經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路行甲狀腺手術(shù)對(duì)頸前區(qū)功能的保護(hù)效果分析

李國勁，吳中強(qiáng)，譚軍強(qiáng)，鄧立柱，梁維國

（廣東省高州市人民醫(yī)院 甲狀腺外科，廣東 高州 525200）

0 引言

臨床頭頸部腫瘤中較為常見的一種則為甲狀腺腫瘤，多在女性人群中發(fā)病。大約有50%的頸部腫塊均為甲狀腺腫瘤[1]。疾病早期癥狀無明顯性，易被忽視，但病灶較大時(shí)，病灶壓迫到神經(jīng)、食管、氣管而導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，大部分患者因此而就診。臨床將甲狀腺腫瘤分惡性、良性，一般來說，病灶生長(zhǎng)速度較快且單個(gè)腫塊者，病灶性質(zhì)為惡性的可能性較大?，F(xiàn)主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式為頸白線法切除瘤體，但因手術(shù)存在較大損傷性，耗時(shí)較長(zhǎng)，且易損傷喉返神經(jīng)、出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。已有報(bào)告顯示[2]，經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路治療甲狀腺腫瘤的效果更理想。但目前此方面報(bào)告較少，仍有大量學(xué)者致力于此點(diǎn)的探討。現(xiàn)納入廣東省高州市人民醫(yī)院以往收治的44例甲狀腺腫瘤患者分組論述此點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按治療方式分組44例甲狀腺腫瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①各患者均接受X 線片、B 超等方式檢查，滿足《2015美國甲狀腺學(xué)會(huì)成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中甲狀腺腫瘤判定標(biāo)準(zhǔn)；②各患者均滿足手術(shù)治療指征；③各患者或其家屬均簽字接受此次治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因精神、智力等因素?zé)o法配合此次治療者；②轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式等治療者；③麻醉禁忌證者；④雙側(cè)患者。對(duì)照組：瘤體大?。?.3×2.2cm-7.9×8.5cm，年齡22～76歲，平均（45.2±1.2）歲，女14例，男8例；觀察組：瘤體大?。?.2×2.3cm-7.8×8.6cm，年齡21～77歲，平均（45.8±1.1）歲，女13例，男9例?；颊咭话阗Y料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者接受經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路手術(shù)治療，按照病灶大小，評(píng)估甲狀腺上極推移部位，往往在患側(cè)鎖骨上兩指胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間部位，順著皮紋做斜切口，按照病情做小切口3～4cm，順次進(jìn)入，潛行分離頸闊肌深面上下皮瓣，將胸鎖乳突及頸前肌間筋膜切開，并把胸鎖乳突肌肌間間隙做銳性分離處理，向外牽引此肌鎖骨頭，把肩胛舌骨肌上腹暴露在外，并將其游離至舌骨附著點(diǎn)部位。明確頸前肌外緣，向內(nèi)分離，暴露并牽開頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，暴露甲狀腺和甲狀腺上極，切斷并結(jié)扎處理甲狀腺上靜脈、動(dòng)脈，處理過程中需保護(hù)緊貼此部位的甲狀旁腺。逐步向下分離，處理此部位靜脈。明確喉返神經(jīng)，并保護(hù)喉返神經(jīng)，切斷喉返神經(jīng)與甲狀腺貼近部位的小動(dòng)脈，提起腺葉，分離氣管前筋膜，把一側(cè)腺葉游離至峽部，縫合殘端，標(biāo)本送往病理檢查。

對(duì)照組接受經(jīng)頸白線入路切除方式切除，患者體位、頸前肌群暴露方式與觀察組一致。將頸白線切開，直至甲狀腺固有被膜，甲狀軟骨下緣至胸骨切跡。雙側(cè)頸前肌群做鈍性分離，向兩邊牽拉胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌，甲狀腺暴露后，實(shí)施次全切除術(shù)、全切除術(shù)治療。止血完成后，置入引流，縫合，用皮內(nèi)縫合法縫合表面皮膚。

1.3 指標(biāo)判定

記錄患者住院時(shí)間、引流量、引流時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥（聲音嘶啞和血腫、暫時(shí)性低血鈣）等。用我院自行設(shè)計(jì)的甲狀腺腫瘤手術(shù)滿意度調(diào)查表判定此次患者滿意度，包含手術(shù)瘢痕美觀度等方面，量表分值為0～10分（不滿意-非常滿意），用自行設(shè)計(jì)的甲狀腺腫瘤手術(shù)舒適度調(diào)查表判定此次患者治療中舒適度，如吞咽牽扯感輕等，量表分值為0～10分（不舒適-很舒適）。將量表發(fā)放給患者，讓其自行選擇一數(shù)值代表自身滿意度、舒適度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

并發(fā)癥等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（%）和住院時(shí)間、引流量、出血量、舒適度評(píng)分、滿意度評(píng)分等計(jì)量數(shù)據(jù)（），輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）中，用χ2、t檢驗(yàn)，若P ＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率9% 低于對(duì)照組27.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 比較并發(fā)癥[n（%）]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 比較圍術(shù)期指標(biāo)（）

表2 比較圍術(shù)期指標(biāo)（）

2.3 滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分

治療前組間滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），治療后，觀察組滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 比較滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分（）

表3 比較滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分（）

3 討論

臨床外科疾病中較為常見的一種則為甲狀腺腫瘤，此為頸部多發(fā)疾病之一，臨床主要采用手術(shù)治療。以往手術(shù)入路為經(jīng)頸白線，切口較大，嚴(yán)重?fù)p傷肌肉牽拉，橫斷頸前肌群后，頸部肌肉與皮膚易粘連，術(shù)后吞咽時(shí)，吞咽動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致頸部切口瘢痕上下移動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)頸部瘢痕，美觀度低[4]。而經(jīng)頸白線入路，延長(zhǎng)手術(shù)達(dá)病灶的路徑，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且在切開白線時(shí)，頸部肌群解剖組織被破壞，損傷相應(yīng)功能。為更好地暴露手術(shù)操作視野，需用力牽拉胸鎖乳突肌和頸前肌群，患者痛苦度大。

為降低手術(shù)損傷性，已有學(xué)者倡導(dǎo)采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路進(jìn)行甲狀腺腫瘤手術(shù)[5]。且已有報(bào)告顯示[6]，甲狀腺良性腫瘤采用經(jīng)胸鎖乳突肌入路治療，手術(shù)時(shí)間段，出血量少，恢復(fù)速度快，效果理想。本研究結(jié)果也顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率9%低于對(duì)照組27.1%，手術(shù)時(shí)間、出血量、引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分低于對(duì)照組，同時(shí)證實(shí)了經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路治療優(yōu)勢(shì)。筆者分析原因?yàn)椋菏中g(shù)切口直至甲狀腺外科被膜，手術(shù)路徑和手術(shù)時(shí)間短。手術(shù)視野清晰，構(gòu)成分明，可降低因胸鎖乳突肌和頸前肌肉牽拉而造成的損傷性，并降低出血量，術(shù)后恢復(fù)速度快[7]。同時(shí)，經(jīng)胸鎖乳突肌手術(shù)切口順著皮紋切開，術(shù)后瘢痕細(xì)小，恢復(fù)速度快[8]。胸鎖乳突肌肌間入路的切口為位于頸側(cè)區(qū)，避免切口位于正中的強(qiáng)烈視覺沖擊，同時(shí)較易被衣領(lǐng)或項(xiàng)鏈遮蔽，提高了患者的病情隱私性。手術(shù)入路不會(huì)將頸白線切開，術(shù)后頸淺筋膜間隙與頸闊肌融為一體，皮膚無粘連，吞咽時(shí)頸部牽扯和不適感明顯減輕。

綜上所述，臨床治療甲狀腺腫瘤時(shí)，可考慮采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路，操作者視野充分，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可降低喉返神經(jīng)損傷性、出血量，較好地保護(hù)了頸前功能區(qū)，且美觀性高。