個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍在妊娠糖尿病治療中的應用觀察

李明明，馬紀榮

(鄭州市第九人民醫(yī)院 婦產科，河南 鄭州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是臨床上一種特殊類型的糖尿病，孕婦表現(xiàn)為妊娠前代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，直至妊娠期才出現(xiàn)糖代謝異常。近年來，GDM發(fā)病率為1%～14%，呈上升趨勢，妊娠使糖尿病顯性化，可加重糖尿病病情，易增加妊娠高血壓、感染、剖宮產、難產、自然流產、巨大兒、早產兒、胎兒畸形等風險[1]，對孕婦和胎兒均不利。因此，加強對GDM患者的孕期血糖治療和管理至關重要。臨床上對GDM的治療以合理調整飲食結構和藥物治療為主。二甲雙胍是目前常用的降糖藥物，能夠有效降低血糖和血脂水平。同時根據孕婦的個體情況進行飲食指導[2]，在保證孕婦和胎兒熱量和營養(yǎng)供給的同時，能夠有效控制血糖水平。本研究選取120例GDM患者作為研究對象，探討個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍在GDM患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2020年8月鄭州市第九人民醫(yī)院收治的120例GDM患者作為研究對象。根據隨機數(shù)字表法分為對照組與干預組，各60例。對照組年齡21～36歲，平均(27.82±3.16)歲，平均體質量指數(shù)(30.14±5.24)kg·m-2。干預組年齡22～37歲，平均(28.04±3.21)歲，平均體質量指數(shù)(30.32±5.51)kg·m-2。兩組年齡、體質量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合妊娠糖尿病的臨床診斷[3]；②年齡18～38歲；③意識清醒、溝通正常；④患者知曉本研究內容、方法并簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并妊高癥或其他妊娠期合并癥；②合并惡性腫瘤；③嚴重肝、腎器官功能障礙；④嚴重藥物過敏；⑤此前接受其他降糖藥或胰島素治療；⑥中途失訪者。

1.3 方法對照組接受常規(guī)飲食指導聯(lián)合二甲雙胍治療，醫(yī)囑建議低鹽、低脂、粗纖維飲食，行口頭健康教育。同時配合二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370)治療，開始時每次餐后口服0.5 g，每日2次，根據患者血糖控制情況，酌情增減用量。持續(xù)治療3個月。干預組接受個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍治療，由圍產營養(yǎng)科醫(yī)生根據患者日常飲食習慣和愛好，結合血糖控制效果，制定個體化飲食指導方案。根據患者每日攝入總熱量為每公斤標準體質量30～40 kcal(1 cal=4.187 J)計算，三大營養(yǎng)素占總熱量的比重大致為：碳水化合物55%～65%，蛋白質<15%，脂肪20%～30%。參照食物互換表進行食物搭配，每日進食5～6餐，按照食物互換原則，要求做到：(1)平衡飲食，合理搭配；(2)只能是同類食物間進行互相交換，不同類食物不能進行互換；(3)食物種類和量可以根據患者孕周、身高、體質量、勞動強度、血糖水平及尿酮體檢查結果等適當調整；(4)每餐應包括糧食類、副食類、蔬菜類和烹調油；(5)血脂高、肥胖的患者應控制甜食、脂肪和鹽的攝入，并嚴格控制食品質量。建議多吃升糖指數(shù)低的蔬菜和水果，如西紅柿、黃瓜、芹菜、柚子、獼猴桃。蛋白質盡量選擇優(yōu)質蛋白，如瘦肉、牛奶、魚類。主食選擇粗糧，如蕎麥、玉米、燕麥等。二甲雙胍治療方法同對照組，持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(1)血糖控制滿意率。血糖控制滿意標準[4]：空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol·L-1，餐后2小時血糖控制在4.4～6.7 mmol·L-1，夜間血糖最低不少于4.4 mmol·L-1。(2)妊娠并發(fā)癥(妊娠高血壓、早產、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制滿意率對照組血糖控制滿意率為73.33%(44/60)，干預組血糖控制滿意率為88.33%(53/60)。干預組血糖控制滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.357，P=0.037)。

2.2 妊娠并發(fā)癥干預組妊娠高血壓、早產、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

GDM是女性在妊娠期間發(fā)病率較高的疾病之一，其發(fā)病機制復雜，主要與以下幾個方面有關。(1)遺傳因素。有糖尿病家族遺傳史的孕婦發(fā)生妊娠糖尿病的概率高于普通孕婦，這與基因多態(tài)性有關。有研究認為人類白細胞抗原-DQ與人類白細胞抗原-DR兩種基因與GDM存在明確相關性[5]，但由于不同人種間差異較大，甚至可能出現(xiàn)相反的研究結論。(2)胰島素抵抗。孕婦在正常妊娠晚期狀態(tài)下即會出現(xiàn)胰島素抵抗，為胎兒提供充足的營養(yǎng)成分和糖原，但是一旦胰島素抵抗發(fā)展為慢性病，即為病理狀態(tài)，會增加孕婦2型糖尿病患病風險，其產生的機制是多種因素綜合作用導致。①胰島素信號轉導通路異常：有研究發(fā)現(xiàn)GDM女性機體中胰島素受體底物和葡萄糖轉運體表達顯著減少，明顯低于妊娠期糖耐量正常女性[6]，說明胰島素抵抗與胰島素相關信號蛋白分泌減少有關。②胰島素拮抗激素釋放：孕婦在妊娠期間由胎盤分泌大量孕激素、催乳素和腎上腺糖皮質激素，這些激素都有一定拮抗胰島素的作用，這又會刺激胰島B細胞分泌更多胰島素，當激素釋放時間增加，胰腺功能異常，出現(xiàn)GDM[7]。③多種細胞因子作用：有研究認為多種炎癥因子、脂肪細胞因子與GDM發(fā)生密切相關[8]。

二甲雙胍是治療T2DM的一線首選藥，通過直接抑制肝的糖異生，減少肝糖輸出，降低空腹血糖；通過提高肌肉、脂肪組織對葡糖糖的攝取和利用，降低餐后血糖；同時還能減少脂肪合成，減輕胰島素抵抗；通過抑制腸壁細胞延遲吸收葡萄糖，提高胰高血糖素樣肽-1水平；同時改善能量代謝，具有減重效果。二甲雙胍無明顯禁忌證，具有良好的安全性和耐受性。有研究表明，個體化的飲食指導是目前治療GDM的主要方法，其能夠科學、合理地調整血糖、血脂水平，減少由于血糖升高引起的妊娠并發(fā)癥，同時相比其他藥物，治療更安全有效[9]。本研究中制定出的個體化飲食指導方案，充分考慮到了不同患者日常飲食習慣和愛好、內分泌代謝及血糖控制效果不同，滿足患者多角度多方位的需求，體現(xiàn)了飲食控制的針對性和科學性。同時食物互換表和食物互換份原則為患者進行食物搭配和攝入提供了參考依據，幫助患者能夠通過調整飲食結構，達到飲食平衡。本研究結果顯示，干預組患者血糖控制滿意率高于對照組，提示應用個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍，能夠有效降低GDM患者餐前、餐后血糖水平，提高血糖控制效果。GDM可引發(fā)妊娠高血壓、早產、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等并發(fā)癥，影響妊娠結局。本研究結果顯示，干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示對GDM患者應用個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍治療，能夠明顯降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險，改善妊娠結局。GDM患者的管理目標在于控制妊娠期血糖水平處于長期穩(wěn)定狀態(tài)，以減少不良妊娠結局風險和家庭負擔，本次研究證實通過個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍能夠達到這樣的目的。

綜上所述，對GDM患者應用個體化飲食指導聯(lián)合二甲雙胍治療，其血糖控制效果令人滿意，同時能夠有效降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。