蔣 科 杭震宇 馬鴻翔 吳 鳴
江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院泌尿外科,江蘇常州 213300
前列腺癌是男性最常見的癌癥,在美國的死亡率位居第二[1-3]。盡管前列腺癌在世界范圍內(nèi)很普遍,但其檢測(cè)方法和診斷技術(shù)仍存在爭(zhēng)議[4-5]。前列腺特異性抗原(PSA)已被廣泛用于篩查前列腺癌,但仍不能作為確診依據(jù)。常規(guī)前列腺癌活檢存在局限性,包括嚴(yán)重并發(fā)癥和一定的假陰性率。臨床仍然迫切需要找到診斷前列腺癌最有效和安全的方法[6-9]。組織活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[10],但前列腺癌穿刺活檢可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如直腸出血、發(fā)熱、感染、血尿以及急性尿潴留等[11]。經(jīng)會(huì)陰活檢和經(jīng)直腸活檢是診斷前列腺癌的兩種方法,盡管有研究比較經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸活檢的效果和并發(fā)癥,但研究結(jié)論仍不確定,引起爭(zhēng)議的主要原因是樣本量不足和研究設(shè)計(jì)不同[12]。因此仍需行進(jìn)一步臨床觀察,以探討經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺癌穿刺活檢的檢出率及安全性。
回顧性分析2015 年5 月—2020 年1 月江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院泌尿外科收治的經(jīng)直腸前列腺癌穿刺活檢術(shù)的80 例患者(經(jīng)直腸組),經(jīng)會(huì)陰前列腺癌穿刺活檢術(shù)的80 例患者(經(jīng)會(huì)陰組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查可疑前列腺癌,符合前列腺穿刺活檢術(shù)指癥[13]:直腸指診觸及結(jié)節(jié)、超聲提示前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI 提示異常信號(hào);②年齡>18 歲且<80 歲;③資料完整;④簽署前列腺癌穿刺活檢術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能異常;②合并其他腫瘤;③合并精神疾??;④合并急慢性感染;⑤有前列腺手術(shù)史;⑥既往接受抗腫瘤治療;⑦有會(huì)陰手術(shù)史。
1.2.1 儀器 B 超:BK Medical,F(xiàn)lex Focus 400,頻率為7.5 MHz;活檢槍:可調(diào)式自動(dòng)活檢槍(Bard 公司),槍射長度22 mm,18GTnl-Cut 活檢針。
1.2.2 穿刺 患者均由同一組高年資泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行前列腺癌穿刺活檢,術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關(guān)檢查,服用抗凝藥物患者于穿刺前1 d 停用低分子肝素。
經(jīng)直腸組行經(jīng)直腸前列腺癌穿刺活檢術(shù):術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,常規(guī)口服抗生素,術(shù)前排空大便。取左側(cè)臥位,使用聚維酮碘溶液對(duì)直腸及肛周進(jìn)行消毒,在超聲引導(dǎo)下對(duì)前列腺及周圍組織進(jìn)行麻醉。超聲引導(dǎo)下根據(jù)前列腺大小進(jìn)行系統(tǒng)穿刺(8~12 針),可疑前列腺癌結(jié)節(jié)可追加1~2 針穿刺,完成穿刺后局部壓迫止血。經(jīng)會(huì)陰組行經(jīng)會(huì)陰前列腺癌穿刺活檢術(shù):無需腸道準(zhǔn)備、排空大便,無需使用抗生素,術(shù)前會(huì)陰區(qū)備皮。取截石位,托起陰囊使肛門及會(huì)陰部充分暴露,使用聚維酮碘溶液消毒穿刺點(diǎn)及外周會(huì)陰,1%利多卡因局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺及周圍組織麻醉。超聲引導(dǎo)下根據(jù)前列腺大小進(jìn)行系統(tǒng)穿刺(8~12 針),可疑前列腺癌結(jié)節(jié)可追加1~2 針穿刺,完成穿刺后局部壓迫止血。
①臨床資料包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)節(jié)最長經(jīng)、結(jié)節(jié)數(shù)目、前列腺體積、總前列腺特異性抗原(TPSA)、Gleason 評(píng)分(前列腺癌分級(jí)系統(tǒng),總分2~10 分,隨著分值增加分化程度越差。積分為2~4 分者為高分化腺癌;5~7 分者為中分化腺癌;8~10 分者為低/未分化癌)[14]。②穿刺情況:穿刺針數(shù)、陽性穿刺針數(shù)、不合格樣本針數(shù)、穿刺時(shí)間。③根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理學(xué)結(jié)果,比較兩組前列腺癌檢出率。④觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況;⑤確診前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)的圍術(shù)期情況。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組年齡、BMI、結(jié)節(jié)最長經(jīng)、結(jié)節(jié)數(shù)目、前列腺體積、TPSA、Gleason 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組一般資料比較()
表1 兩組一般資料比較()
注:BMI:體重指數(shù);TPSA:總前列腺特異性抗原
兩組穿刺針數(shù)、陽性穿刺針數(shù)、不合格樣本針數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);經(jīng)會(huì)陰組穿刺時(shí)間長于經(jīng)直腸組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。見表2。
表2 兩組穿刺情況比較()
表2 兩組穿刺情況比較()
所有患者均耐受手術(shù)且成功穿刺。以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)直腸組檢出72 例前列腺癌,經(jīng)會(huì)陰組檢出71 例前列腺癌,兩組檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.066,P=0.797)。
經(jīng)會(huì)陰組并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)直腸組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。見表3。
表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]
兩組手術(shù)切緣陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)會(huì)陰組穿刺至根治術(shù)的間隔、根治術(shù)手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)直腸組,術(shù)中出血量、術(shù)中前列腺組織粘連率低于經(jīng)直腸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05 或P <0.01)。見表4。
表4 兩組確診前列腺癌患者圍術(shù)期情況比較
前列腺癌是世界范圍內(nèi)男性高發(fā)惡性腫瘤,臨床迫切需要一種更好的診斷技術(shù)用于前列腺癌的早期檢測(cè)[15-18]。PSA 檢測(cè)、直腸指檢作為機(jī)會(huì)性篩查工具已廣泛用于診斷高?;颊撸Y查價(jià)值有限[19]。經(jīng)會(huì)陰活檢和經(jīng)直腸活檢是通過獲取前列腺組織標(biāo)本來檢測(cè)前列腺癌的兩種方法,兩者之間有很多差異(如穿刺部位、穿刺路徑等)。當(dāng)前仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的證據(jù)證實(shí)兩種穿刺方法的差異[20]。在經(jīng)直腸活檢中,超聲引導(dǎo)穿刺針穿過直腸前壁,而經(jīng)會(huì)陰活檢中,超聲引導(dǎo)穿刺針穿過會(huì)陰皮膚進(jìn)行穿刺。臨床對(duì)于經(jīng)會(huì)陰活檢和經(jīng)直腸活檢的檢出率及安全性仍不明確。部分研究認(rèn)為,經(jīng)會(huì)陰活檢在檢出率及安全性方面優(yōu)于經(jīng)直腸活檢[21],也有研究認(rèn)為兩者具有同樣的檢出率[22]。還有研究認(rèn)為,在相關(guān)并發(fā)癥方面,兩者之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異[23]。故進(jìn)一步行臨床觀察十分必要。
本研究比較經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰前列腺癌穿刺活檢的檢出率及安全性,發(fā)現(xiàn)兩組穿刺針數(shù)、陽性穿刺針數(shù)、不合格樣本針數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),但經(jīng)會(huì)陰組穿刺時(shí)間長于經(jīng)直腸組(P <0.01)。經(jīng)會(huì)陰穿刺在體表穿刺,與前列腺距離較遠(yuǎn),故穿刺不便,穿刺時(shí)間延長。故經(jīng)會(huì)陰穿刺可能不適用于配合度較差、高齡或心臟疾病等無法耐受較長操作的患者。兩組患者檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),提示兩組檢出效能相當(dāng)。薈萃分析顯示,經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸前列腺穿刺的檢出率相當(dāng),且具有相同的診斷準(zhǔn)確性[24]。洪睿霞等[25]研究也認(rèn)為兩種活檢方式的檢出率差異不大。
本研究結(jié)果顯示,經(jīng)會(huì)陰組并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)直腸組(P <0.01)。提示經(jīng)會(huì)陰活檢顯著降低了包括直腸出血和感染在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)直腸活檢需經(jīng)直腸穿刺,不可避免地?fù)p傷直腸,在活檢中感染的風(fēng)險(xiǎn)更高,因?yàn)榧S便中的細(xì)菌很容易從穿刺部位進(jìn)入血液[26]。而經(jīng)會(huì)陰活檢可避免損傷直腸,避免直腸出血及直腸損傷導(dǎo)致的感染。此外,由于不需要灌腸,經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢患者在活檢之前更為舒適[27]。本研究中經(jīng)直腸活檢出現(xiàn)1 例感染性休克患者,在穿刺后出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降、意識(shí)障礙,考慮膿毒血癥,經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等急救措施搶救成功。由于經(jīng)直腸活檢感染及直腸出血風(fēng)險(xiǎn)更高,對(duì)于容易感染的患者,包括糖尿病、前列腺炎和導(dǎo)尿管感染的患者,建議進(jìn)行會(huì)陰前列腺穿刺活檢以避免手術(shù)后敗血癥和嚴(yán)重發(fā)熱。
本研究結(jié)果顯示,經(jīng)會(huì)陰組穿刺至根治術(shù)的間隔、根治術(shù)手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)直腸組,術(shù)中出血量、術(shù)中前列腺組織粘連率低于經(jīng)直腸組(P <0.05 或P <0.01)。提示經(jīng)會(huì)陰穿刺對(duì)后續(xù)前列腺癌根治術(shù)的影響較小,患者并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較少,患者恢復(fù)快;經(jīng)會(huì)陰穿刺前列腺組織粘連率低,主要原因?yàn)榻?jīng)會(huì)陰活檢不進(jìn)入腸道,自前列腺尖部進(jìn)入前列腺組織,可避免腸道損傷、感染、直腸出血等發(fā)生,可減少相關(guān)并發(fā)癥,從而減少前列腺與直腸之間的粘連。粘連可造成手術(shù)視野不清,操作復(fù)雜,故經(jīng)會(huì)陰活檢患者后續(xù)根治術(shù)手術(shù)時(shí)間更短[28]。
本研究結(jié)果顯示,兩種活檢方法均具有較高的檢出率,與經(jīng)直腸前列腺癌穿刺活檢比較,經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢具有更高安全性,對(duì)根治術(shù)負(fù)面影響小。本研究為回顧性研究,選取患者跨越時(shí)間長患者數(shù)有限,本研究結(jié)果仍待進(jìn)一步證實(shí)。