急性膽囊炎經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

付玉春

(睢縣中醫(yī)院 外科，河南 商丘 476900)

膽囊炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，常伴有惡心嘔吐、腹部絞痛、發(fā)熱等癥狀。急性膽囊炎患者若不接受科學(xué)的治療措施會(huì)發(fā)生膽囊炎壞死、穿孔，甚至危及生命。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)能及時(shí)控制急性膽囊炎癥狀，有研究表明，PTGD后聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療較直接行LC治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[1]。但是目前關(guān)于PTGD后聯(lián)合LC治療的時(shí)機(jī)選擇仍然存在較大爭(zhēng)議?；诖?，本研究旨在探討PTGD聯(lián)合LC的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性膽囊炎治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2017年2月至2018年2月在睢縣中醫(yī)院接受PTGD聯(lián)合LC治療的100例急性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)接受PTGD后接受LC的間隔時(shí)間將患者分為A組和B組，各50例。A組于PTGD后4周內(nèi)接受LC治療，B組于PTGD后4～8周接受LC治療。A組男30例，女20例；年齡23～77歲，平均(42.91±2.42)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)[2]Ⅰ級(jí) 30例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)4例；合并癥高血壓10例，冠心病20例，糖尿病20例。B組男28例，女22例；年齡20～75歲，平均(42.46±3.79)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)5例；合并癥高血壓12例，冠心病19例，糖尿病19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)睢縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國(guó)膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》[3]中膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部彩超或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)確診；(2)處于急性發(fā)作狀態(tài)；(3)無(wú)手術(shù)禁忌證；(4)臨床資料完整；(5)肝、腎功能正常；(6)免疫功能正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并膽總管病變及膽囊息肉或膽囊充滿(mǎn)結(jié)石或無(wú)結(jié)石而膽囊腔過(guò)小；(2)合并膽囊惡性腫瘤；(3)合并傳染性疾?。?4)膽囊壁萎縮、水腫或與四周組織嚴(yán)重粘連、有大量腹水；(5)既往有上腹部手術(shù)史；(6)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg·cm-2及受胃腸道氣體、肋骨干擾導(dǎo)致膽囊顯示不清；(7)全身衰竭不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1PTGD 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，輔助超聲定位于右側(cè)腋中線9～10肋間，局部麻醉后在擬穿刺點(diǎn)經(jīng)皮逐層置入Chiba針，彩色超聲掃描明確穿刺針進(jìn)入膽囊后抽取針芯，回針抽出淤滯膽汁，注入對(duì)比劑后觀測(cè)膽囊顯影情況。導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)絲后拔除Chiba針，置入套管針后抽出針芯，順泥鰍導(dǎo)絲接入引流管確定合適位置后接入外引流袋，于穿刺點(diǎn)鄰近處固定引流裝置，觀察病況及引流情況。

1.3.2LC A組患者于PTGD后4周內(nèi)接受LC，B組患者于PTGD后4～8周內(nèi)接受LC。LC中患者取平仰臥位，全身麻醉后于肚臍下方1 cm處作弧狀皮膚切口，選擇4孔/3孔法將氣腹針插入腹部，形成CO2氣腹，保證腹腔內(nèi)壓在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)。在膽囊周?chē)褂免亰A夾閉部分或者全部膽囊管，對(duì)膽囊底部進(jìn)行牽拉處理，暴露患者膽囊三角。用電凝鉤將膽囊管與血管分開(kāi)，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管，切除膽囊，在無(wú)積血、積液狀態(tài)下排出CO2氣體，拔除相關(guān)操作器械，使用無(wú)菌膠膜閉合切口。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者身體情況置入引流管，2 d內(nèi)拔除。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：LC術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：治療期間穿刺點(diǎn)感染、膽汁反流感染、膽囊周?chē)旅苷尺B、引流管脫出移位等。(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率：LC手術(shù)期間中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)B組患者LC術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況A組與B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率行LC期間，B組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，A組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為12.00%(6/50)。

3 討論

膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，具有發(fā)病率高、病情發(fā)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)。雖然當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，但是對(duì)合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的患者行急診手術(shù)存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不僅不利于患者預(yù)后，還威脅其生命，導(dǎo)致更大的經(jīng)濟(jì)損失。

PTGD是臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療急性膽囊炎的方法，能夠達(dá)到迅速降低膽囊壓力的作用，同時(shí)通過(guò)注入藥物，達(dá)到治療目的，尤其適用于老年以及心、肺功能不全等不能耐受手術(shù)者[1,3]。PTGD能夠使患者較為平穩(wěn)地度過(guò)急性炎癥期，且能夠?yàn)橹蟮腖C手術(shù)治療做好充分準(zhǔn)備。本研究結(jié)果顯示，B組LC術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于A組；行LC期間，B組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于A組。表明 PTGD后4～8周行LC治療可降低急性膽囊炎患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間以及住院時(shí)間，且降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。其原因可能是患者接受PTGD后4周內(nèi)機(jī)體仍存在較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，膽囊周?chē)M織有炎性滲出，且伴隨充血水腫、張力較高等，會(huì)降低機(jī)體對(duì)器械的耐受力。PTGD后4～8周實(shí)施LC手術(shù)時(shí)機(jī)體炎性水腫組織恢復(fù)至正常狀態(tài)，張力適宜，使用彈簧鉗抓持及進(jìn)行膽囊分離較為容易，可縮短手術(shù)用時(shí)[4-5]。PTGD后4周內(nèi)機(jī)體處于炎性狀態(tài)，Calot三角區(qū)關(guān)系不清，在對(duì)膽道或血管進(jìn)行結(jié)扎時(shí)效果不確切，手術(shù)操作難度大，分離三角時(shí)膽道系統(tǒng)及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大，造成術(shù)中膽漏或腔鏡下出現(xiàn)不可控出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高[5]。有研究指出，PTGD后4～8周實(shí)施LC手術(shù)不僅利于緩解患者的心理壓力，也很好地避免了引流管長(zhǎng)期留置引起膽囊周?chē)旅苷尺B以及穿刺點(diǎn)感染、膽汁反流感染、引流管脫出移位等情況[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是與本研究中樣本量較小有關(guān)。因此，后期要擴(kuò)大樣本量，深入分析PTGD后不同手術(shù)時(shí)機(jī)聯(lián)合LC治療急性膽囊炎患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，急性膽囊炎患者在PTGD后4～8周接受LC治療效果較好，可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。