蛛網膜下腔出血患者術后急性壓瘡形成的影響因素分析

申 潔 王 靜

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院護理部，上海 200092

術中，患者可能長時間處于麻醉狀態(tài)，無法改變體位，持續(xù)受到局部組織壓力，容易發(fā)生壓瘡[1]。手術患者是發(fā)生急性壓瘡的高危人群，相關研究表明，術后急性壓瘡發(fā)生率高達66%[2]。蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）常通過手術治療，包括開顱手術、血管內治療等[3]。而急性壓瘡的發(fā)生對SAH手術治療不利，若局部癥狀擴散至全身，可能造成繼發(fā)感染，甚至引起敗血癥，危及患者生命安全[4]。而且，急性壓瘡發(fā)生后治愈困難，會對治療效果產生影響，從而影響預后[5]。可見，分析SAH 患者急性壓瘡發(fā)生的相關影響因素，對篩選高危人群和制訂有效的預防方案，進而改善預后有一定積極意義。目前雖然術后急性壓瘡影響因素相關研究較多，但鮮有研究針對SAH 患者?；诖耍狙芯恐攸c分析SAH 患者術后急性壓瘡形成的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—10 月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院80 例完成手術的SAH 患者的臨床資料，其中男35 例，女45 例；年齡43～74 歲，平均（55.05±1.77）歲；體重指數(shù)（22.45±0.50）kg/mg2?；颊咭话阗Y料、實驗室檢查相關資料、治療相關資料等均完整。統(tǒng)計患者術后壓瘡發(fā)生情況，根據(jù)術后是否發(fā)生急性壓瘡，將所有患者分為發(fā)生急性壓瘡組（10 例）和未發(fā)生急性壓瘡組（70 例）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《中國蛛網膜下腔出血診治指南2019》[6]中SAH 診斷標準；②顱腦CT 檢查證實SAH；③首次手術；④術后臥床時間＞12 h。排除標準：①術前已有壓瘡；②合并皮膚??；③由于藥物過敏出現(xiàn)紅腫。

1.3 方法

1.3.1 一般資料調查方法 設計一般資料填寫表，仔細查閱患者資料，內容包括：①性別：男、女；②年齡；③體重指數(shù)：體重指數(shù)=體重（kg）÷身高（m）的平方；④手術方式：劃分為開顱夾閉手術、血管內介入栓塞；⑤手術時間；⑥術中出血量；⑦術中體溫；⑧術前空腹血糖、術前白蛋白、術前血紅蛋白：采集5 mL 空腹靜脈血，3000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，采用全自動生化分析儀（日立，7060 型）測定；⑨應激反應：應用生活事件量表[7]評估應激反應，各生活事件中無影響、影響輕度、影響中度、影響重度、影響極重記為0～4 分，評分越高表示應激反應程度越嚴重。

1.3.2 急性壓瘡評估方法 符合《慢性傷口診療指導意見（2011 版）第3 講壓瘡》[8]中壓瘡診斷標準：皮膚完整且有發(fā)紅區(qū)（受壓皮膚下壓后無蒼白現(xiàn)象）或皮膚損傷于表皮或真皮，可見表皮損傷、水皰等表現(xiàn)。48 h內形成。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，計量資料均符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素采用logistic回歸分析檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

與未發(fā)生急性壓瘡組比較，發(fā)生急性壓瘡組術中體溫低、術前空腹血糖水平高、應激反應程度重，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）；兩組性別、年齡、體重指數(shù)、手術方式、手術時間、術中出血量、術前白蛋白、術前血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 SAH 患者術后發(fā)生急性壓瘡的影響因素分析

2.2.1 單因素logistic 回歸分析結果 將經一般資料分析得到的差異有統(tǒng)計學意義的變量（均為連續(xù)變量）作為自變量，將術后急性壓瘡發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經單因素logistic 回歸分析檢驗結果顯示，術中體溫高可能是SAH 患者術后急性壓瘡發(fā)生的保護因素（OR ＜1，P ＜0.05）；術前空腹血糖水平高、應激反應程度重均可能是SAH 患者術后急性壓瘡發(fā)生的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 單因素logistic 回歸分析結果

2.2.2 多因素logistic 回歸分析結果 將單因素logistic 回歸分析結果中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，將術后急性壓瘡發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），建立logistic 多因素回歸模型行多因素分析，結果顯示，術中體溫高可能是SAH 患者術后急性壓瘡發(fā)生的保護因素（OR ＜1，P ＜0.05）；術前空腹血糖水平高、應激反應程度重是SAH 患者術后急性壓瘡發(fā)生的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析結果

3 討論

對于手術患者而言，在手術過程中處于強迫體位，且麻醉后機體失去正常的防護反應，若局部組織受到持續(xù)壓迫會形成壓瘡[9-10]。手術治療對SAH 患者較為重要，若發(fā)生術后急性壓瘡會對手術效果產生一定的影響[11]。因此，探究SAH 手術患者術后發(fā)生急性壓瘡的相關因素，對指導預防及改善預后有積極意義。

有研究結果顯示，圍術期壓瘡發(fā)生風險高達14.3%～23.9%[12]。說明，有必要對SAH 手術患者進行術后急性壓瘡的預防。本研究經單因素及多因素logistic 回歸分析結果顯示，術中體溫高可能是SAH 患者術后急性壓瘡發(fā)生的保護因素，術前空腹血糖水平高、應激反應程度重均可能是SAH 患者術后急性壓瘡發(fā)生的危險因素。

術中體溫高：手術過程中，由于麻醉藥物、血液制品、沖洗液等應用，會造成患者體溫降低[13-14]。而體溫降低時，機體會出現(xiàn)外周血管收縮增強的情況，這不僅不利于末梢循環(huán)，同時會使皮膚的抵抗力下降[15]。術中患者身體受壓后，體溫較高的患者皮膚血流減少程度較輕，皮膚抵抗力相對更高，可減輕皮膚缺氧，減少急性壓瘡發(fā)生風險[16-17]。對此，建議可通過術前預保溫、術中為患者使用保溫毯等方式防止患者體溫過低而引起急性壓瘡的發(fā)生。術前空腹血糖高表達：血糖高表達會造成線粒體功能受損，使干細胞微結構受到干擾，對細胞功能產生破壞，若組織受到持續(xù)性的壓力，容易使細胞發(fā)生損傷，從而導致急性壓瘡的發(fā)生[18]。而且，空腹血糖高表達患者合并糖尿病概率較大，糖尿病患者由于存在較為廣泛的血管內皮增生，皮膚敏感性相對更低，在壓力刺激下容易出現(xiàn)潰爛，因此更容易在術后發(fā)生急性壓瘡[19-20]。有研究表明，相較于血糖水平正常的患者，糖尿病患者發(fā)生壓瘡的風險更高[21]。因此，術前應監(jiān)測患者血糖水平，對術前空腹血糖高表達患者應積極進行血糖控制干預，并在術中積極預防壓瘡。應激反應程度重：應激反應與多種術后并發(fā)癥相關，可能也參與了術后急性壓瘡的發(fā)生。應激反應不僅會造成神經內分泌傳導機制和中樞神經系統(tǒng)的紊亂，而且會刺激激素釋放，造成脂代謝、糖代謝紊亂，破壞機體內環(huán)境的穩(wěn)定，使機體對壓力的敏感度增加[22-25]。術中患者軀體制動力增加，協(xié)調性下降，皮膚自然緩沖力不足，應激反應程度重的患者可能更容易出現(xiàn)皮膚損傷[26]。而且，應激反應會影響輔助性T淋巴細胞1/輔助型T 細胞2 細胞平衡，造成免疫反應下調，增加患者對壓瘡的易感性，從而導致術后急性壓瘡發(fā)生[27]。對此建議，在SAH 患者實施手術治療前，可加強對患者的心理支持，以改善不良心理狀態(tài)帶來的較嚴重的應激反應，同時也可在術中密切檢測患者應激相關指標變化，實施合理干預。然而，本研究存在一定的局限，納入樣本量較少，尚需要更多大樣本量進行觀察，后續(xù)將擴大樣本進行深入研究。

綜上所述，SAH 患者術后仍有部分患者有較高的急性壓瘡發(fā)生風險，可能與術前空腹血糖水平高、應激反應程度重有關，術中體溫高可能利于預防術后壓瘡形成，早期應對存在高危風險的患者應積極采取干預，如加強術前準備、給予保溫措施、積極控制血糖水平、提供心理干預等，可能對減少術后急性壓瘡的發(fā)生有積極意義。