)胞總數(shù)、術(shù)后3d平均體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)差異性，證明內(nèi)鏡和腹腔鏡均屬于微創(chuàng)性操作，可在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，且不會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體術(shù)后各臟器、系統(tǒng)恢復(fù)。但EFR組和ESE組術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于腹腔鏡組，住院費(fèi)用少于腹腔鏡組，說明內(nèi)鏡手術(shù)能夠能夠避免重要血管損傷，減少對(duì)胃組織牽拉，利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，促使病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間，相應(yīng)減少了住院費(fèi)用。在內(nèi)鏡組間對(duì)比中，EFR組和ESE組術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，但EFR組住院費(fèi)用短于ESE組，可因?yàn)镋SE手術(shù)極易增加術(shù)后出血、穿孔率，從而增加住院費(fèi)用。

從安全性角度分析，三組對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，但組間對(duì)比中，腹腔鏡組與EFR組相比，存在統(tǒng)計(jì)差異，證明腔鏡和內(nèi)鏡手術(shù)均具有較高安全性和推廣性，但相比之下，EFR組發(fā)生幾率更小。腹腔鏡常見的并發(fā)癥包括出血、感染、腹脹，魏明[12]學(xué)者結(jié)果顯示，腹腔鏡發(fā)生感染與患者年齡、合并癥、體重有關(guān)，對(duì)于此類人群，需做好術(shù)后應(yīng)對(duì)措施，給予相應(yīng)藥物治療；ESE主要并發(fā)癥為穿孔、出血，是因手術(shù)過程中挖除腫瘤細(xì)胞殘留導(dǎo)致的出血和穿孔，通過使用融入甲腎上腺素的氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面可明確出血部位，并根據(jù)患者出血情況選擇相應(yīng)處理。出血量較小者進(jìn)行電凝止血；若為較粗黏膜下層血管破裂，還需使用活檢鉗外拉血管，并進(jìn)行電凝血管處理；對(duì)于穿孔者，需選擇金屬夾縫合術(shù)。EFR患者在切除病變后，可因胃液或空氣進(jìn)入腹腔，從而產(chǎn)生腹脹，對(duì)此需在術(shù)中進(jìn)行有效吸引，從而避免術(shù)后腹腔感染和嚴(yán)重氣腹。此外，本次就切除率分析，結(jié)果顯示三組對(duì)比切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，說明EFR、ESE、腹腔鏡均具有顯著作用，能夠在內(nèi)鏡或腔鏡指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位病變位置，從而在保持胃正常組織完整性前提下，順利切除病變組織，更加微創(chuàng)、方便、簡(jiǎn)便。但趙向東[13]學(xué)者在一文中顯示，選擇腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡操作更能夠一次性完整切除病變，提高手術(shù)安全。

總而言之，在面對(duì)胃固有肌層間質(zhì)瘤患者時(shí)，選擇腹腔鏡手術(shù)、ESE、EFR手術(shù)均可發(fā)揮一定作用性，可順利切除病變組織，但三組手術(shù)均存在各自局限性、不足性，本研究?jī)H是單中心結(jié)果，受隨訪時(shí)間和樣本量的影響，上述結(jié)論仍需大樣本加以印證，而雙鏡聯(lián)合可能會(huì)成為新的治療趨勢(shì)。