無肌松聯(lián)合喉罩對小兒眼科短小手術后蘇醒期的影響

黃偉偉, 劉莉影, 張加強 (鄭州大學人民醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科, 河南 鄭州 450005)

眼科手術需要技術精湛、 操作精準, 且由于患兒缺乏自制力, 難以忍受疼痛, 所以手術麻醉至關重要[1]。 眼科手術通常時間短, 尤其是小兒斜視矯正術、 白內障超聲乳化術、 眼瞼腫物切除術等, 10～30 min就可以完成, 這就對麻醉提出了更高要求[2-3], 既要求術中維持一定麻醉深度, 又不能影響患兒術后蘇醒。 本研究探討了無肌松聯(lián)合喉罩在小兒眼科短小手術中的應用以及對蘇醒期的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經鄭州大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批, 患兒家屬知情同意。 選取2020-06/2020-09期間在我院行眼科斜視矯正手術的患兒共80例作為研究對象。 采用隨機數字表法將患兒分為對照組(A組,n=40)和試驗組(B組,n=40)。 A組男22例, 女18例, 年齡1～5歲, 平均年齡(3.55±1.18)歲, 體質量10～25 kg, 平均體質量(16.05±2.97)kg。 B組男21例, 女19例, 年齡1～5歲, 平均年齡(3.60±1.01)歲, 體質量11～30 kg, 平均體質量(15.93±3.28) kg。 納入標準: (1)所有患兒經臨床診斷及眼科學檢查, 符合斜視診斷標準[4]; (2)患兒均無手術禁忌證; (3)所有患兒ASA分級均為Ⅰ級[5]。 排除標準: (1)患兒經臨床檢查存在手術或麻醉禁忌證; (2)患兒家屬拒絕參與本次研究; (3)患兒無法配合本次手術。

1.2 麻醉方法

所有患兒均在術前禁食6 h, 禁水2 h。 A組患兒入手術室后行常規(guī)麻醉, 靜脈誘導, 給予咪達唑侖0.5～2 mg, 丙泊酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.04 mg/kg, 依據患兒四肢、 軀體運動情況進行斜方肌擠壓試驗, 判斷麻醉深度, 直至陽性后, 根據患兒體質量選擇并置入合適的單腔普通型充氣喉罩, 采取容量控制模式進行機控呼吸。 B組靜脈給予咪達唑侖0.5～2 mg, 丙泊酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 不使用肌松藥, 待患兒入睡后扣面罩, 輔助通氣, 在6 L/min新鮮氣流預沖, 同時吸入濃度在5%～6%七氟醚約1 min后置入喉罩, 采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)控制呼吸。 A組和B組均吸入七氟醚維持麻醉。

1.3 觀察指標

術后將患兒送往恢復室, 待患兒肌力恢復, 潮氣量(VT)>8 mL/kg, 脈搏血氧飽和度(SpO2)>95%, 出現規(guī)則呼吸節(jié)律時即可拔出喉罩[6]。 (1)血流動力學指標評估[7]: 觀察術畢(T1)、 拔管時(T2)、 拔管后10 min(T3) 2組患兒心率(HR), 平均動脈壓(MAP)、 呼吸頻率(RR)、 每分鐘通氣量(MV)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2); (2)肌松恢復情況: 記錄A、 B組手術時間、 拔管時間及定向力恢復時間; (3)不良反應: 觀察2組患兒惡心嘔吐、 出汗、 喉痙攣及肌肉震顫等不良反應發(fā)生情況, 一旦出現嚴重不良反應, 則應盡早進行處理, 嚴重不良反應包括喉痙攣采用加深麻醉、 給予β受體激動劑、 加壓給氧、 給予肌松劑等, 以保障患者安全。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒在性別構成、 年齡、 體質量等指標比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒呼吸及心血管指標比較

B組患兒MAP指標在T1、 T2、 T3時間點與A組比較, 有統(tǒng)計學意義(P<0.05), HR、 RR在T1、 T2時間點與A組比較有統(tǒng)計學意義, 其余指標均無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患兒呼吸及心血管指標比較

2.3 兩組患兒圍手術期指標及肌松緩解指標比較

兩組患兒手術時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 拔管時間及定向力恢復時間存在差異, 組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患兒圍手術期指標及肌松緩解指標比較

2.4 兩組患兒不良反應比較

A組患兒不良反應發(fā)生率35%(其中部分患者合并多種不良反應), 高于B組(12.5%), 組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表4)。

表4 兩組患兒不良反應比較 [n(%)]

3 討論

眼科手術多在顯微鏡視野下進行操作, 因眼部結構具有特殊性, 若術中操作出現偏差, 將會對患者眼球造成嚴重傷害, 對于小兒患者更是如此, 因此對手術醫(yī)生的技術要求較高[8-10]。 以斜視矯正手術為例的眼科手術時間一般持續(xù)30 min, 熟練的醫(yī)生甚至能夠在20 min內完成。 因此, 在術中手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生配合尤為重要, 既要確?；純壕S持一定麻醉深度, 還要保證患兒術后快速、 平穩(wěn)地蘇醒[11]。 小兒麻醉術后蘇醒期是圍麻醉期的關鍵時期之一[12]。 本研究主要圍繞無肌松藥聯(lián)合喉罩對患兒在短小手術術后蘇醒期的影響進行研究, 為患兒在短小手術的麻醉情況進行提供參考依據。

本研究結果顯示, 在對不同時間點患兒MAP、 HR、 RR等指標對比中, 尤其是在T1、 T2及T3, 2組患者在MAP、 HR方面存在統(tǒng)計學意義, 表明在未使用肌松藥物時, B組患兒血流動力學指標相對穩(wěn)定。

全麻常規(guī)誘導時, 都會靜脈給予肌松藥, 從而便于置入喉罩, 避免術中體動。 但肌松藥的代謝一般需要30～45 min, 這就造成術畢肌松殘余, 影響患兒拔管蘇醒。 這種情況下可能造成患兒麻醉藥代謝完畢而肌松未代謝完, 導致麻醉深度不足而出現喉痙攣等并發(fā)癥[13]。 與成年人相比, 小兒更易發(fā)生喉痙攣。 據報道, 在普通人群中圍麻醉期喉痙攣的發(fā)生率為 8.7/1000, 而在小兒中則為17.4/1000[14]。

由于眼科手術刺激小, 不使用肌松藥時, 術中僅靠七氟醚也能保證患兒靜止不動, SIMV控制呼吸可有效保證無肌松藥麻醉下患兒呼吸的安全性和有效性[15]。 這種情況下, 術畢無需等患兒清醒, 只要呼吸達到標準, 即可拔管。 有研究表明, 呼氣末七氟醚濃度為1.3%～1.5%、 1.6%～ 1.8%時行喉罩拔除均安全、 可靠, 且濃度為1.3%～1.5%時拔除效果最理想, 可明顯降低患兒麻醉蘇醒期躁動、 不良事件發(fā)生率[16]。 本研究結果顯示, B組患兒拔管時間短于A組, 且定向力恢復時間短, 表明無肌松藥患兒組在定向力恢復時間恢復效率高于有肌松藥物組。

喉痙攣是因喉上神經受到外界刺激時喉肌非自主性痙攣, 小兒因其氣道結構與成人之間本就存在一定差異, 在采用喉罩插管后拔管常會因其導致咽喉疼痛、 喉痙攣等并發(fā)癥。 合并使用肌松藥物后, 多數患者術后能夠很快完成抬頭、 握拳等常規(guī)動作, 且呼吸肌功能也能基本恢復至正常水平。 但也有部分患者存在喉痙攣等現象, 分析原因可能是肌松殘余導致患者呼吸肌無力, 咳嗽無力, 無法有效排出氣道分泌物[17]。 而分泌物增多易誘發(fā)喉痙攣[18]。 本研究結果顯示, 在應用肌松藥物的組別中喉痙攣等不良反應發(fā)生率顯著高于無肌松藥物患兒, 組間數據比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 相關研究對判斷患者是否存在肌松殘余采用抬頭5s試驗[19], 能表現出機體呼吸功能恢復情況, 若患兒能抬頭5s, 表明機體呼吸功能基本恢復正常, 氣道保護已恢復, 可有效預防肌松殘余消退時可能存在的喉痙攣、 氣道阻塞及誤吸發(fā)生。

綜上所述, 在小兒短小眼科手術中, 無肌松藥聯(lián)合喉罩可保證術后蘇醒期患兒具有安全、 有效的特點, 同時可使患兒蘇醒更快, 拔管時間更短, 不用擔心肌松殘留的問題, 也有效降低蘇醒期喉痙攣等不良反應發(fā)生率。