中國麻醉醫(yī)生要加強(qiáng)圍術(shù)期心臟超聲學(xué)習(xí)

中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管超聲分會

心臟超聲在圍術(shù)期的重要性正在得到認(rèn)同, 但是使用很不均衡, 即便是在三級醫(yī)院, 有的已經(jīng)在心臟麻醉常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE), 有的則連便攜的經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)也不具備。以TEE為例, 根據(jù)我們在2018年完成的一項(xiàng)關(guān)于術(shù)中TEE使用狀況調(diào)查[1], 在全國近700多家可以開展心臟外科手術(shù)的醫(yī)院中, 13%醫(yī)院不開展術(shù)中TEE。在這些參與調(diào)查的醫(yī)院中, 麻醉科獨(dú)立擁有TEE設(shè)備的僅占24%, 由麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成TEE操作的占19%, 由超聲科醫(yī)生獨(dú)立完成的占36%。絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生沒有接受過系統(tǒng)規(guī)范的TEE培訓(xùn), 即便是能夠進(jìn)行術(shù)中TEE操作的麻醉醫(yī)生, 55%接受正式培訓(xùn)的時間不足1個月。因此, 本文強(qiáng)調(diào)了中國麻醉醫(yī)生要加強(qiáng)圍術(shù)期心臟超聲學(xué)習(xí)的必要性, 呼吁盡快建立起更多有資質(zhì)的圍術(shù)期心臟超聲培訓(xùn)基地, 并根據(jù)初級、 中級及高級3個層次, 制定國內(nèi)規(guī)范統(tǒng)一的培訓(xùn)目標(biāo)、 教學(xué)大綱和考核標(biāo)準(zhǔn)。這樣有助于麻醉醫(yī)生根據(jù)不同的需求參加不同的圍術(shù)期心臟超聲技能培訓(xùn)和認(rèn)證考核, 從而推動該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用與普及。

1 心臟超聲是麻醉專業(yè)的技術(shù)需求

心臟超聲能夠即時直觀評估心臟的結(jié)構(gòu)與功能, 是圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測與管理的一種重要工具, 已經(jīng)逐漸在急診、 重癥醫(yī)學(xué)、 麻醉等學(xué)科開始應(yīng)用, 但是由于其存在一定技術(shù)難度和設(shè)備要求, 即便是對于心內(nèi)科醫(yī)生, 也難以實(shí)現(xiàn)“人人會做心臟超聲”的目標(biāo)。2019年7月, 在第16屆心臟影像及心臟干預(yù)大會上, 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、 北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、 解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授等共同發(fā)起“心血管醫(yī)生學(xué)習(xí)心臟超聲”倡議, 呼吁心血管醫(yī)生要加強(qiáng)心臟超聲學(xué)習(xí)。

循環(huán)管理是術(shù)中重要核心任務(wù), 如何維持大手術(shù)和危重患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定成為麻醉醫(yī)生的重要挑戰(zhàn)。想要把控循環(huán), 必需洞察心臟。心臟狀態(tài)、 血容量和外周血管阻力是循環(huán)的3個要素, 在目前所有的術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測手段中, 只有心臟超聲可以直接或間接評價這3個要素, 因此, 心臟超聲對于術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理至關(guān)重要。

麻醉醫(yī)生也是圍術(shù)期醫(yī)生, 既要關(guān)注術(shù)前危重患者的優(yōu)化與評估, 還需致力于降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率, 這樣才能真正成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者。麻醉學(xué)科才能成為“醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科”, 成為真正的“麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”[2]。急危重癥患者圍術(shù)期病情變化顯著且進(jìn)展迅速。麻醉誘導(dǎo)之前利用超聲快速掃查心臟, 了解循環(huán)的實(shí)時狀況, 對于能否平穩(wěn)安全實(shí)施麻醉誘導(dǎo)意義重大。在術(shù)后一段時間, 由于合并疾病和手術(shù)創(chuàng)傷的雙重影響, 圍術(shù)期出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥幾率增加, 心臟超聲可以提供實(shí)時可靠的監(jiān)測與診斷依據(jù), 以提高術(shù)后并發(fā)癥的及時診斷以及有效處理[3]。

2 圍術(shù)期心臟超聲的3個層次

基于美國超聲心動學(xué)會(ASE)、 美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(SCA)和中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會(CSA)關(guān)于心臟超聲在圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)指南, 根據(jù)技術(shù)難度和設(shè)備要求將圍術(shù)期心臟超聲檢查分為3個層次, 這樣有助于學(xué)習(xí)者根據(jù)各自不同的臨床需求和超聲設(shè)備來學(xué)習(xí)心臟超聲, 從而提高心臟超聲訓(xùn)練和應(yīng)用的針對性、 推動該項(xiàng)技術(shù)的臨床普及。

2.1 初級心臟超聲

初級心臟超聲, 是指使用簡單便攜的心臟超聲設(shè)備、 聚焦特定循環(huán)問題實(shí)施的快速心臟超聲檢查, 因此也可稱之為“聚焦心超”, ASE給予的術(shù)語是:聚焦心血管超聲 (focused cardiovascular ultrasound, FOCUS)。FOCUS技術(shù)在推廣與應(yīng)用過程中, 也獲得了一些其他稱謂, 如手持心臟超聲、 POC心臟超聲(Cardiac POCUS)、 超聲聽診器、 床旁心臟超聲和快速心臟超聲等[4]。雖然這些名稱不同, 但內(nèi)涵一致。正是由于描述FOCUS的術(shù)語眾多, 容易將FOCUS和有限心臟超聲(Limited Echocardiography, Limited TTE)混淆。二者在技術(shù)難度和設(shè)備要求都有所區(qū)別: Limited TTE需要功能完整的超聲設(shè)備、 獲取圖像的培訓(xùn)、 圖像分析和說明的必需知識, 以及正確及安全使用超聲心動圖的資質(zhì); FOCUS由于受設(shè)備和操作醫(yī)生技能限制, 其使用范圍往往比較局限, 是針對特定的臨床問題, 快速獲得定性或者半定量數(shù)據(jù)[4-5]。

FOCUS的適應(yīng)證包括: (1)血流動力學(xué)不穩(wěn)或原因不明的休克狀態(tài); (2)心搏驟停; (3)心包積液/填塞; (4)心力衰竭; (5)心臟病高風(fēng)險患者麻醉誘導(dǎo)前再評估; (6)作為體格檢查的輔助手段。在血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)合體格檢查基礎(chǔ)之上, 應(yīng)用FOCUS可顯著提高圍術(shù)期心血管異常事件的檢出率和診斷精確性, 讓臨床決策和干預(yù)措施更加有的放矢[5]。

在北美, FOCUS主要是TTE的“聚焦”。根據(jù)ASE FOCUS指南[5]和加拿大多倫多總醫(yī)院麻醉科FOCUS培訓(xùn)網(wǎng)站(http: //www.pie.med.utoronto.ca/TTE/TTE_content/assets/applications/FOCUS/index.htm), TTE-FOCUS檢查包括5個切面, 分別是: 胸骨旁左心室長軸切面、 胸骨旁左心室短軸切面、 心尖四腔心切面、 劍突下四腔心切面和劍突下腔靜脈切面。在我國FOCUS概念被引入了TEE。CSA在中國首部圍術(shù)期TEE專家共識中, TEE-FOCUS檢查切面包括6個, 分別是: 食管中段四腔心切面、 食管中段左心室長軸切面、 食管中段右心室流入流出道切面、 降主動脈短軸切面、 升主動脈長軸切面, 經(jīng)胃乳頭肌中部左心室短軸切面[6]。

正如上述適應(yīng)證介紹, 使用FOCUS可以快速判斷有無心包積液、 左心室整體收縮功能和右心室大小, 以及根據(jù)左心室心腔大小和下腔靜脈內(nèi)徑及其隨呼吸時相的變化來進(jìn)行快速容量評估。TTE-FOCUS 是無創(chuàng)操作, 無論患者清醒與否均可實(shí)施, 因此, 建議所有麻醉醫(yī)生都接受TTE-FOCUS培訓(xùn)。由于其技術(shù)本身的固有特點(diǎn), TEE-FOCUS對心臟瓣膜和心腔內(nèi)血流的定性觀察要比TTE-FOCUS更加有優(yōu)勢。但是, TEE是介入操作且技能操作要求高, 盡管 FOCUS 概念屬于心臟超聲的初級應(yīng)用范疇, TEE-FOCUS在技術(shù)層面應(yīng)歸屬于中級應(yīng)用。

2.2 中級心臟超聲

中級心臟超聲, 是指在ASE和SCA相關(guān)指南里提到的有限經(jīng)胸心臟超聲(Limited TTE)和基本經(jīng)食管心臟超聲(Basic TEE), Limited TTE主要是針對TTE, Basic TEE是屬于TEE范疇。中級心臟超聲獲取的切面數(shù)量介于初級和高級心臟超聲之間。Limited TTE主要用于患者在近期接受全面TTE檢查之后有針對性的復(fù)查, 其對技術(shù)與設(shè)備的要求與全面TTE檢查相當(dāng); 而Basic TEE主要適用于非心臟手術(shù)循環(huán)監(jiān)測和心臟手術(shù)后拔出TEE探頭之前對心臟結(jié)構(gòu)與功能的復(fù)查。對于麻醉醫(yī)生而言, Basic TEE在手術(shù)麻醉中的使用更為常見。因此, 本文的中級心臟超聲主要介紹Basic TEE的應(yīng)用。

Basic TEE的適應(yīng)證體現(xiàn)在主動使用與被動使用2個方面: (1)主動使用, 是指手術(shù)或患者合并的心血管問題預(yù)測可能在術(shù)中導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)、 呼吸或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件時, 提前放置TEE探頭, 以便及時發(fā)現(xiàn)問題; (2)被動應(yīng)用, 是指當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)難以解釋的威脅到生命的循環(huán)事件, 且常規(guī)補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物難以糾正時, 如果設(shè)備和技術(shù)允許, 盡可能使用TEE, 幫助鑒別診斷, 提高處理措施的針對性[7]。從專業(yè)角度來講, 如果出現(xiàn)循環(huán)問題被動使用, 此時的TEE屬于救援超聲, 其臨床價值明顯不如提前放置TEE探頭更好。因此, 如果TEE設(shè)備和技術(shù)允許, 建議在沒有禁忌證的前提下, 對于循環(huán)脆弱的患者和重大手術(shù), 盡早使用TEE監(jiān)測。

Basic TEE的禁忌證包括: (1)絕對禁忌證: 先天性或獲得性的上消化道疾病, 如活動性上消化道出血、 食管梗阻或狹窄、 食管占位性病變、 食管撕裂和穿孔、 食管憩室、 食管裂孔疝、 先天性食管畸形、 近期食管手術(shù)史; 咽部膿腫、 咽部占位性病變; 嚴(yán)重的且未妥善固定的頸椎創(chuàng)傷; (2)相對禁忌證: 食管胃底靜脈曲張、 凝血障礙、 縱隔放療史、 頸椎疾病與損傷等[7]。

根據(jù)ASE指南[7], Basic TEE檢查切面包括11個, 分別是: 食管中段四腔心切面、 食管中段兩腔心切面、 食管中段左心室長軸切面、 食管中段升主動脈長軸切面、 食管中段升主動脈短軸切面、 食管中段主動脈瓣短軸切面、 食管中段右心室流入流出道切面、 食管中段雙房腔靜脈切面、 經(jīng)胃乳頭肌中部左心室短軸切面、 降主動脈短軸和降主動脈長軸切面。其中有6個切面可見于我國麻醉專家在中國首部圍術(shù)期TEE專家共識的TEE-FOCUS, 以便于實(shí)施快速檢查、 尋找循環(huán)波動的原因。在這11個切面中, 除去經(jīng)胃乳頭肌中部左心室短軸切面需要經(jīng)胃獲取, 其余10基本切面均可在食管中段水平獲得。由于經(jīng)胃左心室短軸切面相對簡單容易識別, 而且直接可見左心室容量、 收縮功能和左心室壁局部運(yùn)動功能, 這對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的處理極有價值, 因此是術(shù)中循環(huán)管理最重要的TEE監(jiān)測切面。

正如上述適應(yīng)證介紹, 使用Basic TEE(含TEE-FOCUS)可以進(jìn)行容量監(jiān)測、 左右心室功能監(jiān)測、 瓣膜結(jié)構(gòu)與功能監(jiān)測和心肌缺血監(jiān)測。此外, 在一些臨床危急事件搶救, 如急性大面積肺栓塞、 氣體栓塞、 急性主動脈夾層和心搏驟停, 及時使用TEE, 能夠?qū)εR床決策提供方向性指導(dǎo)并評估處理效果, 而且不影響實(shí)施搶救(如不影響心肺復(fù)蘇時的心臟按壓)。我國第一部TEE用于非心臟手術(shù)麻醉的專家共識“經(jīng)食管超聲心動圖在非心臟手術(shù)中應(yīng)用專家共識(2020 版)”正是基于Basic TEE提出的使用推薦[8], 因此, 建議所有主治醫(yī)師及以上麻醉醫(yī)生都接受Basic TEE(含TEE-FOCUS)培訓(xùn)。

2.3 高級心臟超聲

高級心臟超聲, 是指在ASE和SCA相關(guān)指南里提到的全面經(jīng)胸超聲心動圖(Com TTE)和全面經(jīng)食管超聲心動圖(Com TEE), Com TTE主要是針對TTE, Com TEE是屬于TEE范疇。Com TTE需要利用2D、 多普勒、 應(yīng)變分析和3D成像技術(shù), 在14個標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸切面(和/或擴(kuò)展切面), 采用標(biāo)準(zhǔn)的檢查流程, 完成所有心腔、 瓣膜和心臟相連大血管結(jié)構(gòu)與功能的測量, 得出定量和定性數(shù)據(jù), 并生成診斷報(bào)告[9-10]。對于麻醉醫(yī)生而言, Com TEE在手術(shù)麻醉中的使用較Com TTE更為常見。因此, 本文的高級心臟超聲主要介紹Com TEE的應(yīng)用。

Com TEE的適應(yīng)證包括[11]: (1)患者不能接受TTE檢查, 或者TTE影像結(jié)果質(zhì)量欠佳、 不能形成確診意見者, 如胸壁損傷患者或者監(jiān)測左心耳、 MV及人工瓣膜等; (2)所有的心臟外科手術(shù)(如瓣膜手術(shù))、 胸主動脈手術(shù)、 心內(nèi)介入手術(shù)(如房缺封堵、 左心耳封堵或經(jīng)導(dǎo)管瓣膜手術(shù)等), 以及某些冠狀動脈旁路移植術(shù); (3)需要避開手術(shù)區(qū)域, 既有操作的連續(xù)性也不影響外科手術(shù); (4)所有Basic TEE的適應(yīng)證(見于非心臟手術(shù)或出現(xiàn)臨床危急循環(huán)事件時)。Com TEE禁忌證與Basic TEE相同。

根據(jù)ASE指南[11], Com TEE檢查切面在Basic TEE基礎(chǔ)之上增加至28個, 分別在食管中段、 食管上段和經(jīng)胃(含胃深)水平獲取。需要獲得全部的4個瓣膜、 4個腔室和大血管的多種長軸和短軸切面, 并盡可能使用具有多平面同步成像功能的3D/4D 技術(shù)去定量與定性心臟的結(jié)構(gòu)與功能。隨著3D/4D技術(shù)進(jìn)展, 目前主流的3D/4D心臟超聲設(shè)備都能在單個心動周期內(nèi)完成更大角度數(shù)據(jù)采集和彩色血流成像, 縮短數(shù)據(jù)采集時間, 減弱拼接偽影以及更加智能實(shí)施心腔及瓣膜等容積定量分析。術(shù)中3D/4D TEE也已經(jīng)從早期的只能完成結(jié)構(gòu)顯像(3D/4D Zoom)和實(shí)時三維引導(dǎo)(Live 3D), 到目前能夠快捷實(shí)施容積定量分析, 特別是主動脈瓣定量分析和二尖瓣定量分析, 提供瓣葉、 瓣環(huán)及病變情況等定量定性數(shù)據(jù), 為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)和二尖瓣手術(shù)方式的決策提供了在2D心臟超聲不可能提供的信息[12]。

對于麻醉醫(yī)生而言, 高級心臟超聲(Com TEE)在心臟手術(shù)最重要的應(yīng)用是提供明確的診斷信息, 幫助外科醫(yī)生明確術(shù)前診斷、 發(fā)現(xiàn)遺漏病變、 調(diào)整手術(shù)決策和評估手術(shù)效果[13]。此外, 由于可見心臟結(jié)構(gòu)與功能, Com TEE還能夠幫助麻醉醫(yī)生了解循環(huán)狀況, 制定更加精準(zhǔn)的血流動力學(xué)管理策略, 尤其是指導(dǎo)危重癥患者順利脫離體外循環(huán)。Com TEE用于心臟外科手術(shù), 通常需要在麻醉后體外循環(huán)之前完成全面檢查, 并對外科手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)檢查; 此外, 在脫機(jī)后應(yīng)及時使用評估手術(shù)效果, 并建議在手術(shù)結(jié)束前完成一次TEE基本檢查。因此, 建議所有主治醫(yī)師及以上心血管麻醉醫(yī)生接受高級心臟超聲(Com TEE)培訓(xùn)。

3 麻醉醫(yī)生如何學(xué)習(xí)圍術(shù)期心臟超聲

CSA超聲學(xué)組2020年曾經(jīng)發(fā)文“圍術(shù)期超聲培訓(xùn)指南”, 介紹了麻醉醫(yī)生如何進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯和血管穿刺技術(shù)、 床旁超聲(point-of-care ultrasound, POCUS)和圍術(shù)期超聲心動圖等圍術(shù)期超聲相關(guān)培訓(xùn)[14]。本文關(guān)于“麻醉醫(yī)生加強(qiáng)圍術(shù)期心臟超聲學(xué)習(xí)”的推薦建議是基于該指南在心臟超聲培訓(xùn)推薦基礎(chǔ)之上的具體擴(kuò)展, 并結(jié)合了我們前面提出的“圍術(shù)期心臟超聲的3個層次”和兼顧了我國麻醉醫(yī)生使用心臟超聲的實(shí)際狀況, 以增加麻醉醫(yī)生圍術(shù)期心臟超聲階段性和針對性培訓(xùn)的可行性。建議根據(jù)上述圍術(shù)期心臟超聲3個層次要求, 結(jié)合所在醫(yī)院專業(yè)需求, 制定本麻醉學(xué)科的心臟培訓(xùn)系統(tǒng)規(guī)范教程, 并配備相應(yīng)硬件設(shè)備。

3.1 設(shè)備需求

對于沒有心臟外科的綜合性醫(yī)院麻醉科, 建議配置心臟超聲機(jī)和經(jīng)胸及經(jīng)食管心臟探頭, 達(dá)到初級和中級心臟超聲的檢查要求。對于承擔(dān)心臟外科麻醉任務(wù)的科室, 建議配置目前高端心臟超聲機(jī)和經(jīng)胸及經(jīng)食管3D/4D全容積心臟探頭。雖然目前有的心臟超聲系統(tǒng)已經(jīng)可以微型化至手掌般大小, 成為真正意義上的“超聲聽診器”, 但是受限于成像質(zhì)量和功能局限等問題, 其可能更加適合患者篩查[15]。麻醉醫(yī)生的專業(yè)特點(diǎn)決定了麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的圍術(shù)期心臟超聲應(yīng)該是術(shù)中TEE, 是屬于中級及以上心臟超聲, 主要為手術(shù)麻醉患者服務(wù), 因此需要配置中端及以上的心臟超聲系統(tǒng), 這既是技術(shù)需求決定, 也是學(xué)科優(yōu)勢所在。而且, 多數(shù)中端心臟超聲系統(tǒng)是便攜機(jī)(但不是“掌式”機(jī)), 也能夠方便快捷的實(shí)施TTE-FOCUS檢查。

3.2 技術(shù)培訓(xùn)

盡管ASE/SCA相關(guān)指南對TTE和TEE培訓(xùn)所需要掌握的理論知識和操作技能都提出了明確要求, 甚至對所需要完成的病例數(shù)都做了明確的界定。 但是, 目前我國仍然缺乏系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)大綱, 圍術(shù)期TEE考核和認(rèn)證體系也有待學(xué)會和國家層面的整合和建立[16]。

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科在國內(nèi)較早的開辦了心臟超聲, 特別是術(shù)中TEE系列培訓(xùn), 將系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、 模擬訓(xùn)練和臨床操作三者有機(jī)結(jié)合, 推動了TEE在中國的應(yīng)用與普及。近年來, 廣東省人民醫(yī)院、 湘雅醫(yī)院、 北大人民醫(yī)院、 天津胸科醫(yī)院、 阜外醫(yī)院以及北大國際醫(yī)院等醫(yī)院麻醉科也先后定期舉辦TEE培訓(xùn)。但是這些培訓(xùn)班目前共同問題是時間偏短, 招生人數(shù)有限, 多數(shù)希望學(xué)習(xí)TEE的麻醉醫(yī)生還是處于半自學(xué)狀態(tài)。自學(xué)面臨的實(shí)際問題包括缺乏帶教老師和患者安全問題。由于TEE是有創(chuàng)操作, 盡管極少出現(xiàn)嚴(yán)重致死性并發(fā)癥, 但食管穿孔、 消化道出血、 咽部黏膜出血、 咽部血腫、 術(shù)后咽部疼痛或吞咽障礙等并發(fā)癥有可能出現(xiàn)[17]。

因此, 模擬訓(xùn)練在TEE培訓(xùn)過程中顯得尤為重要, 這也是TEE培訓(xùn)班的必須條件, 《卡普蘭心臟麻醉學(xué)》第7版甚至用專門章節(jié)大量篇幅介紹如何利用模擬器來進(jìn)行TEE學(xué)習(xí)。遺憾的是TEE模擬器價格較貴, 基本相當(dāng)于一臺中高端心臟超聲的價格, 至少在目前階段, 無論是在科室層面, 還是醫(yī)院層面, 購買者有限?！犊ㄆ仗m心臟麻醉學(xué)》也推薦了在線的TEE模擬教學(xué)資源(http: //pie.med.utoronto.ca/TEE/)。該TEE模擬教學(xué)資源屬于加拿大多倫多總醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科“圍術(shù)期互動教學(xué)”的一部分, 由Michael Corrin開發(fā)。這是目前最全面、 而且免費(fèi)的在線心臟超聲學(xué)習(xí)資源, 尤其是在TEE模擬教學(xué), 除了是用鼠標(biāo)代替TEE探頭操作之外, 其余模擬培訓(xùn)效果跟實(shí)際模擬器差別不大, 因此, 國內(nèi)一些TEE培訓(xùn)班和科室也在嘗試使用。該在線TEE模擬器包括一個心臟模型、 一個虛擬TEE探頭和一個TEE掃描切面。掃描切面可以旋轉(zhuǎn), 使用鍵盤和鼠標(biāo)控制TEE探頭。此外, 該在線教學(xué)資源還包括: 如何獲取20個2D/3D標(biāo)準(zhǔn)TEE切面和19個2D/3D擴(kuò)展TEE切面, 以及基于目前主流的心臟超聲系統(tǒng)介紹了3D/4D TEE切面的獲取、 優(yōu)化和多平面切割重建。總之, 該在線TEE模擬器是一個免費(fèi)、 強(qiáng)大的學(xué)習(xí)工具, 初學(xué)者即便沒有機(jī)會操作真實(shí)但昂貴的TEE模擬器, 也可以通過網(wǎng)絡(luò)隨時學(xué)習(xí)訓(xùn)練, 以熟悉心臟超聲解剖、 探頭操作和切面獲取。

TEE培訓(xùn)最終是需要有實(shí)際的臨床操作, 必須在有資質(zhì)老師的指導(dǎo)下, 在真實(shí)患者身上去置入探頭、 獲取圖像和分析圖像?？梢愿鶕?jù)上面提到的圍術(shù)期心臟超聲的3個層次, 尤其是中級和高級心臟超聲所對應(yīng)的Basic TEE(含TEE-FOCUS)和Com TEE去制定培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo), 必須有學(xué)員在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行TEE操作與解讀或獨(dú)立實(shí)施TEE操作與解讀的具體例數(shù)的規(guī)定。此外, 還應(yīng)對TEE檢查的病種及其例數(shù)有相應(yīng)的規(guī)定。

因此, 建議根據(jù)現(xiàn)有的心臟超聲(特別是Basic TEE或Com TEE)檢查培訓(xùn)指南, 并兼顧我國心臟手術(shù)和術(shù)中TEE開展的實(shí)際情況, 在國內(nèi)盡快建立起有資質(zhì)的TEE培訓(xùn)基地; 同時, 在學(xué)會和國家層面, 建議制定規(guī)范而且相對統(tǒng)一的教學(xué)大綱和培訓(xùn)目標(biāo), 這樣才能保證圍術(shù)期心臟超聲的應(yīng)用質(zhì)量, 同時獲取外科同行的信任和依賴。

3.3 資質(zhì)認(rèn)證

麻醉醫(yī)生在完成圍術(shù)期心臟超聲培訓(xùn)之后, 需要通過參加考試來認(rèn)證其在超聲心動圖方面的理論知識和操作技能, 以達(dá)到改善心血管疾病患者醫(yī)療質(zhì)量的目的。可以根據(jù)上述提到的心臟超聲的3個層次提供不同種類的的認(rèn)證, 如TTE-FOCUS、 Basic TEE(含TEE-FOCUS)或Com TEE認(rèn)證。目前, 我國專業(yè)學(xué)會或者國家層面的圍術(shù)期心臟超聲的考核和認(rèn)證體系急待制定和建立。

4 結(jié)語

心臟超聲操作技能要求高, 即便是心內(nèi)科醫(yī)生, 也不全是這方面的專家。而心臟超聲的圍術(shù)期應(yīng)用在我國起步較晚且發(fā)展不均。四川大學(xué)華西醫(yī)院劉進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)在2018年曾經(jīng)撰文“圍術(shù)期超聲-新時代麻醉科醫(yī)師的基本技能”, 呼吁麻醉醫(yī)生加強(qiáng)心臟超聲的學(xué)習(xí)[18]。國家衛(wèi)生健康委辦公廳在2019-12-16頒布的 “國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知中”( http: //www.gov.cn/xinwen/2019-12/18/content_5462015.htm), 也明確提出了超聲心動圖技術(shù)是麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的關(guān)鍵技術(shù)。ASE的前任主席Madhav Swaminathan就是杜克大學(xué)麻醉科的教授。這些都顯示, 心臟超聲是麻醉專業(yè)的時代需求。圍術(shù)期心臟超聲不僅可以提高麻醉醫(yī)生個體的專業(yè)素養(yǎng), 也可以提高學(xué)科的影響, 更能夠提升手術(shù)麻醉管理質(zhì)量和保障患者的安全。因此, 應(yīng)盡早建立符合我國國情, 規(guī)范統(tǒng)一, 層次分明的培訓(xùn)體系及資質(zhì)認(rèn)證, 鼓勵更多麻醉醫(yī)生參與圍術(shù)期心臟超聲培訓(xùn), 加大心臟超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用與推廣力度。