超聲造影在類風濕性關節(jié)炎緩解期腕關節(jié)亞臨床滑膜炎評估中的應用

趙迎，駢林萍，杜明瑞，田婧

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450004)

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者早期臨床癥狀不典型，甚至部分患者的類風濕因子等臨床指標檢測呈陰性[1]，因而延誤診斷，甚至導致關節(jié)出現(xiàn)不可逆損傷。因此，早診斷、早干預是預防關節(jié)被破壞的關鍵。當前倡導的達標治療指通過嚴密監(jiān)測以長期緩解疾病或降低疾病活躍程度[2]。雖然達標治療能使病情趨于穩(wěn)定，但是在多種因素作用下仍有疾病復發(fā)的風險。超聲影像學可以清楚顯示關節(jié)結構和炎癥，近年來被廣泛用于RA的診斷和活動度評價。超聲造影(contrast-enhanced ultreasonography，CEUS)在關節(jié)檢查區(qū)域顯示的對比度和空間分辨率明顯優(yōu)于能量多普勒(power doppler，PD)[3]。因此，CEUS能更準確篩查和區(qū)分滑膜炎活動期與非活動期的纖維化以及壞死組織，從而更直接地判斷RA是否處于疾病影像緩解期。本研究分析了CEUS在RA臨床緩解期腕關節(jié)亞臨床滑膜炎評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年1月于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的67例RA臨床緩解期患者作為臨床緩解組，病變腕關節(jié)接受能量多普勒(PD)和CEUS檢查；收集同期于醫(yī)院骨科就診的20例腕關節(jié)正?；颊咦鳛閷φ战M。臨床緩解組男8例，女59例；年齡34～72歲，平均(47. 2±14.3)歲；病程1～11 a。對照組男4 例，女16 例；年齡29～66 歲，平均(43.5±11.2)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合美國風濕病學會和歐洲風濕病聯(lián)盟2010年公布的RA診斷標準；②處于臨床緩解期≥3個月；③患者或家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①對對比劑過敏；②合并嚴重心、肺等重要器官疾病；③處于孕期及哺乳期女性。

1.3 儀器與方法

1.3.1PD檢查 采用超聲診斷儀，常規(guī)關節(jié)超聲檢查使用L12-5探頭，頻率為12 MHz?；颊呷∽?，檢查患側手伸直平放于檢查床上，探頭置于腕關節(jié)處，取滑膜較厚處切面固定探頭位置，適當調(diào)節(jié)增益。啟動PD成像模式觀察滑膜內(nèi)血流灌注情況，依據(jù)Szkudlarek分級標準進行半定量分級。Ⅰ級：探及1～2處點狀血流信號。Ⅱ級：探及3～4處短線狀血流信號且分布不超過滑膜面積1/2。Ⅲ級：探及樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號且分布超過滑膜面積1/2。疾病PD緩解指臨床緩解且PD檢查下無滑膜增厚，無增生滑膜血流信號。

1.3.2CEUS檢查 保持PD模式下切面不變并切換至造影模式，使用L9-3探頭，頻率為9 MHz。在注射對比劑的同時立即啟動圖像采集，抽吸對比劑SonoVue混懸液4.8 mL，注入外周靜脈，隨后以生理鹽水5 mL沖注，動態(tài)觀察滑膜內(nèi)對比劑微泡灌注及分布情況，造影檢查記錄時間≥2 min并儲存影像圖片。根據(jù)IACUS血流分級標準[4]，對滑膜內(nèi)血流進行半定量分級。Ⅰ級：關節(jié)周圍軟組織可見回聲增強，但滑膜內(nèi)未見血流。Ⅱ級：滑膜內(nèi)可探及少量血流(<滑膜面積的50%)，但增強程度低于周圍軟組織。Ⅲ級：滑膜可見明顯血流信號(>滑膜面積的50%)，增強高于周圍軟組織。本研究中亞臨床滑膜炎定義為臨床緩解，而超聲造影可見增生滑膜強化伴血流信號。疾病CEUS緩解指臨床緩解且CEUS檢查下無滑膜增厚，無增生滑膜強化伴血流信號。

2 結果

2.1 兩組PD檢查結果臨床緩解組檢出滑膜增厚、關節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且臨床緩解組平均滑膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PD檢查結果比較

2.2 兩組PD和CEUS結果臨床緩解組中有54例(80.6%)檢出滑膜增厚，進一步行PD檢測顯示，35個增厚滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號；而CEUS組顯示47例出現(xiàn)增生滑膜增厚。67例患者中PD緩解率(47.8%)高于CEUS組(29.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PD組滑膜血流分級如下，Ⅰ級25例，Ⅱ級 9例，Ⅲ級1例；CEUS組滑膜血流分級如下，Ⅰ級 16例，Ⅱ級27例，Ⅲ級4例。

3 討論

RA患者的臨床達標治療是近年來該病治療熱點[5]。研究表明，將超聲影像學數(shù)據(jù)作為達標治療過程中的參考依據(jù)有益于達標治療實現(xiàn)，原因在于大部分達到臨床緩解的RA患者利用影像學技術仍然可以檢測到低活動性炎癥，即亞臨床滑膜炎，通常此類患者炎癥在常規(guī)體格檢查和實驗室檢測很難發(fā)現(xiàn)；如果該類患者繼續(xù)給予治療，可進一步達到影像學緩解階段，能明顯降低滑膜炎的復發(fā)率，最終很可能更有益于改善RA疾病的長期預后。因此歐洲抗風濕病聯(lián)盟于2013年起建議使用影像學方法對RA緩解期患者進行檢查并評估預后[2]。

有研究證實，PD能夠檢測到臨床緩解期RA患者存在亞臨床滑膜炎[6]，而近年發(fā)展起來的CEUS是在PD檢查的基礎上，采用微泡顯影技術，增強對滑膜微血管的顯示能力，可定性顯示出增生滑膜造影后的增強特征和滑膜血管的血流灌注水平，能更直觀、精準地評價滑膜炎癥活動度。同時多項研究證實，CEUS在RA急性炎癥活動期的應用價值已經(jīng)得到臨床普遍認可[7]。目前，將此技術應用于RA緩解期的報道較少，但是隨著達標治療概念的提出，臨床醫(yī)生已經(jīng)越來越關注RA患者臨床緩解期的疾病進展。本研究利用CEUS技術在達到臨床緩解標準檢測RA患者亞臨床滑膜炎活動性。有研究發(fā)現(xiàn)CEUS模式下疾病活動期RA滑膜增厚存在彌漫性增強和向心性增強兩種模式，既往急性期RA滑膜增厚強化模式的研究發(fā)現(xiàn)為彌漫性高增強[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)CEUS檢出緩解率高于PD，證明CEUS在對滑膜血管微血流檢測方面具有優(yōu)勢，與相關研究結果相符[9]。

綜上所述，CEUS在RA緩解期腕關節(jié)亞臨床滑膜炎中檢出率高于PD，值得臨床推廣。