老年非酒精性脂肪肝患者25(OH)D3水平與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激的相關(guān)性

謝文秀,張春燕,于曉紅

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指非酒精性及其他明確因素導(dǎo)致的、以肝細(xì)胞脂肪變?yōu)樘卣鞯呐R床病理綜合征。隨著人們生活水平的提高，肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病的流行，NAFLD呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前NAFLD的發(fā)病機(jī)制并未完全闡明，大量證據(jù)表明，胰島素抵抗和氧化應(yīng)激在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[2]。維生素D是人體常見(jiàn)的類固醇激素，具有調(diào)節(jié)鈣、磷代謝及維持骨穩(wěn)態(tài)的作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素D除了調(diào)節(jié)骨代謝作用外，還具有多種生物學(xué)作用，如維生素D可以減少氧自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)體過(guò)氧化，增加脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，增強(qiáng)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的活性，減輕氧化應(yīng)激、增強(qiáng)胰島素的敏感性[3-4]。另外，老年人常患有肥胖、糖尿病等代謝性疾病，且戶外活動(dòng)和光照時(shí)間減少，是NAFLD并維生素D缺乏的高危人群。且目前有關(guān)老年NAFLD患者維生素D水平與胰島素抵抗和氧化應(yīng)激的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過(guò)觀察老年NAFLD患者維生素D水平的變化及與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激的相關(guān)性，以期對(duì)老年NAFLD的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018-01至2020-04在本院診治的125例老年NAFLD患者為觀察組，其中男69例，女56例，年齡60～75歲，平均(64.8±7.5)歲。根據(jù)2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)維生素D正常范圍診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將NAFLD患者分為維生素D缺乏(25(OH)D3<20 ng/ml)組30例、維生素D不足(20 ng/ml≤25(OH)D3<30 ng/ml)組52例和維生素D正常(25(OH)D3≥30 ng/ml)組43例。另選取同期老年健康體檢者30例作為對(duì)照組，男16例，女14例，年齡61～74歲，平均(65.5±8.0)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組入選患者符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》中NAFLD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過(guò)量飲酒史(折合乙醇含量男性每周≥140 g，女性≥70 g)、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊?；存在營(yíng)養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾??；合并有嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能障礙或嚴(yán)重感染；近3個(gè)月正在服用維生素D或影響其代謝的藥物。

1.3 方法 收集患者的性別、年齡等一般臨床資料，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。所有患者禁食8～12 h，于清晨空腹取靜脈血5 ml，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血糖(FBG)等指標(biāo)。化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(FINS)及25(OH)D3水平；使用穩(wěn)態(tài)模式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)：HOMA-IR=(FBG×FINS)/22.5；硫代巴比妥酸法測(cè)定血清丙二醛(MDA)活性；終點(diǎn)法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)活性；二硫代硝基苯甲酸比色法測(cè)定血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)含量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況、25(OH)D3、HOMA-IR、氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較 觀察組患者25(OH)D3缺乏或不足比例(65.60%)顯著高于對(duì)照組(36.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組25(OH)D3、SOD、GSH-Px水平顯著下降，BMI、FINS、HOMA-IR及MDA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般情況、25(OH)D3、HOMA-IR、氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.2 觀察組不同維生素D水平患者臨床指標(biāo)、HOMA-IR、氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較 與維生素D正常組相比，維生素D缺乏組和不足組FINS、HOMA-IR、MDA水平顯著升高，SOD、GSH-Px水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中維生素D缺乏組以上各指標(biāo)水平高于或低于維生素D不足組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組BMI、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、GGT、FBG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 不同維生素D水平組臨床指標(biāo)、HOMA-IR、氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.3 觀察組25(OH)D3與HOMA-IR、氧化應(yīng)激指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組25(OH)D3水平與HOMA-IR、MDA呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.395，r=-0.328，P均<0.05)，與SOD、GSH-Px呈顯著正相關(guān)(r=0.388，r=0.376，P均<0.05)，而與BMI、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、GGT、FBG、FINS的相關(guān)性均不顯著。見(jiàn)表3。

表3 25(OH)D3與常規(guī)臨床指標(biāo)、HOMA-IR、氧化應(yīng)激指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

隨著人們生活水平的改善和飲食結(jié)構(gòu)的變化，NAFLD發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為我國(guó)慢性肝病的首要原因[7]。因老年人體力活動(dòng)下降，且常伴隨高脂血癥、肥胖、代謝紊亂， NAFLD的患病率較非老年人明顯升高[8]。維生素D是人體必需的類固醇激素，是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝的主要激素。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素D除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用外，還與肥胖、糖尿病、代謝綜合征等多種代謝性疾病相關(guān)[9，10]。NAFLD被認(rèn)為是代謝性疾病在肝臟的表現(xiàn)。Liu等[11]發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏人群NAFLD患病率明顯升高。賴勇昌等[12]證實(shí)，血清維生素D水平與NAFLD的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)，維生素D下降是NAFLD的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，老年NAFLD患者維生素D水平較健康老年人明顯下降，缺乏和不足的比例為65.6%，明顯高于健康老年人，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究一致，提示老年NAFLD患者大多存在維生素D缺乏和不足。

研究表明，胰島素抵抗在NAFLD的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用。胰島素抵抗存在時(shí)，胰島素抑制脂肪分解的能力下降，血液中游離脂肪酸水平明顯升高，游離脂肪酸大量進(jìn)入肝臟，造成肝內(nèi)脂質(zhì)堆積，加速NAFLD的發(fā)展[13]。維生素D可以與胰腺及外周組織的胰島素受體結(jié)合，增強(qiáng)胰島素的分泌；還可增強(qiáng)轉(zhuǎn)錄因子活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，改善胰島素抵抗[14]。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生發(fā)展的另一關(guān)鍵因素。NAFLD時(shí)，游離脂肪酸明顯增多，其不僅沉積于肝臟引起肝臟脂肪變，并且能激活過(guò)氧化物酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧等產(chǎn)物，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，引起肝細(xì)胞損傷[15]。MDA是氧自由基攻擊多不飽和脂肪酸形成的脂質(zhì)過(guò)氧化物之一，其含量可反映機(jī)體受氧自由基攻擊的嚴(yán)重程度。SOD、GSH-Px均是機(jī)體抗氧化應(yīng)激的抗氧化酶。MDA增高和SOD、GSH-Px下降反映了機(jī)體存在氧化應(yīng)激增強(qiáng)和抗氧化應(yīng)激減弱的失衡。多項(xiàng)研究顯示，維生素D可以減少脂肪酸的合成、上調(diào)抗氧化酶基因的表達(dá)、抑制過(guò)氧化物生成，減輕氧化應(yīng)激，恢復(fù)氧化和抗氧化的失衡[16-18]。徐小勇等[19]發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏或不足NAFLD患者氧化應(yīng)激指標(biāo)顯著升高，補(bǔ)充維生素D治療后體內(nèi)氧化應(yīng)激顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，老年NAFLD患者HOMA-IR、MDA水平較健康老年人明顯升高，SOD、GSH-Px水平明顯下降，提示老年NAFLD患者存在明顯胰島素抵抗與氧化應(yīng)激；維生素D缺乏組和不足組HOMA-IR、MDA水平較維生素D正常組明顯升高，SOD、GSH-Px水平明顯降低。隨著維生素D水平的下降，HOMA-IR、MDA逐漸上升，SOD、GSH-Px水平逐漸下降。相關(guān)分析提示25(OH)D3水平與HOMA-IR、MDA呈顯著負(fù)相關(guān)，而與SOD、GSH-Px顯著正相關(guān)，與性別、年齡、BMI、血脂、肝功能的相關(guān)性不明顯。提示維生素D水平與胰島素抵抗和氧化應(yīng)激獨(dú)立相關(guān)，維生素D的缺乏可能參與了胰島素抵抗和氧化應(yīng)激的發(fā)生。

綜上所述，老年NAFLD患者維生素D水平明顯下降，且與胰島素抵抗和氧化應(yīng)激密切相關(guān)。可將維生素D水平做為評(píng)估NAFLD胰島素抵抗及氧化應(yīng)激的重要指標(biāo)。補(bǔ)充維生素D有望成為治療NAFLD的重要手段，其臨床療效有待進(jìn)一步行臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。