不明原因的胸腔積液患者采用纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查對(duì)于指導(dǎo)臨床確診及預(yù)后的價(jià)值

梁輝

（廣東省信宜市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 信宜 525300）

0 引言

胸腔積液是臨床中較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，它也是胸膜疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，而胸腔積液的病因較為復(fù)雜且診斷存在一定的難度，一般是通過(guò)胸部CT、常規(guī)X 線(xiàn)等檢查方式進(jìn)行診斷，但此類(lèi)檢查方法并不能完全準(zhǔn)確的對(duì)不明原因胸腔積液進(jìn)行診斷。而胸腔鏡檢查是確診率更高的一種胸腔積液診斷方式，但胸腔鏡檢查不僅費(fèi)用昂貴對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)應(yīng)用環(huán)境具有較高的要求，在應(yīng)用時(shí)會(huì)存在諸多限制，在臨床中不能普及應(yīng)用。而纖維支氣管鏡是臨床中能夠替代胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液進(jìn)行診斷的檢查方式，這種檢查方法不僅具有確診率高、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)Σ幻髟蛐厍环e液患者臨床確診具有指導(dǎo)意義，而且創(chuàng)口更小，患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率更低，對(duì)于患者預(yù)后具有較高的價(jià)值，同時(shí)這種方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，更加適合在臨床中進(jìn)行普遍應(yīng)用[1]。本研究針對(duì)我院50例不明原因胸腔積液患者采取纖維支氣管鏡進(jìn)行診斷檢查，皆取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018年12月至2019年12月選擇出50例于廣東省信宜市人民醫(yī)院接受治療的不明原因胸腔積液患者，其中男27例，女23例，平均年齡（45.3±2.7）歲，左側(cè)胸腔積液、右側(cè)胸腔積液、雙側(cè)胸腔積液患者分別為24、27、9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行胸部CT 掃描及超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液但未能確診需進(jìn)一步接受診斷檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體機(jī)能過(guò)差患者；合并心肝腎功能不全患者；具有出血傾向患者；咳嗽不能自抑患者。本研究已經(jīng)獲取本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且已經(jīng)獲取患者的同意，可以展開(kāi)研究。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備

主要設(shè)備：纖維支氣管鏡（日本OlympusBF-P20）及其配套設(shè)備。

其他設(shè)備：靜脈切開(kāi)包、水封瓶、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)儀、吸氧及負(fù)壓吸引裝置。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在24h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行健側(cè)臥位胸部B 超檢查，從而判斷胸腔積液量與胸膜黏連情況，幫助醫(yī)生確定切口及進(jìn)鏡點(diǎn)（對(duì)于少量胸腔積液患者，可先建立人工氣胸，再通過(guò)胸部x 線(xiàn)檢查進(jìn)行定位）；其次，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，判斷手術(shù)可行度，并指導(dǎo)患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)；對(duì)纖維支氣管鏡室及纖維支氣管鏡進(jìn)行消毒；術(shù)前0.5h，對(duì)患者進(jìn)行0.5mg 阿托品＋10mg 安定＋50mg 哌替啶肌肉注射。

1.2.3 局部麻醉

2%利多卡因液10～20mL，先皮內(nèi)注射后皮下、肋間肌注射。在保持自主呼吸前提下，與患者面罩吸氧，2～4L/min。

1.2.4 操作過(guò)程

患者保持健側(cè)臥位，抬高上肢，使其與身體成直角，將圓形軟墊放置于健側(cè)胸壁下；麻醉后，于肋中線(xiàn)第5～7肋間行1cm 左右切口，切口至壁層胸膜后將Trocar 穿刺套管放入，拔出針芯后將套管送至胸膜腔西去胸腔積液，僅保留部分送檢。之后對(duì)檢查部位進(jìn)行觀(guān)察，觀(guān)察部位為壁層、臟層、膈胸膜、切口周?chē)啬?，觀(guān)察順序?yàn)閮?nèi)、前、上、后側(cè)、下。病變部位取活檢原則為多部位取活檢，取5～10塊活檢組織送檢。檢查完畢后，拔出套管，放置引流管，連接引流瓶，觀(guān)察有氣體或液體排除后，進(jìn)行切口縫合，并對(duì)引流管進(jìn)行固定。術(shù)后，為觀(guān)察胸腔內(nèi)情況及置管位置，應(yīng)再次進(jìn)行胸部X 線(xiàn)檢查。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

50例患者的病理檢查結(jié)果如下，見(jiàn)表1。

表1 病理檢查結(jié)果

2.2 病理結(jié)果與鏡下表現(xiàn)的關(guān)系

病理結(jié)果與鏡下表現(xiàn)關(guān)聯(lián)及鏡下診斷誤診情況，見(jiàn)表2。

表2 病理結(jié)果與鏡下表現(xiàn)的關(guān)系

2.3 患者不良反應(yīng)情況觀(guān)察

患者在接受纖維支氣管鏡檢查后因胸腔穿刺和胸部活檢而導(dǎo)致的少量出血皆可自行停止，而因活檢而出現(xiàn)的疼痛為一次性疼痛，患者耐受度良好，術(shù)后所發(fā)生的切口疼痛均可由對(duì)癥處理而緩解，而發(fā)生發(fā)熱、皮下氣腫、胸膜反應(yīng)不良反應(yīng)的患者分別為3、1、1例，且都可通過(guò)對(duì)癥治療及護(hù)理妥善解決。針對(duì)術(shù)后產(chǎn)生發(fā)熱的患者在進(jìn)行抗感染治療后，均于三天內(nèi)實(shí)現(xiàn)降溫，體溫全部恢復(fù)正常；術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫的患者主要是由引流管不暢而引起，恢復(fù)引流管通暢后通過(guò)中流量吸氧，患者的皮下氣腫情況已于三天內(nèi)消失；而在術(shù)中因刺激胸膜而產(chǎn)生胸膜反應(yīng)的患者，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)立即停止了手術(shù)，采取腎上腺素0.5mg 皮下注射＋甲基潑尼松龍40mg 靜脈注射進(jìn)行對(duì)癥治療，患者的胸膜反應(yīng)于10min 內(nèi)消失，恢復(fù)正常后順利完成手術(shù)。而在進(jìn)行纖維支氣管鏡后多皆采用多測(cè)孔胸腔閉式引流管并皆閉式引流瓶，患者引流順利為未出現(xiàn)氣胸，患者接對(duì)纖維支氣管鏡耐受良好，為出現(xiàn)大出血、空氣酸塞等重大并發(fā)癥，未有患者死亡。

3 討論

臨床中胸腔積液較為常見(jiàn)，且病因復(fù)雜，最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核和腫瘤。同時(shí)，對(duì)于胸腔積液的診斷也存在一定的難度，僅通過(guò)胸部CT 或超聲檢查，有20%～30%的胸腔積液患者無(wú)法確定明確的病因，從而耽誤后續(xù)的治療[2]。因此對(duì)于通過(guò)無(wú)創(chuàng)口檢查方式無(wú)法確診的不明原因胸腔積液患者，臨床醫(yī)生多會(huì)胸腔鏡進(jìn)行檢查診斷，但是胸腔鏡檢查不僅費(fèi)用較高，且對(duì)檢查環(huán)境具有較高的要求，進(jìn)行檢查會(huì)存在諸多限制，很多基層醫(yī)院難以展開(kāi)[3]。近些年來(lái)，為了減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高臨床胸腔積液確診精確度，醫(yī)生會(huì)通過(guò)纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液患者進(jìn)行檢查。纖維支氣管鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，設(shè)備簡(jiǎn)單、操作便捷，對(duì)于操作環(huán)境無(wú)過(guò)高的要求，基層醫(yī)院僅需配備纖維支氣管鏡即可展開(kāi)檢查，因此更有利于普及推廣[4]。其次，纖維支氣管鏡因材質(zhì)特殊具有柔軟易彎曲的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)使其能夠全面的檢查胸膜腔，不會(huì)錯(cuò)漏隱蔽區(qū)域，降低了漏診率。同時(shí)柔軟的材質(zhì)能夠提高患者的耐受性，減輕患者的痛苦，具有良好的預(yù)后效果。再次，纖維支氣管鏡術(shù)后不易引發(fā)不良反應(yīng)，并發(fā)癥較少，不會(huì)為患者增加額外的痛苦，并且有利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而更好地接受后續(xù)治療[5]。最后，確診率高，通過(guò)纖維支氣管鏡代替胸腔鏡進(jìn)行檢查，能夠有效的幫助不明原因胸腔積液患者診斷病因，診斷陽(yáng)性率較高。在本研究中，50例患者鏡下診斷結(jié)果誤診數(shù)量?jī)H為3例，確診率高達(dá)94%。由此可見(jiàn)，纖維支氣管鏡能夠有效的幫助不明病因胸腔積液患者盡早進(jìn)行診斷，為患者爭(zhēng)取了更多的治療時(shí)間[6]。

綜上所述，對(duì)于不明原因胸腔積液患者而言，固然可以通過(guò)胸腔鏡進(jìn)行確認(rèn)檢查，但采用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡不失為一種價(jià)值極高的新型診斷思路。通過(guò)纖維支氣管鏡能夠全面的觀(guān)察胸膜腔，對(duì)病理位置進(jìn)行多部位活檢采取，陽(yáng)性率高，對(duì)于患者的臨床診斷具有指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)纖維支氣管鏡的創(chuàng)口更小、操作更為簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)率能夠得到有效控制，對(duì)于患者的預(yù)后具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。