肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療后近期再出血的危險因素分析

方倩倩，宋莎莎，章禮久

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科 安徽 合肥 230601）

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices, GOV）是肝硬化失代償期的嚴重并發(fā)癥之一，其出現(xiàn)是由于門脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，使門靜脈及其屬支靜力壓升高，出現(xiàn)側支循環(huán)[1]。研究顯示首次發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding,EVB）的病死率高達25%～50%，2年內再出血約70%，病死率近30%。主要采取內鏡、非選擇性β受體阻滯劑（non-selective β-blockers, NSBB）及經(jīng)頸靜脈肝內門體支架分流術（TIPs）等治療，其療效亦不相同[2]。內鏡下治療操作簡便、創(chuàng)傷小，是目前預防EVB再出血的首選治療方法[2]。但早期再出血率較高，仍給患者帶來很大威脅，目前很多學者對內鏡下治療后早期再出血的危險因素做了相關研究分析，但尚無統(tǒng)一定論。選擇我院近3年因EVB或GOV入院行內鏡下治療的患者，探究內鏡治療后6個月內再出血發(fā)生率及可能的危險因素，以期預測高?；颊撸扇∠鄳胧?，降低食管胃靜脈曲張內鏡治療后再出血的發(fā)生率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年12月我院收治的EVB或GOV并行內鏡下治療的患者202例。

1.2 方法

對于我院收治的EVB或GOV擬行內鏡下治療預防再出血的患者，入院后予以PPI抑酸、降低門脈壓力等藥物治療，密切監(jiān)測生命體征及有無再出血征象。對于藥物可控的患者，待病情平穩(wěn)，3～5 d后行無痛胃鏡下治療；對于生命體征不平穩(wěn)或藥物治療無法控制的活動性出血患者，則行急診內鏡下止血。所有內鏡治療均由我院內鏡治療經(jīng)驗豐富的四位副主任及以上醫(yī)師完成，具體方案選擇由當時內鏡治療醫(yī)師根據(jù)病情決定。治療后待病情穩(wěn)定予以出院，電話隨訪患者在內鏡治療后6個月內是否出現(xiàn)嘔血、黑便或血便等有臨床意義的活動性消化道出血事件。

1.3 診斷及評估

早期再出血指：出血控制后72 h～6周內出現(xiàn)活動性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血[1]。隨訪患者近期（6個月內）有無出現(xiàn)嘔血、黑便或血便，記錄再出血的發(fā)生率。

1.4 觀察指標

兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、有無高血壓、糖尿病、肝硬化病因、是否合并肝癌，既往是否行脾切除術、是否存在腹腔積液、是否存在門靜脈血栓、術后是否服用NSBB；并統(tǒng)計血白細胞、血紅蛋白、血小板、肝腎功能、凝血酶原時間、國際標準化比值（INR）等數(shù)值，計算Child-Pugh分級，并記錄內鏡下表現(xiàn)，是否存在紅色征。

1.5 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組患者一般情況及內鏡下表現(xiàn)的單因素分析

共納入202例患者，其中男性141例，女性61例，平均年齡53.7歲，年齡24～82歲，根據(jù)Child-Pugh分級，A級116例，B級82例，C級4例；按內鏡下治療后6個月內是否再出血，分為兩組，其中術后再出血組37例，未出血組165例，再出血率18.3%，見表1。

表1 兩組患者一般情況及內鏡下表現(xiàn)的單因素分析

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者實驗室檢查結果的單因素分析

年齡、既往脾切除術史、合并門脈血栓、紅色征陽性及術后服用NSBB為再出血的危險因素（P＜0.05），兩組實驗室檢查結果無顯著差異均P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果的單因素分析（± s）

表2 兩組患者實驗室檢查結果的單因素分析（± s）

因素 再出血組（n=37）未出血組（n=165） P ALT/（U·L-1） 35.30±34.88 28.75±20.07 0.126 AST/（U·L-1） 54.70±10.36 36.48±25.23 0.450總膽紅素/（U·L-1） 22.34±12.83 21.36±11.09 0.640白蛋白/（g·L-1） 31.77±5.37 32.00±5.22 0.807 PT/S 15.10±3.58 14.81±6.25 0.792 INR 1.29±0.29 1.30±1.29 0.954血肌酐 72.32±35.65 66.98±23.45 0.261白細胞/（×109·L-1） 3.61±2.38 3.68±2.48 0.868血紅蛋白/（g·L-1） 80.24±22.65 87.36±27.42 0.144血小板/（×109·L-1） 70.65±53.06 84.56±69.77 0.255

2.3 二元Logistic回歸多因素分析

既往脾切除史、門靜脈血栓、紅色征陽性、術后服用NSBB為食管胃鏡靜脈曲張內鏡下治療后近期再出血的危險因素（P＜0.05），其中合并門脈血栓、紅色征陽性為食管胃底靜脈曲張內鏡下治療后近期再出血的獨立危險因素；既往脾切除史、術后服用NSBB則為保護因素，見表3。

表3 兩組患者近期再出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

3.討論

肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血是消化系統(tǒng)的危急重癥之一，顯著影響患者預后，出血控制后的早期再出血發(fā)生率高[3]。術后常會再發(fā)出血，影響生存，故預防內鏡下治療后再次出血，對改善預后有重要意義。

郭雅麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，食管胃靜脈曲張內鏡下治療后早期再出血率為9.4%，門脈高壓性胃病、門靜脈血栓、大量腹水及Child-pughC級是GOV患者EVL及EIS術后早期再出血的獨立危險因素。本結果顯示肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療后6個月內再出血為18.3%，考慮術后觀察隨訪時間為術后6個月，包含部分遲發(fā)性出血患者，故再出血率較高。發(fā)現(xiàn)合并門脈血栓、曲張靜脈紅色征陽性為肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療后近期再出血的獨立危險因素；既往有脾切除術史、術后服用NSBB的患者內鏡治療后再出血風險顯著降低。

門靜脈血栓（PVT）是肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一[5]，黃曉銓等[6]的發(fā)現(xiàn)，與無血栓組相比，食管胃靜脈曲張破裂出血患者合并門靜脈血栓的患者，內鏡下治療后1年內的再出血率顯著增加，門靜脈血栓是影響乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療預防再出血療效的獨立危險因素，與本結果一致。紅色征是指食管靜脈曲張表面呈紅色，或伴糜爛、出血，是曲張靜脈管壁的薄弱部分。按Grade分級法，食管靜脈曲張存在紅色征則可診斷患者消化道靜脈曲張為中或重度[7]。陳彩霞和胡藻[8]研究表明，紅色征是EVB患者內鏡下硬化聯(lián)合組織膠治療后早期再出血的獨立危險因素。本結果亦顯示，紅色征陽性是內鏡治療后再出血的獨立危險因素，因此對RC陽性的患者，其破裂出血及內鏡治療后再出血率均較高，需密切關注，積極治療。（NSBB）可降低門靜脈壓力，在預防EVB中發(fā)揮重要作用，已得到廣泛共識。結果顯示，內鏡下治療后加用NSBB口服，能顯著降低患者再出血的發(fā)生。但納入的Child C級患者例數(shù)較少，且未進行分層分析，需進一步加大樣本量的研究，以證實NSBB在不同肝硬化Child分級中的作用。近年內鏡技術快速發(fā)展，脾切除斷流術在門靜脈高壓性上消化道出血的治療中已較少使用。本結果示，既往行脾切除的患者，再次行食管胃靜脈曲張內鏡下治療后，其再出血率較無脾切除史組有顯著差異，考慮與脾切除術后門靜脈血流量減少及壓力降低相關，再出血率降低。

綜上所述，門靜脈血栓、紅色征陽性是影響靜脈曲張內鏡治療后再出血的獨立危險因素；既往脾切除史、術后服用NSBB術后再發(fā)出血的概率降低。為臨床判斷肝硬化食管胃曲張靜脈內鏡下治療后再出血風險提供一定的依據(jù)，減少再出血的發(fā)生。