抗凝血酶原-Ⅲ 凝血指標和D-二聚體對不同程度妊娠高血壓疾病的診斷價值

蔡聰穎

(遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院檢驗科， 遼寧 葫蘆島 125001)

妊娠高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension，PIH)是妊娠中特有疾病，常于20周后發(fā)生，高血壓、蛋白尿、水腫是其主要表現(xiàn)[1]。據(jù)資料顯示，PIH可影響胎兒發(fā)育，嚴重時可引發(fā)子癇前期(preeclampsia，PE)，造成母嬰死亡等不良結(jié)局[2]。故提高PIH的早期發(fā)現(xiàn)及治療至關(guān)重要。已有研究顯示，血管內(nèi)皮損傷是造成PIH發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，而血管內(nèi)皮損傷可造成產(chǎn)婦凝血功能障礙，進一步加劇產(chǎn)婦病情[3]。索明莉[4]研究指出，PIH產(chǎn)婦凝血功能及抗凝功能失衡，而抗凝血酶原-Ⅲ為抗凝系統(tǒng)中最重要成分，可抑制凝血酶生成。D-D可有效反映血管內(nèi)皮細胞損害及凝血功能狀態(tài)。但目前，臨床關(guān)于凝血四項、AT-Ⅲ及D-D對不同程度妊娠高血壓疾病的診斷價值研究較少?；诖?，本研究探討凝血四項、AT-Ⅲ和D-D與妊娠高血壓疾病嚴重程度之間的關(guān)系，并分析其價值，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)及治療提供價值性參考。現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年12月至2019年12月本院收治的妊娠高血壓疾病患者108例為研究對象。病例納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]妊娠高血壓患者診斷標準；②年齡20～40歲；③定期產(chǎn)檢者，且為單胎妊娠者；④臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者。排除標準：①心、肝、腎等嚴重功能障礙者；②合并有其他妊娠并發(fā)癥；③全身感染性疾??；④吸煙、飲酒不良嗜好。入選產(chǎn)婦參照《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]，按照孕婦病情嚴重程度分為妊娠高血壓組(42例)、輕度PE組(36例)及重度PE組(30例)；另選取同期正常妊娠孕婦48例為正常妊娠組。各組年齡、BMI、孕周、孕次、產(chǎn)次等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法:收集患者臨床資料，詳細記錄其他病史情況。檢查當天抽取患者空腹肘靜脈血3mL，常規(guī)抗凝，3000r/min，離心10min，并將血清進行分離，取上層-80℃保存?zhèn)錅y。凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)采用全自動血凝儀器(日本Sysmex，型號CA510)測定、AT-Ⅲ采用發(fā)生底物法測定、D-D采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。上述操作均遵循試劑說明嚴格進行(試劑均供自上海江萊生物科技有限公司)。

1.3評判標準:PIH分組標準：①妊娠高血壓組：妊娠期出現(xiàn)SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg；②輕度PE組：妊娠期出現(xiàn)SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，且尿蛋白為(+)，并伴有頭痛、上腹部不適等癥狀；③重度PE組：妊娠期出現(xiàn)SBP≥160mmHg，DBP≥110mmHg，且尿蛋白為(+++)，并伴有持續(xù)性的頭痛、上腹不適等癥狀。

2 結(jié) 果

2.1四組一般資料比較:單因素方差分析顯示，四組年齡、BMI、孕周、孕次及產(chǎn)次一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組一般資料比較

2.2四組凝血四項、AT-Ⅲ和D-D水平比較:單因素方差分析顯示，PT、APTT、TT及AT-Ⅲ水平，正常妊娠組>妊娠高血壓組>輕度PE組>重度PE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FIB、D-D水平，正常妊娠組<妊娠高血壓組<輕度PE組<重度PE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 四組凝血四項 AT-Ⅲ和D-D水平比較

2.3凝血四項、AT-Ⅲ和D-D水平與妊娠高血壓疾病嚴重程度的相關(guān)性:Spearman相關(guān)性顯示，PT、APTT、TT及AT-Ⅲ與妊娠高血壓疾病嚴重程度呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)IB、D-D與妊娠高血壓疾病嚴重程度呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 凝血四項 AT-Ⅲ和D-D水平與妊娠高血壓疾病嚴重程度的相關(guān)性

2.4APTT、PT、TT、FIB、AT-Ⅲ及D-D對重度PE的診斷價值:ROC曲線分析顯示，PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ及D-D診斷重度PE的AUC分別為0.934、0.930、0.912、0.874、0.805、0.867，均具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值，PT為9.965s、APTT為27.320s、TT為11.860s、FIB為4.345g/L、AT-Ⅲ為0.565%、D-D為0.555mg/L；該點診斷敏感度、特異度：PT為96.7%、85.9%，APTT為93.3%、88.5%，TT為90.0%、85.9%，F(xiàn)IB為83.3%、82.3%，AT-Ⅲ為86.7%、61.5%，D-D為90.0%、76.9%，診斷價值較好。見表4、圖1、圖2。

表4 APTT PT TT FIB AT-Ⅲ及D-D對重度PE的診斷價值

圖1 APTT、PT、TT、AT-Ⅲ對重度PE的診斷的ROC曲線

圖2 FIB、D-D對重度PE的診斷的ROC曲線

3 討 論

目前，妊娠高血壓臨床較少見，其發(fā)病率較低，且致病原因多與胎盤、母體因素有關(guān)，胎兒成長發(fā)育中發(fā)生的胎缺陷以及母體產(chǎn)生的微血管疾病是導(dǎo)致妊娠高血壓形成的主要原因。已有研究證實，妊娠晚期及分娩期，孕產(chǎn)婦機體凝血功能可隨孕周的增加而增強，從而有效預(yù)防分娩時大出血，加速產(chǎn)后凝血速度，促進產(chǎn)后恢復(fù)[6]。但當PIH發(fā)生后，機體抗凝系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，致使血小板黏附、聚集，胎盤出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，并造成彌散性血管內(nèi)凝血，造成母嬰不良結(jié)局[7]。徐曉燕[8]研究指出，當PIH進展為PE時，其全身血小管痙攣及外周阻力增加，降低血流速度及組織中血液灌注量，造成血管內(nèi)皮損傷。而血管內(nèi)皮損傷后，纖維蛋白原逐漸沉積，打破凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡。因此測定PIH孕婦凝血因子及纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標對于PIH疾病的發(fā)生的診斷具有一定作用。

PT、APTT、TT、FIB均為凝血因子，主要用于反映機體凝血狀態(tài)。其中PT可有效反映外源性凝血系統(tǒng)情況，且其敏感度較高，可體現(xiàn)血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平。APTT可有效反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)情況，對Ⅷ、Ⅸ和XI水平均具有較好體現(xiàn)。已有研究指出，PT、APTT縮短提示血液高凝及血栓性疾病的發(fā)生[9]。TT主要體現(xiàn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的時間，其縮短可表明血液中抗凝物的降低。另FIB用于纖維蛋白原含量體現(xiàn)，其在凝血酶水解下可生成肽A、B，從而促進纖維蛋白原增加，產(chǎn)生凝血。且相關(guān)資料顯示，PIH發(fā)生后，F(xiàn)IB可加快機體血小板聚集，形成血栓[10]。本研究中，PT、APTT、TT值隨PIH嚴重程度的加深而降低，F(xiàn)IB值隨PIH嚴重程度的加深而升高。提示血液高凝與PIH發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。另ROC曲線分析顯示，PT、APTT、TT、FIB診斷重度PE的AUC分別為0.934、0.930、0.912、0.874，敏感度及特異度均較高。說明對PIH患者凝血功能相關(guān)指標的檢測對PIH病情程度的評估準確性較高。

AT-Ⅲ為一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，多由肝臟進行合成，可有效抑制凝血酶生成，在抗凝系統(tǒng)中具有重要作用。已有資料顯示，AT-Ⅲ在血漿總抗凝血活性可達75%～80%，其可同時抑制內(nèi)外源性凝血途徑，因此當AT-Ⅲ活性降低時，說明機體處于高凝狀態(tài)[11]。本研究中，AT-Ⅲ隨PIH嚴重程度的加深而降低。分析原因為PIH患者多存在血管內(nèi)皮損傷，其纖溶原激活物增加，而AT-Ⅲ合成減少，進而產(chǎn)生纖溶亢進。同時當PIH發(fā)生時，凝血因子及抗凝物質(zhì)隨之減少，使得機體凝血與抗凝機制失衡，加重病情。

D-D為一種降解產(chǎn)物，主要受纖維蛋白的影響，并且其水平的高低與纖維蛋白溶解功能緊密相關(guān)。資料顯示，凝血酶、凝血因子及纖溶酶均參與降解過程，因此D-二聚體不僅可作為血栓形成級繼發(fā)纖溶亢進的標志物，而且對血栓疾病的診斷、高凝狀態(tài)的指示均具有積極意義。本研究中，D-D水平正常妊娠組<妊娠高血壓組<輕度PE組<重度PE組，且與PIH疾病進展呈顯著正相關(guān)。ROC曲線顯示，D-D診斷重度PE的敏感度及特異度較高。原因在于：PIH引起的血管痙攣可致使胎盤血液灌注減少，引起血管內(nèi)凝血。同時，血栓形成后，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)被激活，隨著PIH病情的發(fā)展，血液高凝與纖溶亢進加劇，使得D-D水平顯著升高。

綜上所述，凝血四項、AT-Ⅲ及D-D可較好反映妊娠高血壓疾病患者凝血狀況，臨床可實時通過監(jiān)控上述指標，判斷疾病進展，并給予對癥治療，改善母嬰結(jié)局。