公益性政策規(guī)避
——公立醫(yī)院改革的困境與選擇*

張曉旺

天津市胸科醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室 300222

十九大提出中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，解決社會(huì)主要矛盾需要建立共治共享的社會(huì)治理格局，提升國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共服務(wù)與社會(huì)治理體系的重要內(nèi)容，關(guān)系到公眾的生命健康權(quán)能否得到有效保障，以享受到改革開(kāi)放發(fā)展的成果。

隨著近些年國(guó)家醫(yī)改的不斷進(jìn)行，在搭建共享社會(huì)治理體系上對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院提出了新要求，務(wù)必堅(jiān)持其公益性，滿足公眾的就醫(yī)需求、減輕就醫(yī)壓力為主要目的。但是，面對(duì)公益性，公立醫(yī)院往往陷入兩難的境地，一方面必須響應(yīng)政府的政策，另一方面要維持機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為人們對(duì)公立醫(yī)院公益性的界定從“看病貴”的對(duì)策性價(jià)值擴(kuò)展為“看病難和看病貴”的對(duì)策性價(jià)值,簡(jiǎn)稱為公立醫(yī)院公益性的“公眾受益論”[1]。同時(shí)，對(duì)公共政策中利益表達(dá)機(jī)制中,主體、客體、渠道、方式“四位一體”的協(xié)調(diào)貫通尚存在主體不平衡、客體不作為、渠道不暢通、方式較激進(jìn)等問(wèn)題，妥善解決弱勢(shì)群體的非制度化利益表達(dá)是我們面臨的一大難題[2]。

那么，如何理解公立醫(yī)院的公益性，如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下保證公益性的公共政策得到有效貫徹，成為當(dāng)今醫(yī)院管理的重要研究?jī)?nèi)容。

1 對(duì)公立醫(yī)院公益性的認(rèn)識(shí)與理解

無(wú)論在醫(yī)院管理和政策研究學(xué)界，還是從行政管理、社會(huì)發(fā)展、公共經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域，公立醫(yī)院的公益性均從多學(xué)科、多角度進(jìn)行廣泛的相關(guān)理論和實(shí)踐分析。2011年國(guó)家衛(wèi)生部首次將公立醫(yī)院公益性進(jìn)行了明確定義及具體要求。本質(zhì)是以政府為主體，以公立醫(yī)院為載體的公共服務(wù)，公益性實(shí)際是公共政策的外顯，體現(xiàn)了公立醫(yī)院作為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)面向整個(gè)醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)的責(zé)任，也符合了政府對(duì)于公立醫(yī)院主體的分工和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景和目標(biāo)。

然而，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)處于兩難的境地，既要完成公益性的政策要求，又要以敏感的態(tài)度應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化，以經(jīng)濟(jì)效益維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性在概念上仍需進(jìn)一步界清，在指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)方面仍需進(jìn)一步科學(xué)化的衡量和評(píng)價(jià)。

2 當(dāng)前堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性所面臨的問(wèn)題

政府在當(dāng)前時(shí)期提出堅(jiān)持醫(yī)院公益性政策和措施是前瞻的，也是積極的，但是從實(shí)踐中的效果看，公立醫(yī)院公益性的達(dá)成是一種“可以接受，但極不完整”的狀態(tài)。

2.1 “可以接受”的原因在于，公立醫(yī)院存在的市場(chǎng)地位特殊性。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系的絕對(duì)主體，實(shí)際處于壟斷地位，面對(duì)市場(chǎng)主體具有行為習(xí)慣性、依賴性和依從性的特點(diǎn)，保證了公立醫(yī)院市場(chǎng)的保障。目前公立醫(yī)院也可以在大部分層面滿足主體需求，這是公立醫(yī)院公益性存在且可以被接受的最根本原因和基礎(chǔ)。但是，由于公立醫(yī)院，尤其是三級(jí)醫(yī)院集中了大部分的醫(yī)療資源，包括醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人才、硬件保障等，醫(yī)療服務(wù)水平的差距影響了患者的就醫(yī)信任度，“只認(rèn)大型三甲醫(yī)院”“小病大治”成為患者就醫(yī)選擇的真實(shí)寫照。其后果一方面，大醫(yī)院不僅人滿為患，而且患者也難以享受到滿意的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，因?yàn)槿狈Ω?jìng)爭(zhēng)，而發(fā)展無(wú)力，大型三級(jí)甲等醫(yī)院看病難、看病貴，基層二級(jí)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)邊緣化嚴(yán)重，三級(jí)醫(yī)療分診體系無(wú)法發(fā)揮有效功能。從深層次看，政策主體對(duì)于客體沒(méi)有清晰合理的判斷和市場(chǎng)中地位的不平等已經(jīng)使主客體之間潛在的矛盾逐漸激化。

2.2 公立醫(yī)院公益性既有“得以接受”的先天優(yōu)勢(shì)，也存在著公益性“極不完整”情況。究其根本原因是公立醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)公益化的目標(biāo)、運(yùn)行、實(shí)踐活動(dòng)和生存環(huán)境等因素共同形成的并不是一個(gè)完整的公益性生態(tài)圈。政府雖然作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的本質(zhì)主體，但缺乏利用財(cái)政和政策手段支持公立醫(yī)院的發(fā)展，政府財(cái)政對(duì)于公立醫(yī)院的支持比率較低，財(cái)政支持全部用于公立醫(yī)院退休人員的生活保障方面用途，融資渠道少且單一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能自負(fù)盈虧解決人力資源、基建、設(shè)備、后勤保障等各方面的成本問(wèn)題。因此，醫(yī)院不得不采用經(jīng)濟(jì)手段保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這樣也極易甚至背離公益性的本質(zhì)。最終導(dǎo)致公立醫(yī)院的發(fā)展以最大化的經(jīng)濟(jì)利益為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)和行為的性質(zhì)趨向于逐利，失去以患者為中心的初衷，形成以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，把患者視為商業(yè)活動(dòng)的消費(fèi)者。

3 當(dāng)前公立醫(yī)院公益性存在問(wèn)題的原因

目前公立醫(yī)院處于公益化和市場(chǎng)化不斷搖擺之間，實(shí)際就是公益性的政策主客體之間沖突的產(chǎn)物。2015年11月，由國(guó)務(wù)院發(fā)布的“十三五”規(guī)劃建議，關(guān)于公立醫(yī)院公益性的回歸中專門提出：全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，堅(jiān)持公益屬性，破除逐利機(jī)制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。國(guó)家利用政策手段結(jié)合現(xiàn)今公立醫(yī)院出現(xiàn)的問(wèn)題出臺(tái)多項(xiàng)政策，為公立醫(yī)院朝向公益化發(fā)展提供方向，包括鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)、破解以藥養(yǎng)醫(yī)、實(shí)行分級(jí)診療等措施，推進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性的進(jìn)程。但政策的出臺(tái)卻沒(méi)有起到期待得到的結(jié)果。

3.1 政府作為政策決策主體，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性和特殊性的理解有限。每個(gè)部門、機(jī)構(gòu)對(duì)于政策理解和行為的偏差及每個(gè)主體對(duì)政策的發(fā)展存在觀望的態(tài)度，導(dǎo)致政策實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)了“雷聲大，雨點(diǎn)小”“政策多，落地少”的現(xiàn)狀；從政策作用的客體角度分析，其對(duì)于政策執(zhí)行和效果的評(píng)估應(yīng)該是最為直接和準(zhǔn)確的，但是卻忽視了政策作用客體的價(jià)值，被動(dòng)地接受了由政策主體帶來(lái)的政治任務(wù)壓力。實(shí)際上，由于圍繞政策決定和執(zhí)行的相關(guān)主客體的地位產(chǎn)生明顯的差異，政策(決策)主體的地位之上，客體發(fā)揮的作用和呼聲也只是微乎其微。政策執(zhí)行與政策主客體的博弈互動(dòng)密切相關(guān)?？腕w能力不足產(chǎn)生的“弱博弈”易助長(zhǎng)政策執(zhí)行失靈;主客體能力相當(dāng)、策略對(duì)等產(chǎn)生的對(duì)稱和諧型博弈則能有效地規(guī)制政策執(zhí)行失靈[3]；同理，政策主體與客體利益分配不均，目標(biāo)不一致，勢(shì)必引起利益相關(guān)者的沖突。

3.2 公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為政策執(zhí)行主體，在人力資源編織、財(cái)政補(bǔ)貼、物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等方面無(wú)法配套，對(duì)于行業(yè)政策執(zhí)行和推動(dòng)極為有限。作為政策制訂和執(zhí)行的主體將收獲因政策帶來(lái)的政治效益，但是對(duì)于政策接受的客體易產(chǎn)生被動(dòng)或抵觸的情緒，最終不僅沒(méi)有按照政策標(biāo)準(zhǔn)改善原有的服務(wù)體系，而且衍生出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理問(wèn)題，甚至加深醫(yī)療機(jī)構(gòu)同患者之間的矛盾。新政策在具體實(shí)踐的滯后性，加之使用的政策工具相對(duì)單一，導(dǎo)致政策的模糊性，出現(xiàn)“上頭一厚本、中層一張紙、基層一張嘴”的情況。而政策的模糊性隨之帶來(lái)的就是政策的不透明，因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法領(lǐng)會(huì)政策的核心內(nèi)容，在具體的落實(shí)上存在諸多的疑問(wèn)。

有學(xué)者曾在3家樣本醫(yī)院對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的表現(xiàn)形式和公益性淡化的原因進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果表明83.89%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性集中體現(xiàn)在合理費(fèi)用、減免貧困弱勢(shì)群體費(fèi)用、突發(fā)事件的醫(yī)療服務(wù);89.92%的患者認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性集中體現(xiàn)在為患者著想,合理的服務(wù)價(jià)格,減免貧困人群費(fèi)用,規(guī)范用藥和檢查。而其中政府對(duì)醫(yī)院投入不足,醫(yī)院過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益、政府對(duì)醫(yī)院公益性的監(jiān)管不夠、公立醫(yī)院自身缺少?gòu)?qiáng)化公益性的動(dòng)力成為公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)一般化的主要原因[4]。

3.3 患者作為政策客體，“看病難，看病貴”的就醫(yī)現(xiàn)狀沒(méi)有實(shí)現(xiàn)根本性改變，而醫(yī)療患者就醫(yī)服務(wù)獲得感沒(méi)有得到有效改善。公眾由于對(duì)政策背景、方法等要素的知曉率低，理解不全面也容易對(duì)政策判斷出現(xiàn)偏差，形成與公立醫(yī)院在政策上的信息不對(duì)稱，二者的信任度降低，公共政策的效能降低，無(wú)法發(fā)揮其實(shí)質(zhì)的作用。

綜合以上分析，政策制訂或執(zhí)行的主體對(duì)以公益性為主導(dǎo)的公共價(jià)值缺乏足夠的認(rèn)知，忽略了在政策貫徹過(guò)程中的公共責(zé)任，進(jìn)而間接激化了政策主客體的矛盾，造成出發(fā)點(diǎn)本為服務(wù)公眾的政策因信息不對(duì)稱帶來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的沖突而流產(chǎn)，加之政策制定期間對(duì)于很多專業(yè)性較強(qiáng)的領(lǐng)域調(diào)研缺乏精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)于問(wèn)題分析簡(jiǎn)單化，不同主體的利益關(guān)系難以有效平衡，如果執(zhí)行政策的能力有限，使得政策更加容易成為一紙空文。

4 公益性提升的建議

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)公益性的前提是保證機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)“效果”需要從資源配置、人才流動(dòng)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等諸多問(wèn)題中尋找解決方案，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的高度融合，消除因利益分配不均衡帶來(lái)的主客體間的矛盾，重新恢復(fù)多方的互信與合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，保障醫(yī)療服務(wù)滿足公眾的實(shí)際需求。并且從內(nèi)涵中體現(xiàn)公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的可及性及公平性,根據(jù)以上問(wèn)題，提出以下建議：

4.1 優(yōu)化資源配置。建立健全衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層次和網(wǎng)絡(luò)，加大一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院建設(shè)，把社區(qū)醫(yī)療真正落到社區(qū)內(nèi)，防止“小病大治”，同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)會(huì)診，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)作用，大手拉小手，發(fā)展基層、社區(qū)醫(yī)院預(yù)防、康復(fù)、初期診療工作，做好先鋒、偵查和信息傳遞工作，形成真真正正的醫(yī)聯(lián)體，網(wǎng)格化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、社區(qū)帶動(dòng)區(qū)域、區(qū)域聯(lián)動(dòng)都市的局面，整合優(yōu)化全局醫(yī)療資源配置，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，大型醫(yī)院專注術(shù)業(yè)攻堅(jiān)，技術(shù)突破，基層機(jī)構(gòu)提供保障。

4.2 加大政府支持。公立醫(yī)院作為事業(yè)性機(jī)構(gòu)，承擔(dān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的任務(wù)，這樣的屬性要求政府必須對(duì)于公立醫(yī)院的“公立”作出應(yīng)有的回應(yīng)，除了政府投入占比太低的老問(wèn)題之外，對(duì)于公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的指導(dǎo)是解決問(wèn)題的根本。

公益性的彰顯是否與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有待遇得不到保障具有關(guān)系？這是行政主管機(jī)關(guān)需要思考的問(wèn)題，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入是干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重要手段，是公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)。財(cái)政保證公立醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，使其布局和規(guī)劃不受資本利益影響，保證醫(yī)務(wù)人員薪酬福利，避免片面追求經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)行總額預(yù)算管控，平抑醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，類似舉措的實(shí)施都將為公立醫(yī)院公益性提升產(chǎn)生積極作用[5]。

4.3 引入績(jī)效，分類處理。以公益性切入點(diǎn)，通過(guò)控制財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)有效的績(jī)效競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)創(chuàng)新公益性舉措，以獲取相應(yīng)的財(cái)政投入，同時(shí)，可以將公立醫(yī)院類型細(xì)分，通過(guò)對(duì)不同類型公立醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)性、重要性、功能性判定，采取不同的政策要求和任務(wù)落實(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院以自身特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)其領(lǐng)域和優(yōu)勢(shì)公益性內(nèi)容會(huì)有更明顯的效果，真正發(fā)揮最大的公益性社會(huì)效應(yīng)。

4.4 完善內(nèi)部管理機(jī)制。變革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制，改變醫(yī)院或個(gè)人目前逐利性強(qiáng)的局面，充分發(fā)揮創(chuàng)造性思維，力求公益性與積極性達(dá)成統(tǒng)一，保證公益，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)，這是公立醫(yī)院需要達(dá)成的目標(biāo)，公立醫(yī)院應(yīng)從成本核算、人事薪酬制度等方面進(jìn)行優(yōu)化，在政府主導(dǎo)公立醫(yī)院的同時(shí)，醫(yī)院要引導(dǎo)科室規(guī)范醫(yī)務(wù)人員遵循公益性原則。