1例膀胱灌注給藥錯誤的分析與改進*

——吳 倩 劉紅玲 翟謝民 霍亞菲

化療藥物通常在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對正常組織和器官造成損害，因此，抗腫瘤藥相關(guān)用藥錯誤越來越受到各方關(guān)注[1]。膀胱癌是我國泌尿外科臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在50歲～70歲，男女比例為3:1～4:1，近年來發(fā)病率有升高趨勢[2]。膀胱內(nèi)灌注化療藥物具有療效好、不良反應(yīng)小、操作簡單、易于掌握等特點，是治療膀胱癌的重要手段之一[3]。但在臨床治療過程中，有部分女性患者因生產(chǎn)及生理性萎縮等原因，出現(xiàn)尿道口回縮或尿道口陰道口界限不清等情況，留置尿管時易誤入陰道。某院泌尿外科在接診1名女性患者進行膀胱灌注時發(fā)生了給藥錯誤，隨即進行了原因分析與系統(tǒng)改進。

1 事件回顧

某女性患者，45歲，膀胱癌術(shù)后于某日11:00到門診復(fù)查，因門診當日未安排治療班人員，故引導患者至病房由護士進行化療藥物膀胱灌注?；颊吲拍蚝螅o士為其留置8號導尿管，發(fā)現(xiàn)無尿液流出，與另1名護士共同查看尿管位置，確認無誤后開始灌注表柔比星50 mL。護士在注入藥物時感覺有壓力，認為尿管細、阻力大，便拔除尿管更換16號尿管再次置入。因午間病區(qū)工作繁忙，護士未再與第二人確認便注入化療藥物，囑患者保留1 h后排出。患者保留20 min后自訴陰道流出淡黃色液體，以前未發(fā)生過類似情況。責任護士使用棉簽擦拭檢查，確認尿管誤入陰道，后由婦科醫(yī)生進行專業(yè)處置。

2 原因分析

2.1 膀胱灌注操作流程不夠細化

膀胱灌注操作流程規(guī)定，患者需在排空膀胱后留置導尿管，確認導尿管位置后再行膀胱灌注[3]。正常情況下，排尿后膀胱內(nèi)無殘余尿，或殘余尿量小于10 mL。本案例發(fā)生后，調(diào)查組對泌尿外科3個病區(qū)78名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在膀胱灌注及留置尿管操作中，63.83%人員遇到過排空膀胱后留置尿管無尿液流出的情況。故膀胱灌注時，先排空膀胱再留置尿管，會出現(xiàn)操作人員無法準確判斷尿管位置的情況。尤其女性患者出現(xiàn)尿道口回縮或尿道口與陰道口界限不清時，操作人員不易準確辨認尿道口位置，即使在采取措施的情況下，仍有可能將尿管誤入陰道。因此，應(yīng)將留置尿管后引流出尿液，作為判斷尿管位置的標準。

2.2 相關(guān)培訓教育不到位

問卷調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，80.85%的人員遇到過女性患者尿道口回縮或尿道口與陰道口界限不清的情況；在無尿液引流情況下，通過囑患者變換體位、輕壓膀胱及與第二人(醫(yī)護人員)確認等仍有13.91%的人員出現(xiàn)過尿管誤入陰道(以往發(fā)生在術(shù)前留置尿管或一般性導尿操作中)。該院醫(yī)護人員?？婆嘤栔?，只有針對膀胱灌注操作過程的培訓，且此類培訓中只包含常規(guī)內(nèi)容，適用于一般患者；而對于特殊女性患者(尿道口回縮或尿道口與陰道口界限不清)的臨床表現(xiàn)、留置尿管及灌注藥物時的注意事項及誤入陰道后的處置方法等均未涉及，也未組織相應(yīng)培訓。

2.3 膀胱灌注管理體系不完善

調(diào)查本案例發(fā)現(xiàn)，住院術(shù)后治療與門診復(fù)診治療未形成統(tǒng)一管理，病房和門診對患者既往信息及特殊情況均無任何登記或信息留存，操作人員對患者的一般狀況及特殊事項均不了解，既不知曉患者存在尿道口與陰道口界限不清情況，也不知曉患者適合的尿管型號。另外，科室未對門診復(fù)診患者建立預(yù)約機制，門診人員排班缺失，從而導致第二次留置尿管時未進行雙人確認。

3 改進措施

3.1 細化膀胱灌注操作流程

膀胱灌注操作流程要求，患者灌注前須排空尿液，此目的是避免化療藥物稀釋，延長保留時間，以達到有效的血藥濃度。對于個別特殊情況，膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范(2015版)中明確提出，在留置尿管后應(yīng)充分引流尿液再進行灌注[3]。高薇等[4]研究是在留置尿管情況下進行尿管遠端消毒處理后進行膀胱灌注。因此，該院結(jié)合專家共識及工作實際，細化了門診復(fù)診女性患者膀胱灌注流程，見圖1。

圖1 門診復(fù)診女性患者膀胱 灌注流程(細化后)

細化流程規(guī)定，特殊女性患者灌注前2 h不飲水，灌注前1 h內(nèi)不如廁；給予留置尿管時見尿液流出確定尿管位置，充分引流尿液后再行膀胱灌注。為避免泌尿系感染，將單腔導尿管更改為三腔導尿管，在進行膀胱灌注時先引流尿液，引流充分后再以沖洗管連接注射器緩慢推注藥物。醫(yī)院同時完善了膀胱灌注液誤入陰道的處置方法，由專業(yè)人員進行處置，定期復(fù)查，觀察陰道粘膜損傷情況。

3.2 開展相關(guān)培訓與學習

(1)查找資料。收集并匯總患者膀胱灌注相關(guān)知識。以圖片及視頻形式展示尿道口回縮、尿道口與陰道口界限不清的發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，指導操作人員對各類情況進行鑒別；(2)學習文獻?？偨Y(jié)尿道口回縮時留置尿管方法[5]。留置尿管時從陰道前壁內(nèi)口中尋找尿道口，持導尿管在距離陰道口內(nèi)外各1 cm～1.5 cm的范圍內(nèi)尋找尿道口，注意每一個粘膜皺襞和小肉阜附著部位；(3)細化確認尿管位置的方法。導尿時注意觀察患者尿液顏色、性狀和量；留置尿管時詢問患者是否有刺激后的排尿感及一過性疼痛；氣囊在陰道內(nèi)牽拉后會立即感覺到阻力。以上內(nèi)容均在相關(guān)科室進行全員培訓并考核。

3.3 完善膀胱灌注管理體系

參考相關(guān)文獻[6-10]，完善膀胱灌注管理措施如下：首先，科室對膀胱灌注患者進行全程管理，制定記錄表，包括患者基本信息、評估、操作評價、隨訪及患者特殊情況記錄等。如患者尿道口情況、留置尿管型號及注意事項等，方便操作人員及時了解患者病情及注意事項，為患者提供針對性及連續(xù)性護理；其次，完善預(yù)約流程，安排固定的門診治療班人員定期隨訪，提前通知復(fù)診時間，方便患者就診；再次，建立門診與病房間的聯(lián)系機制，通過門診治療人員提前介入，在患者第一次膀胱灌注時參與(圖1)，提前了解患者情況，增強治療人員信心及患者信任度。

4 改進效果

質(zhì)管辦將此案例作為典型案例在全院質(zhì)量與安全管理委員會中進行通報與學習。改進后，質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、護理部聯(lián)合對泌尿外科3個病區(qū)進行追蹤檢查，特殊女性患者膀胱灌注操作流程培訓落實率達100%，醫(yī)護人員對相關(guān)知識知曉率達95.63%，操作流程落實率達98.37%。采取改進措施1 a后，未再發(fā)生類似事件。

5 結(jié)語

本研究通過對1例膀胱灌注給藥錯誤進行分析與改進，找到系統(tǒng)管理問題，制定改進措施。受特殊女性患者數(shù)量的限制，修改后的膀胱灌注流程還需進一步觀察其臨床應(yīng)用效果。

范麗萍等[1]對抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯誤文獻進行分析后發(fā)現(xiàn)，用藥錯誤類型最多的是用藥過量和給藥途徑錯誤，且個別病例造成了患者死亡的嚴重后果。此案例中發(fā)生的膀胱灌注化療藥物誤從陰道灌注應(yīng)引起高度關(guān)注，管理者應(yīng)在思想上樹立臨床用藥安全意識，吸取經(jīng)驗教訓，及時補充或修訂相關(guān)操作流程或制度[11]，通過事后流程優(yōu)化，預(yù)防和減少同類不良事件的發(fā)生[12]。

2015年專家共識《膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范》[3]中規(guī)定，由治療師為患者進行膀胱灌注操作，但未對治療師資質(zhì)進行具體說明。而在臨床工作中，膀胱灌注操作基本由泌尿外科醫(yī)生或護士完成，醫(yī)院缺少膀胱灌注治療師崗位設(shè)置。膀胱灌注操作為侵入性操作，且灌注藥物多為化療藥物，特殊女性患者存在一定操作難度，結(jié)合我國醫(yī)院實際，建議醫(yī)院對膀胱灌注操作人員實施準入制度，明確操作人員資質(zhì)要求，以最大力度保障患者安全。