護(hù)理結(jié)局分類在精神科護(hù)理應(yīng)用的研究進(jìn)展*

張 麗 張 娜 劉新愛 王文娟 梁翔宇 宋乃云

山西省社會(huì)福利精神康寧醫(yī)院，山西省晉中市 030800

精神障礙是人體在生物、心理和社會(huì)等多種因素影響下，大腦的功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志與行為等精神活動(dòng)不同程度異常，精神障礙患者在病態(tài)思維的支配下，有自殺或攻擊、傷害自身或他人的行為，尤其是重型精神障礙具有病情遷延難愈、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、社會(huì)功能受損的特點(diǎn)，甚至有的患者在精神癥狀影響下肇事肇禍，不僅損害自身健康也嚴(yán)重危害社會(huì)。如何采取更加科學(xué)有效的干預(yù)措施，提升精神科服務(wù)效能，降低風(fēng)險(xiǎn)，確保安全，促進(jìn)患者早日者康復(fù)，達(dá)到患者滿意的結(jié)局，一直是精神衛(wèi)生工作者思考的問題。護(hù)理結(jié)局分類(Nursing Outcomes Classification,NOC)主要用于描述和測(cè)量對(duì)護(hù)理措施敏感的患者結(jié)局，近年來，NOC以其科學(xué)性、實(shí)用性得到護(hù)理專業(yè)人士的廣泛關(guān)注，多數(shù)研究認(rèn)為NOC能夠在國內(nèi)推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將護(hù)理結(jié)局分類在精神疾病患中應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行分析，以期為NOC在精神科的推廣應(yīng)用提供借鑒和參考。

1 NOC概述

1.1 概念 護(hù)理結(jié)局源于評(píng)估護(hù)理過程特定語言的需求[1]，是在一個(gè)連續(xù)體上測(cè)量的對(duì)護(hù)理措施有反應(yīng)的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知[2]。NOC是20世紀(jì)90年代初開始，由美國艾奧瓦大學(xué)護(hù)理分類標(biāo)準(zhǔn)和臨床效果中心開發(fā)。目前，NOC已被譯為多種語言分別在英國、德國、西班牙、澳大利亞、韓國、冰島、巴西等國家研究和應(yīng)用[3]。我國護(hù)理結(jié)局分類的相關(guān)研究起步較晚，2006年由吳袁劍云博士主譯的《護(hù)理結(jié)局分類》(第三版)在我國出版發(fā)行，NOC理論才逐漸為國內(nèi)護(hù)理同仁認(rèn)識(shí)。2013年發(fā)布NOC最新版本，詳細(xì)介紹了包括功能健康、生理健康、心理社會(huì)健康、健康知識(shí)和行為、感知的健康、家庭健康和社區(qū)健康等7個(gè)領(lǐng)域，被分為32個(gè)類別，包含490個(gè)護(hù)理結(jié)局[4]。每個(gè)護(hù)理結(jié)局都由一個(gè)具體的定義、一系列相關(guān)指標(biāo)和李克特等級(jí)評(píng)定評(píng)分量表所組成。該量表每個(gè)條目采用5分量 Likert 型度量尺度的方法，對(duì)實(shí)施護(hù)理措施前后的結(jié)局狀況作具體描述，用于評(píng)估患者的病程，包括患者現(xiàn)有水平，好轉(zhuǎn)情況及之后的評(píng)估，以評(píng)價(jià)護(hù)理措施的效果，且都被分配一個(gè)4位數(shù)的編碼以及與護(hù)理結(jié)局相關(guān)的6位數(shù)編碼的描述指標(biāo)，是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要工具。

1.2 意義 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的實(shí)施可量化患者結(jié)局指標(biāo)，有利于確定和分析特定疾病群體的結(jié)局狀態(tài)，準(zhǔn)確了解患者健康狀況，分析健康需求，了解其是否從所提供的護(hù)理服務(wù)中獲益，確定影響護(hù)理效果的因素，更好地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。NOC的應(yīng)用將有利于在護(hù)理實(shí)踐中進(jìn)行結(jié)局管理和效益評(píng)價(jià)，以便于科學(xué)結(jié)算衛(wèi)生資源消耗及服務(wù)支出，降低個(gè)人開支，減少資源的不必要浪費(fèi), 使護(hù)理人員能夠明確護(hù)理工作對(duì)醫(yī)療保健的貢獻(xiàn)，及會(huì)給患者帶來多大的效益，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的職業(yè)自豪感。NOC這一科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言，能使護(hù)理人員清晰地表達(dá)護(hù)理專業(yè)所特有的觀點(diǎn)，便于與其他學(xué)科成員溝通協(xié)作[3]。而且，NOC 作為護(hù)理專業(yè)的共同語言, 可用以創(chuàng)建與國際接軌的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理數(shù)據(jù)庫，促進(jìn)護(hù)理信息系統(tǒng)發(fā)展,對(duì)于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展具有重要意義。

2 實(shí)施要素

2.1 護(hù)理人員的培訓(xùn) 護(hù)理結(jié)局分類主要用于臨床護(hù)理領(lǐng)域,護(hù)理人員是主要的參與者和研究者，所以首先得讓護(hù)理人員接納、理解NOC，并能在臨床熟練實(shí)施NOC，這就必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員NOC新理論的教育與培訓(xùn)，如數(shù)據(jù)收集、指標(biāo)測(cè)量、結(jié)局比較、電子信息記錄[5]，教會(huì)護(hù)士如何運(yùn)用NOC評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)理工作、提高護(hù)理水平和工作效率，如何與其他專業(yè)人士及患者溝通，護(hù)理人員的培訓(xùn)是成功實(shí)施NOC最重要的因素之一。

2.2 實(shí)施對(duì)象的選擇 實(shí)施對(duì)象不適合有認(rèn)知障礙、毫無自知力、興趣和動(dòng)機(jī)，以及正處于急性癥狀期的精神疾病患者。實(shí)施NOC時(shí)應(yīng)該選擇已完成特護(hù)期，病情較為平穩(wěn)，有基本交流配合能力，小學(xué)及以上文化，具備基本的閱讀和理解能力，自知力逐步恢復(fù)的患者?？傊?，護(hù)理人員要結(jié)合精神疾病患者自身的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。

2.3 領(lǐng)導(dǎo)的支持 NOC是誕生于美國的文化背景和衛(wèi)生系統(tǒng)中，理念新穎，目前在國內(nèi)，尤其是在精神專科應(yīng)用較少，短期內(nèi)還不太容易被領(lǐng)導(dǎo)理解和接受。因此，深刻理解NOC并負(fù)責(zé)實(shí)施的科研創(chuàng)新者必須向領(lǐng)導(dǎo)詳盡闡述NOC的優(yōu)點(diǎn)以及具體實(shí)施方案，說服醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，獲得理解和信任，以便在計(jì)劃和實(shí)施階段得到領(lǐng)導(dǎo)的全力支持和管理承諾,促進(jìn)NOC的普及和在精神科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

2.4 護(hù)理結(jié)局的篩選及本土化 由于語言、文化差異等原因，NOC 在國內(nèi)推行可能有一定的困難，因此, 我們應(yīng)該立足我國國情,充分領(lǐng)悟NOC內(nèi)涵和實(shí)施要領(lǐng), 加速本土化過程[6]，再結(jié)合我國精神?？婆R床實(shí)踐情況，對(duì)護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局進(jìn)行篩選、補(bǔ)充完善，最終形成適用于我國精神衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言。

2.5 電子信息系統(tǒng)的建設(shè) 開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，進(jìn)而借助信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享是護(hù)理發(fā)展的必經(jīng)之路。衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革”中所指出的要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，而標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語是信息化建設(shè)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不僅能減少護(hù)理工作量，還能夠提供標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量、評(píng)價(jià)指標(biāo)，使不同機(jī)構(gòu)中的護(hù)理信息無障礙地交流，有利于促進(jìn)臨床實(shí)踐和護(hù)理科研的開展[7]。目前我國護(hù)理信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)處于起步階段，將NOC引入信息系統(tǒng)，使病情交接過程實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化，提升健康服務(wù)效果[8],也有利于統(tǒng)一護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科學(xué)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、加快護(hù)理信息化具有積極的意義[6]。所以, 護(hù)理人員應(yīng)積極與管理者溝通，與軟件公司配合, 推動(dòng)護(hù)理信息化建設(shè),打造基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言系統(tǒng)的電子信息系統(tǒng), 為臨床護(hù)理效能評(píng)價(jià)、衛(wèi)生政策決策提供信息。

3 國內(nèi)外精神科護(hù)理應(yīng)用的現(xiàn)狀

3.1 國外精神科護(hù)理應(yīng)用現(xiàn)狀 NOC被應(yīng)用在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)案研究、精神科患者護(hù)理干預(yù)和病房安全護(hù)理等方面。Acosta等[9]認(rèn)為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的ANDA-NIC-NOC可以從社區(qū)精神衛(wèi)生角度提供具有一定科學(xué)性質(zhì)的相互照護(hù)和整體照護(hù)，從而為規(guī)劃個(gè)人、家庭和社區(qū)照護(hù)的專業(yè)工作提供框架，它促進(jìn)了社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士護(hù)理的科學(xué)性，使護(hù)理能夠提供符合邏輯地、系統(tǒng)地、全面地重新評(píng)估干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)期效果。Amad等[10]將NOC作為一種評(píng)估工具,對(duì)女性焦慮癥患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示在護(hù)理干預(yù)后，患者的狀況、行為和對(duì)焦慮自我控制的結(jié)果得到改善,表明NOC作為衡量干預(yù)措施影響的一種尺度是適當(dāng)?shù)?是衡量干預(yù)措施效果的適當(dāng)指標(biāo)。Taraneh等[11]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討護(hù)理診斷、護(hù)理干預(yù)和護(hù)理結(jié)局(NNN系統(tǒng))對(duì)精神科病房患者安全護(hù)理的影響,結(jié)果表明對(duì)NNN系統(tǒng)的培訓(xùn)，可提高精神科病房中安全護(hù)理工作。Vera等[12]于2016年采用 NOC“照顧者表現(xiàn): 直接照顧”對(duì)31名精神障礙患者的照顧者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示NOC“照料者表現(xiàn)：直接照顧”的kappa值為0.752，一致性為80%，具有良好信度，表明NOC“照顧者表現(xiàn)：直接照顧”可用于臨床實(shí)踐。

3.2 NOC在國內(nèi)精神科護(hù)理可行性分析及應(yīng)用現(xiàn)狀 由于精神障礙具有病因復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈、病程長、致殘率高、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，作為與精神障礙患者密切接觸的精神科護(hù)士，須有正確評(píng)估和引導(dǎo)患者的能力。評(píng)估能力是護(hù)理人員應(yīng)具備的基本功之一，然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士常常注重護(hù)理措施的實(shí)施，而往往忽視措施之后的效果評(píng)價(jià)，或者是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)工具，而NOC就是為幫助護(hù)士評(píng)估護(hù)理措施的有效性設(shè)計(jì)的，可以敏感地評(píng)估與測(cè)量出為改善患者常見護(hù)理問題的護(hù)理措施的有效性，幫助護(hù)士作出最佳決策，以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理方案可以改善患者的護(hù)理結(jié)局，對(duì)提高療效有重要意義，是護(hù)理學(xué)科需要考慮的方向。而且隨著信息全球化的發(fā)展，國際護(hù)理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展趨勢(shì)勢(shì)不可擋，護(hù)理結(jié)局分類作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，具有廣泛、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，適用于所有專科，引進(jìn)、應(yīng)用甚至發(fā)展適合我國精神科護(hù)理的NOC，已成為精神科護(hù)理同仁不容回避的課題。

然而，NOC在我國精神科護(hù)理方面的應(yīng)用研究仍較緩慢，且缺乏大范圍深入研究，目前僅有少量研究，主要嘗試開展了NOC量表的本土化修訂及實(shí)證研究。趙娟等[13]對(duì)護(hù)理結(jié)局分類中家庭應(yīng)對(duì)條目進(jìn)行本土化修訂，根據(jù)首發(fā)抑郁癥患者入院時(shí)家庭應(yīng)對(duì)情況給予相應(yīng)的健康教育，幫助患者提高家庭應(yīng)對(duì)能力，取得了良好效果，為進(jìn)一步建立、健全抑郁癥家庭健康教育提供了依據(jù)。孟惠等[14]篩選并修訂完成了抑郁障礙患者的核心護(hù)理結(jié)局，包括心境穩(wěn)定、抑郁水平、自殺自我克制和抑郁自我控制等8個(gè)結(jié)局，形成符合我國本土文化的，適合于國內(nèi)精神?？谱o(hù)士使用的抑郁障礙患者護(hù)理結(jié)局評(píng)定工具。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對(duì)健康服務(wù)需求不斷提高，推廣護(hù)理結(jié)局分類的臨床應(yīng)用，獲得患者滿意結(jié)局，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步深化的重要助力。而且，護(hù)理學(xué)科成為一級(jí)學(xué)科后，將NOC應(yīng)用于臨床實(shí)踐將是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，當(dāng)然，NOC誕生于美國，由于語言、文化差異等影響因素，NOC的推廣應(yīng)用還不能生搬硬套，因此,仍應(yīng)該充分借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，立足我國國情,結(jié)合精神疾病?？铺攸c(diǎn)，并加強(qiáng)護(hù)理人員NOC理論知識(shí)的培訓(xùn)，加快NOC的普及與推廣，構(gòu)建適合精神?？萍膊〉淖o(hù)理結(jié)局模型，促進(jìn)NOC更廣泛地應(yīng)用于我國臨床實(shí)踐。