強化康復(fù)護理多學(xué)科聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練在多發(fā)骨折重癥患者中的應(yīng)用

莫玉珠 王海燕▲ 葉 萍

1.海南西部中心醫(yī)院護理部，海南儋州 571700；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護理部，上海 201999

多發(fā)骨折常伴失血性休克、臟器損傷等多發(fā)性損傷，重癥患者可危及生命安全[1]。多發(fā)骨折患者通常需要手術(shù)治療，為了保證術(shù)后功能更好的康復(fù)，需多為患者實施合理的康復(fù)干預(yù)，但常規(guī)護理難以滿足患者需求[2-3]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下，醫(yī)學(xué)分科逐漸細化，骨折患者，尤其是多發(fā)骨折患者同時合并其他疾病的可能性增加，對骨科、康復(fù)科、護理等多學(xué)科共同護理需求增加[4]。研究證實，康復(fù)護理多學(xué)科能減少髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而使患者獲益[5]。另外，由于多發(fā)骨折重癥患者病情嚴重，可能對功能鍛煉存有抵觸心理，影響訓(xùn)練效果[6]。虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練是一種新型的模式，能通過模擬情景環(huán)境，調(diào)動患者鍛煉積極性，提升鍛煉效果[7]。基于此，本研究分析強化康復(fù)護理多學(xué)科聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練應(yīng)用于多發(fā)骨折重癥患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意后，選擇2019 年6 月—2020 年6 月海南西部中心醫(yī)院92 例完成手術(shù)治療的多發(fā)骨折重癥患者作為研究對象，患者與家屬均知情本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各46 例。對照組男31 例，女15 例；年齡27～62 歲，平均（40.54±4.32）歲；體重指數(shù)18.02～25.65 kg/m2，平均（22.32±0.46）kg/m2；教育水平：初中及以下學(xué)歷11 例，高中及以上學(xué)歷35 例；經(jīng)濟狀況：月收入<3000 元19 例，月收入≥3000 元27 例。觀察組男29 例，女17 例；年齡25～63 歲，平均（40.85±4.19）歲；體重指數(shù)18.11～25.78 kg/m2，平均（22.21±0.50）kg/m2；教育水平：初中及以下學(xué)歷13 例，高中及以上學(xué)歷33 例；經(jīng)濟狀況：月收入<3000 元21 例，月收入≥3000 元24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有對比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《實用骨科學(xué)》[8]中多發(fā)骨折診斷標準，并經(jīng)核磁共振、CT 等影像學(xué)檢查明確診斷；②骨折部位≥2 處；③有下肢骨折；④符合手術(shù)適應(yīng)證并完成手術(shù)治療。（2）排除標準：①病理性骨折；②伴有精神疾病、溝通障礙；③既往有骨折病史；④生命體征不平穩(wěn)。

1.3 方法

對照組護理方式為強化康復(fù)護理多學(xué)科，觀察組護理方式為強化康復(fù)護理多學(xué)科聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練。

1.3.1 強化康復(fù)護理多學(xué)科（1）成立小組：小組由骨科、康復(fù)科、呼吸科等多個科室成員和護理人員組成。小組成員共同討論護理方案，評估術(shù)前、術(shù)后病情，分析護理措施，各科人員明確任務(wù)，共實施3 個月。（2）實施干預(yù)措施：①護理專家：在術(shù)后長期臥床期間加強患者生活護理，鼓勵患者適當進行力所能及的活動。耐心向患者解釋病情和治療、護理方式，鼓勵患者積極接受治療、進行康復(fù)鍛煉。出院時告知患者應(yīng)繼續(xù)進行功能鍛煉，指導(dǎo)患者如何預(yù)防并發(fā)癥。②感染科：觀察患者術(shù)后切口情況，包括有無腫脹、滲血等，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（如傷口出現(xiàn)痛、腫、紅、流膿等時應(yīng)使用抗生素）。保證患者切口清潔和干燥，及時換藥，避免感染，必要時可實施物理治療。③骨科、康復(fù)科：術(shù)后根據(jù)患者具體情況制訂康復(fù)計劃，在患者臥床時提高患者制動，使下肢腫脹減輕，協(xié)助患者進行軀體運動，指導(dǎo)患者進行合理的功能鍛煉，早期進行適當肢體功能鍛煉。④營養(yǎng)科：術(shù)后加強患者營養(yǎng)管理，指導(dǎo)患者多食用易消化食物、水果蔬菜類食物，多飲水，減少臥床期間出現(xiàn)便秘、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

1.3.2 虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練 在進行康復(fù)鍛煉時應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)系統(tǒng)，使用傳感器，使患者可在屏幕上看到自身的虛擬圖形。護理人員根據(jù)患者病情，選擇難易程度合適的情景訓(xùn)練，指導(dǎo)患者根據(jù)情景變化與相關(guān)提示做出動作，如跑動、躲避等，達到訓(xùn)練的目的。30～45 min/次，1 次/d，5 次/周，共實施3 個月。

1.4 評價指標

①平衡功能、運動功能：使用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]評估平衡功能，共14 項評價項目，每個項目分為0～4 分共5 級，總分56 分，分數(shù)越高表示平衡功能越佳。使用簡式Fugl-Meyer 運動功能量表（Fugl-Meyer asessment，F(xiàn)MA）[10]評估下肢運動功能，總積分為34 分，得分越高，下肢運動功能越好。②行走能力：使用功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）[11]評估，共0～5 級，等級越高，步行能力越好。③鍛煉依從性：采用自制問卷評估兩組鍛煉依從性，問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.832，從完成要求動作、時間、主動性等方面進行評估，共10 個問題，每個問題10 分，滿分100 分，≥80 分為依從性高，61～<80 分為依從性中等，<61 分為依從性低。④術(shù)后并發(fā)癥：切口感染（切口出現(xiàn)痛、腫、紅、流膿等）、壓瘡（創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥）、便秘（體檢左下腹有存糞的腸袢，肛診有糞塊）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)四分位數(shù)表示，即M（P25，P75），組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 秩和檢驗，組內(nèi)比較采用Wlicoxon 符號秩檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡功能、運動功能評分比較

護理前，兩組BBS、FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護理3 個月，兩組BBS、FMA 評分較護理前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組平衡功能、運動功能評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組行走能力比較

護理3 個月，觀察組患者下肢行走能力分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組行走能力比較[例（%）]

2.3 兩組鍛煉依從性比較

護理3 個月，觀察組鍛煉依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組鍛煉依從性比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

多發(fā)骨折患者術(shù)后相當一段時間內(nèi)機體活動能力受制，尤其是重癥患者，臥床時間較長，傷口愈合慢、疼痛等因素會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度負性情緒，從而影響患者的鍛煉依從性[12-13]。目前，常規(guī)護理已無法滿足多發(fā)骨折重癥患者多種訴求，應(yīng)探索合理的護理方式以促進患者恢復(fù)[14]。

多學(xué)科護理綜合考慮多種護理手段，克服了常規(guī)護理的不足與局限，將通過優(yōu)化護理方案，來改善護理效果，從而促進疾病康復(fù)[15]。而針對多發(fā)骨折重癥患者治療依從性低的問題，虛擬現(xiàn)實技術(shù)的應(yīng)用或可使其得到化解。虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合了多項技術(shù)，包括仿真技術(shù)、計算機技術(shù)、信息融合技術(shù)等[16]。虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)，從聽覺、視覺方面著手，達到使人身臨其境的目的，使用者可獲得環(huán)境感知和沉浸感受，進而增加使用者進行各種訓(xùn)練的積極性[17-18]。本研究分析虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練對多發(fā)骨折鍛煉依從性的影響，發(fā)現(xiàn)護理3 個月，觀察組鍛煉依從性高于對照組，提示虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練能提升患者鍛煉依從性。分析原因為：虛擬現(xiàn)實技術(shù)系統(tǒng)可以通過圖像技術(shù)和計算機技術(shù)等，模擬出豐富的生活情境，為患者提供情景活動，促使患者積極參與到項目中，這在很大程度上調(diào)動了患者的鍛煉積極性[19-20]。此外，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練能指導(dǎo)患者根據(jù)虛擬情景模式做出各種鍛煉動作，直至完成鍛煉目標，從而提升患者鍛煉依從性[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)護理3 個月，觀察組BBS、FMA 評分高于對照組，觀察組下肢行走能力分級優(yōu)于對照組。顯示虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可以同時改善多發(fā)骨折重癥患者的平衡功能、運動功能以及步行功能。分析原因為：一方面，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練通過模擬場景，提升患者的鍛煉依從性和積極性，使患者有效完成康復(fù)鍛煉，從而促進各種功能的恢復(fù)與提升[22-23]。另一方面，虛擬現(xiàn)實技術(shù)還能刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)，促進患者康復(fù)鍛煉進程[24-26]。朱一飛等[27]研究表明，神經(jīng)可塑性與運動功能恢復(fù)有一定聯(lián)系，虛擬現(xiàn)實與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合能促進患肢周圍神經(jīng)損傷修復(fù)，從而提升功能。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，雖然觀察組略低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示聯(lián)合訓(xùn)練可能并不能很好地減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但出現(xiàn)該結(jié)果也可能與觀察時間短有關(guān)，還需要未來進一步延長觀察時間加以明確。

綜上所述，強化康復(fù)護理多學(xué)科聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練有利于提升多發(fā)骨折重癥患者鍛煉依從性，促進平衡功能、運動功能、步行功能提高。