防己黃芪湯聯(lián)合甘草附子湯在臨床中應(yīng)用舉隅

王 燕

（仁壽縣第二人民醫(yī)院 四川 仁壽 620575）

甘草附子湯源于《傷寒論》，曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！痹摲絼┦怯砂仔g(shù)、甘草、附子和桂枝4味藥組成，方中白術(shù)健脾行水，甘草補益中氣、桂枝溫經(jīng)發(fā)汗、復(fù)制溫陽散寒，諸藥合用，共奏溫陽補中化風(fēng)濕，溫經(jīng)解表調(diào)營衛(wèi)[1]。防己黃芪湯源于《金匱要略》，曰：“風(fēng)濕，脈浮身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！痹摲絼┦怯牲S芪、防己、甘草、白術(shù)、大棗、生姜6味藥組成，方中黃芪益衛(wèi)固表、補益脾肺；防己行水消腫；甘草、白術(shù)復(fù)振衛(wèi)陽、健脾補中，配大棗、生姜調(diào)和營衛(wèi)，諸藥合用，共奏利水行濕、益氣固表之效[2]。故中醫(yī)認為，臨床病機為表里俱虛、風(fēng)寒濕痹阻者，皆可應(yīng)用上述二方加減治療。依據(jù)中醫(yī)辨證原則，將二方合用治療痹癥、肢體麻木等多種疾病，獲得不錯的成效?，F(xiàn)舉例如下。

1.痹癥

許某，女，60歲。2020年7月8日因四肢關(guān)節(jié)腫脹3月余急診?；颊咴谒壕驮\，并服用依托考昔片、中藥雷公藤治療，但未見明顯好轉(zhuǎn)。2015年行右側(cè)乳癌切除術(shù)，平素容易感冒，既往有冠心病、高血壓史。刻診：四肢關(guān)節(jié)變形、疼痛，變天加劇，活動不利，納食可，夜寐尚安，血壓控制尚可，無明顯胸悶、心慌，無頭暈，大便1～2次/d，時干時稀，小便平，舌質(zhì)紫暗苔略黃，右脈細弦滑而散、寸浮，左脈寸浮滑、關(guān)尺滑濁而沉。?？茩z查：C反應(yīng)蛋白9.5 mg/L，類風(fēng)濕因子38.7 IU/mL，血沉42 mm/h。該病主要是由于感受風(fēng)寒濕邪日久，加上患者年老體衰，濕邪不能外達，導(dǎo)致寒濕凝滯筋骨、累及臟腑、痹阻關(guān)節(jié)，屬痹癥。故治療應(yīng)以除濕止痛、溫經(jīng)散寒、活血化瘀為原則。防己黃芪湯合甘草附子湯加味：黃芪、薏苡仁各30 g，炒白術(shù)20 g，漢防己、伸筋草、炙甘草、制附片、五味子、桂枝各15 g，當(dāng)歸12 g，知母、土蟞蟲、桃仁各10 g，大棗5枚，生姜3大片。用水煎成400 mL藥汁，分早晚2次溫服。1劑/d，連續(xù)治療7 d。關(guān)節(jié)腫痛減輕，二便平，納食可，夜寐安，右脈細弦滑、寸浮，左脈寸浮、關(guān)后沉滑。守方將上述藥劑中五味子改為10 g，將土鱉蟲去除，連續(xù)服用7劑。后于方中進退加減50余劑，癥狀基本改善。

按：痹癥主要是患者腠理空虛、陽氣虛衰，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，致使氣血運行不暢，進而出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形、疼痛、活動不利等癥狀[3-4]。故用薏苡仁利水除濕；知母補中益氣、祛邪消腫；桃仁、當(dāng)歸、伸筋草舒筋通絡(luò)、活血化瘀；漢防己利水消腫；黃芪、白術(shù)益氣健脾；制附片散寒止痛；五味子生津止渴、固表止汗；桂枝溫經(jīng)通陽、發(fā)汗解表；大棗補中益氣、養(yǎng)血安神；生姜解表散寒；炙甘草調(diào)和諸藥，共奏除濕止痛、溫經(jīng)散寒、活血化瘀。

2.肢體麻木證

張某，女，39歲。2020年6月10日因左側(cè)肢體麻木4月余就診，主訴4月前出現(xiàn)無明顯誘因的左側(cè)肢體麻木，陰雨天加重，活動后緩解，夜間頭重，前額有風(fēng)吹感，伴下肢冷，膝蓋癢痛。小便平，大便3～5 d 1次，偏干，成形，食欲可，夜寐尚可，舌薄白、舌質(zhì)暗紅，脈沉細弦、左寸弱。屬風(fēng)濕麻木癥，陽虛寒甚。故治療應(yīng)以通絡(luò)化濕、溫陽散寒為原則。防己黃芪湯合甘草附子湯加味：黃芪30 g，制附片20 g，炒白術(shù)、漢防己、桂枝各15 g，細辛、灸甘草、制大黃各10 g，大棗5枚，生姜3片，用水煎成400 mL藥汁，分早晚兩次溫服。1劑/d，連續(xù)服用7 d。服用7 d后肢體麻木明顯減輕，但陰雨天仍會加重，前額有風(fēng)吹感，小便平，大便1～2 d 1次，食欲可，夜寐可，舌薄白、舌質(zhì)暗紅，脈沉細、左寸滑濁而弱。守方在上述藥劑中加當(dāng)歸15 g、生地30 g，將制附片改為25 g。用水煎成400 mL藥汁，分早晚2次溫服，1劑/d，連續(xù)服用7 d。服用7 d后左側(cè)肢體麻木明顯改善，前額有風(fēng)吹感去除，納食可，夜寐安，大小便平，舌苔黃膩，舌質(zhì)暗，脈細弦而滑，左寸微浮。后于方中進退加減30余劑，癥狀基本改善。

按：中醫(yī)中并無肢體麻木這一病名，但根據(jù)其臨床癥狀和體征，與中醫(yī)中“風(fēng)痹”、“不仁”極為相似。正如《金匱要略》中記載，“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！薄端貑枴け哉摗匪d：“其不痛不仁者，病久入深……皮膚不營，故為不仁[5]?！薄督饏T要略》中提到：“夫尊榮人……加被微風(fēng)，遂得之?！惫试摬∨c風(fēng)、濕、寒相關(guān)，故出現(xiàn)陰雨天肢體麻木加重，得溫暖后緩解。故治療的關(guān)鍵在于通絡(luò)化濕、溫陽散寒[7-8]。故用黃芪、白術(shù)益氣健脾；薏苡仁利水除濕；漢防己利水消腫；桂枝溫經(jīng)通陽、發(fā)汗解表；制附片散寒止痛；制大黃瀉火涼血、攻積導(dǎo)滯、活血祛瘀、清熱燥濕；細辛解表散寒、祛風(fēng)止痛；大棗補中益氣、養(yǎng)血安神；生姜解表散寒；炙甘草調(diào)和諸藥，共奏通絡(luò)化濕、溫陽散寒[9]。

3.腎臟疾病

廖某，女，54歲。2020年4月26日因腎結(jié)石2月余，伴有乏力、腰酸、頭暈等癥狀，在他院行利尿排水沖劑治療，未見明顯效果而來就診。B超檢查左腎下盞見4 mm的強光點，后方伴聲尾?？淘\：面色少華，輕度浮腫，頭暈?zāi)垦?，胸悶心悸，氣短乏力，左?cè)腰酸痛，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細。證屬脾腎雙虧、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊，醞釀成石。故治療應(yīng)以健脾補腎、益氣攝血、利尿排石為原則。防己黃芪湯合甘草附子湯加味：黃芪40 g，石韋、瞿麥、白茅根各30 g，紅棗、麻子各20 g，牛膝、防己各12 g，生姜。肉蓯蓉各10 g，生甘草5 g。用水煎成400 mL藥汁，分早晚2次溫服。1劑/d，共治療10 d。治療10 d后力、腰酸、頭暈等癥狀均減輕，隨尿液排出綠豆樣大小結(jié)石1枚。B超復(fù)查膀胱、雙腎未見異常。

按：腎結(jié)石歸屬于“腰痛”“石淋”等范疇，因濕熱內(nèi)結(jié)、久蘊成石[6]。故采用白術(shù)、黃芪、肉蓯蓉、地生滋陰養(yǎng)血補腎、益氣健脾攝血；防己利水消腫；石韋、瞿麥、麻子、白茅根清熱利尿排石；牛膝引藥下行，生姜、生甘草、紅棗調(diào)和諸藥，共奏健脾補腎、益氣攝血、利尿排石[10]。

4.惡寒證

蔣某，男，68歲。2020年7月5日因全身畏寒6個月就診，主訴6個月前出現(xiàn)天仍需著厚衣、長褲、棉襪，全身惡寒甚，稍有風(fēng)鉆入皮膚則寒戰(zhàn)作冷，汗出，雙膝關(guān)節(jié)陣發(fā)性冷痛，腰痛，納食少，寐欠安，大便時干時稀，小便時頻急，舌苔白，舌質(zhì)淡紅，脈沉細弦，右寸浮。辨證屬風(fēng)寒濕痹阻，陽氣虛損，衛(wèi)表不固。治以益氣固表、溫陽散寒、祛風(fēng)除濕。方用防己黃芪湯合甘草附子湯加味：黃芪、川杜仲、薏苡仁各30 g，制附片、桂枝、伸筋草各20 g，炒白術(shù)、漢防己、灸甘草各15 g，細辛6 g，大棗5酶，生姜3片。用水煎成400 mL藥汁，分早晚兩次溫服，1劑/d，連續(xù)服用7 d。服用7 d后惡寒略減，雙膝關(guān)節(jié)偶發(fā)冷痛，小便頻、急，大便可，納食一般，舌苔白，舌質(zhì)淡紅，脈沉細弦，右寸浮。守方加10 g麻黃，用水煎成400 mL藥汁，分早晚2次溫服，1劑/d，連續(xù)服用7 d。服用7 d后惡寒大大減退，冷痛暫未發(fā)作，小便略頻，大便平，寐可，納食一般，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈細弦，寸浮。后期以固營衛(wèi)，調(diào)脾胃善后，10余劑后病情趨于穩(wěn)定。

按：此患者全身畏寒6個月余，暑季仍厚衣包裹，處處避風(fēng)，內(nèi)外皆虛。故治療的關(guān)鍵在祛風(fēng)散寒。防己黃芪湯合甘草附子湯具有溫經(jīng)解表、利水行濕之效，在此基礎(chǔ)上加細辛可祛表里之寒邪；川杜仲益腎添精、補中強志，對腰痛不能屈伸者效果較佳；輔以伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)散寒；大黃溫腎助陽解表，諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)之效。

綜上所述，中醫(yī)認為，一切局部病變皆由整體失調(diào)所派生，整體失調(diào)是中醫(yī)之“證”患病階段主要矛盾的集中點，故治“證”即是調(diào)節(jié)整體，整體康復(fù)，則局部病變得以治愈、以上4例患者病癥表現(xiàn)不一，但其基本病機相同，故使用防己黃芪湯聯(lián)合甘草附子湯加減治療，可達到標(biāo)本兼治之效。