新冠肺炎護(hù)理應(yīng)急管理雙循環(huán)體系的構(gòu)建與實(shí)施

——馮 梅 劉聞捷 杜 亮 呂 娟 蔣 艷 黃 浩 龔 姝

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)具有突發(fā)性、不確定性和緊迫性[1]。應(yīng)急管理可快速集成各方資源，進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)、控制和處理，從而優(yōu)化決策、降低危害[2]。在抗擊新冠肺炎過(guò)程中，四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部以加州大學(xué)全球和區(qū)域準(zhǔn)備研究所提出的過(guò)負(fù)荷能力4S要素[3]為參考，形成應(yīng)急管理內(nèi)循環(huán)4項(xiàng)要素，即人員(Staff)、物資(Stuff)、場(chǎng)地(Space)、制度(System)，每個(gè)要素按照“評(píng)估(A)-計(jì)劃(P)-實(shí)施(D)-評(píng)價(jià)(C)-處置(A)”(APDCA循環(huán))形成應(yīng)急管理外循環(huán)，高效完成了人力調(diào)配、物資調(diào)度、病區(qū)改建、流程規(guī)范等防控任務(wù)。

1 護(hù)理應(yīng)急管理雙循環(huán)體系

1.1 護(hù)理應(yīng)急管理組織架構(gòu)

在醫(yī)院層面，成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療救治專(zhuān)家小組雙重組織架構(gòu)，對(duì)疫情監(jiān)測(cè)、預(yù)檢分診、醫(yī)療救治、應(yīng)急處置、人員培訓(xùn)、物資儲(chǔ)備等工作進(jìn)行具體安排[4]。在護(hù)理部層面，在原有護(hù)理部主任/副主任-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)垂直管理體系基礎(chǔ)上，設(shè)置新冠肺炎救治中心總護(hù)士長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)中心籌建與運(yùn)行。同時(shí)，成立4個(gè)專(zhuān)項(xiàng)管理小組，包括人力調(diào)度與培訓(xùn)組，物資保障與調(diào)配組、病區(qū)建設(shè)與轉(zhuǎn)運(yùn)組、護(hù)理質(zhì)量與安全組，按照“評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、處置”動(dòng)態(tài)管理“人員、物資、場(chǎng)地、制度”等內(nèi)循環(huán)4要素，形成華西護(hù)理新冠肺炎應(yīng)急管理雙循環(huán)體系(圖1)。

圖1 新冠肺炎護(hù)理應(yīng)急管理雙循環(huán)體系

1.2 護(hù)理應(yīng)急管理內(nèi)循環(huán)體系

1.2.1 護(hù)理人力緊急調(diào)度 充足的人力資源和合理的人力配置是醫(yī)院應(yīng)對(duì)新冠肺炎的有力保障。(1)需求評(píng)估。一方面，建立“新冠肺炎日上報(bào)”機(jī)制，動(dòng)態(tài)收集各病區(qū)每日患者總數(shù)、確診患者數(shù)、疑似患者數(shù)，評(píng)估各病區(qū)工作負(fù)荷；另一方面，評(píng)估全院護(hù)理人力數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，包括護(hù)士學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、隔離病區(qū)和重點(diǎn)病區(qū)工作或輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷、災(zāi)害救援經(jīng)歷、專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)等。(2)人力儲(chǔ)備。建立“兩庫(kù)四級(jí)”人力資源調(diào)配體系[5-6]，“兩庫(kù)”即外派護(hù)理人力庫(kù)和院內(nèi)護(hù)理人力庫(kù)，“四級(jí)”即一級(jí)護(hù)士(外派支援武漢和成都公共衛(wèi)生中心)、二級(jí)護(hù)士(支援院內(nèi)發(fā)熱門(mén)診和隔離病區(qū))、三級(jí)護(hù)士(支援院內(nèi)重點(diǎn)病區(qū)，如呼吸科、ICU、門(mén)急診等)、四級(jí)護(hù)士(支援院內(nèi)其他病區(qū))，明確各級(jí)護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。(3)應(yīng)急培訓(xùn)。采取線下+線上方式進(jìn)行“個(gè)人防護(hù)+心理調(diào)適”培訓(xùn)。其中，一、二級(jí)護(hù)士在調(diào)派前由護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和考核，其余護(hù)士進(jìn)行在線培訓(xùn)，并由科室組織演練和考核。支援ICU病區(qū)的護(hù)士增加重癥護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，形成“理論學(xué)習(xí)+技能培訓(xùn)+臨床實(shí)踐”三階梯式培訓(xùn)，考核合格后上崗。(4)分類(lèi)調(diào)度與動(dòng)態(tài)調(diào)整?！白韵露稀?護(hù)士長(zhǎng)申請(qǐng)-科護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估-護(hù)理部評(píng)估后調(diào)整)與“自上而下”(護(hù)理部或大科評(píng)估后直接調(diào)整)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力調(diào)度與動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.2.2 分區(qū)分類(lèi)收治患者 收治新冠肺炎患者對(duì)醫(yī)院的空間環(huán)境和硬件設(shè)施要求較高，不僅要快速騰空床位以滿(mǎn)足患者隔離治療需求，還要嚴(yán)格按照“三區(qū)兩通道”要求進(jìn)行病區(qū)改造。(1)需求評(píng)估。根據(jù)新冠肺炎傳播特點(diǎn)和疾病診療特點(diǎn)，結(jié)合收治普通患者數(shù)、確診患者數(shù)、疑似患者數(shù)改造病區(qū)。該院建立普通患者、新冠肺炎疑似和感染患者分離的雙軌運(yùn)行模式，并動(dòng)態(tài)擴(kuò)充隔離病房[4]。(2)病區(qū)布局。選址相對(duì)獨(dú)立建筑，將原有感染性疾病中心整體騰空，成立新冠肺炎救治中心，除發(fā)熱門(mén)診外，設(shè)立隔離病房、疑似病房、負(fù)壓病房、緩沖病房。(3)分類(lèi)收治。實(shí)現(xiàn)患者分類(lèi)收治，減少院內(nèi)交叉感染。

1.2.3 防護(hù)物資分級(jí)管理 醫(yī)院應(yīng)急物資管理最難解決的問(wèn)題是平衡資源浪費(fèi)和儲(chǔ)備不足[7]。(1)需求評(píng)估。評(píng)估各病區(qū)防護(hù)物資需求，按醫(yī)院分區(qū)、患者收治、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)形成不同病區(qū)醫(yī)務(wù)人員所需防護(hù)用品清單及調(diào)配優(yōu)先等級(jí)[6]。(2)配發(fā)管理。依據(jù)各病區(qū)防護(hù)物資需求數(shù)量、等級(jí)、緊迫性差異，采取不同配發(fā)流程。由護(hù)士長(zhǎng)提出物資緊缺申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)設(shè)備物資部/醫(yī)院感染管理部評(píng)估后進(jìn)行快速配送；由護(hù)士長(zhǎng)提出物資申請(qǐng)，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估后在大科內(nèi)快速就近調(diào)配；上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部評(píng)估后在全院快速就近調(diào)配。(3)動(dòng)態(tài)使用管理。專(zhuān)人管理，定點(diǎn)放置，按崗分級(jí)核算，簽字領(lǐng)取，保證防護(hù)物資的合理、合規(guī)應(yīng)用。

1.2.4 把控關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量 醫(yī)院應(yīng)急管理是對(duì)常態(tài)管理中各項(xiàng)制度流程預(yù)案的最好驗(yàn)證[8]。(1)需求評(píng)估。對(duì)重點(diǎn)病區(qū)/關(guān)鍵環(huán)節(jié)(門(mén)急診、普通病區(qū)、ICU、手術(shù)室、血透室、放射檢查室等)以及醫(yī)用織物清洗消毒、復(fù)用醫(yī)療器械消毒滅菌管理等工作流程進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)。(2)規(guī)范流程。一方面，啟動(dòng)24 h發(fā)熱門(mén)診，在門(mén)急診建立三級(jí)預(yù)檢分診，在發(fā)熱預(yù)檢分診臺(tái)、門(mén)診各護(hù)士站、門(mén)/急診診室進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)史評(píng)估和癥狀篩檢。在住院大樓，形成“大樓門(mén)口-病房門(mén)口-病室內(nèi)”三級(jí)篩檢網(wǎng)。另一方面，細(xì)化發(fā)熱門(mén)診管理、隔離病區(qū)消毒隔離管理、高危護(hù)理操作防控要點(diǎn)以及穿脫防護(hù)物品流程、患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程等，各病房上報(bào)與監(jiān)控流程信息化，護(hù)理部定期巡查。

1.3 護(hù)理應(yīng)急管理外循環(huán)體系

(1)評(píng)估。全面評(píng)估護(hù)理人力及能力、防護(hù)物資種類(lèi)及數(shù)量、救援場(chǎng)地與虛擬場(chǎng)地位置及容量、應(yīng)急管理相關(guān)制度和流程的科學(xué)性與全面性等，明確需求，梳理管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。(2)計(jì)劃。擬定管理目標(biāo)，確定各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，明確實(shí)施時(shí)間、地點(diǎn)、方法等。(3)實(shí)施。按照計(jì)劃執(zhí)行方案并動(dòng)態(tài)調(diào)整，嚴(yán)格管控。(4)評(píng)價(jià)。參照目標(biāo)值，評(píng)估人力、物資、場(chǎng)地、制度等是否達(dá)到預(yù)期。(5)處置。計(jì)劃有效，繼續(xù)實(shí)施并形成管理規(guī)范；若未達(dá)到預(yù)定效果或無(wú)效，重新評(píng)估，再次啟動(dòng)APDCA循環(huán)。

2 實(shí)踐效果

2020年1月17日-6月19日，該院發(fā)熱門(mén)診累計(jì)接診27 169人，其中確診患者25例，疑似病例174例，已全部治愈出院，無(wú)1例漏診，無(wú)1例疑似患者被感染。調(diào)派一級(jí)護(hù)士123人支援武漢，41人支援成都市公共衛(wèi)生中心，1人支援重慶萬(wàn)州中心醫(yī)院；二級(jí)護(hù)士支援隔離病房11人，疑似病房12人，緩沖病房1人，發(fā)熱門(mén)診21人；三級(jí)護(hù)士支援呼吸科2人，ICU 75人，門(mén)診27人；四級(jí)護(hù)士12人。護(hù)理部分批次開(kāi)展87場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)1 795人，開(kāi)展線上直播課程4門(mén)、錄播課程14門(mén)，全院護(hù)士應(yīng)急培訓(xùn)參與率≥90%，滿(mǎn)意度≥95%，所有醫(yī)務(wù)人員零感染。

3 討論

3.1 中心化決策有助于醫(yī)院各項(xiàng)應(yīng)急管理工作的協(xié)同整合

醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)的能力，一方面反映在對(duì)危機(jī)的快速判斷和應(yīng)急響應(yīng)，另一方面則體現(xiàn)在資源調(diào)動(dòng)、配置能力和效率，這需要各部門(mén)與各科室高效整合[9-10]。建立護(hù)理應(yīng)急管理體系，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍協(xié)調(diào)與管理，是確保救治工作迅速有序開(kāi)展的重要前提[11-12]。無(wú)論是成立護(hù)理防控領(lǐng)導(dǎo)小組和專(zhuān)項(xiàng)工作小組[12]，還是成立以護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)為主要成員的垂直化管理應(yīng)急指揮部[13]，或是建立涵蓋決策層(主管院長(zhǎng))-控制層(護(hù)理部)-執(zhí)行層(重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng))的三級(jí)護(hù)理防控管理體系[14]，其目的均是建立統(tǒng)一的應(yīng)急指揮機(jī)制，形成中心化決策模式。該院在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情過(guò)程中，護(hù)理部增設(shè)新冠肺炎救治中心總護(hù)士長(zhǎng)，全面協(xié)助中心籌建，輔以4個(gè)專(zhuān)項(xiàng)管理小組,形成縱橫交錯(cuò)的網(wǎng)格化管理體系，協(xié)同配合，分工明確，確保了防控工作有效落實(shí)。

3.2 分級(jí)調(diào)度和專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)提高了護(hù)理人力資源應(yīng)急管理效率

人力資源的配置和利用情況對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行和緊急救治任務(wù)的完成至關(guān)重要[15]。只有科學(xué)合理地利用人力資源，才能最大限度地發(fā)揮護(hù)理人力潛能，提高應(yīng)急管理效率和效能[16]。(1)需求評(píng)估是基礎(chǔ)。需求評(píng)估是人力資源配置的首要環(huán)節(jié)，護(hù)理人力資源的層次結(jié)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能是提高防控與救治效果的關(guān)鍵[14]。(2)人力儲(chǔ)備是核心。日常人力儲(chǔ)備是疫情防控的基本保障，同步應(yīng)急梯隊(duì)是疫情防控后續(xù)力量的重要來(lái)源[17]。(3)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)是保障。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員是有效應(yīng)對(duì)傳染病突發(fā)事件的中堅(jiān)力量。研究表明，醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎核心應(yīng)急能力處于中等水平，其中，準(zhǔn)備能力得分最低[18]。該院在應(yīng)對(duì)新冠肺炎工作中，及時(shí)跟進(jìn)國(guó)內(nèi)、省內(nèi)和院內(nèi)患者救治需求，及早預(yù)測(cè)人力需求數(shù)量和能力要求，將護(hù)理崗位與護(hù)士能力、資歷和潛力相匹配，建立護(hù)理人力調(diào)度優(yōu)先等級(jí)，并開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，將培訓(xùn)對(duì)象分層化，培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)階化，培訓(xùn)方法多元化，進(jìn)而有效組織和落實(shí)院內(nèi)、院外救治任務(wù)。下一步應(yīng)推進(jìn)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的常態(tài)培訓(xùn)與模擬演練，提升護(hù)理隊(duì)伍應(yīng)急處置能力。

3.3 分級(jí)管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)控解決了醫(yī)院防護(hù)物資供需矛盾

新冠肺炎防護(hù)物資使用量較大, 在短時(shí)間內(nèi)需求劇增情況下，如何科學(xué)管理防護(hù)物資成為亟需解決的問(wèn)題。各醫(yī)院采取了一系列管理措施，主要集中在分級(jí)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、使用管理等方面[6,16]。一是分級(jí)按需配發(fā)，確定各區(qū)域防護(hù)物資調(diào)配優(yōu)先等級(jí)，優(yōu)先確保高風(fēng)險(xiǎn)感染科室的供應(yīng)；二是動(dòng)態(tài)監(jiān)控，做到每一件物資來(lái)源及去向追溯，確保防護(hù)物資合理使用；三是使用管理，評(píng)估工作人員在不同區(qū)域感染風(fēng)險(xiǎn)，制訂分區(qū)域防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用防護(hù)用品。該院按照“保重點(diǎn)區(qū)域、保重點(diǎn)操作、保重點(diǎn)患者”原則，形成不同病區(qū)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品清單及調(diào)配優(yōu)先等級(jí)，利用信息上報(bào)系統(tǒng)，掌握全院防護(hù)物資的分布、使用，確保防護(hù)物資按需使用。為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)盡可能建立各項(xiàng)資源的分級(jí)分類(lèi)體系，以便實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源戰(zhàn)略性?xún)?chǔ)備、調(diào)度和使用。

3.4 優(yōu)化流程和細(xì)化規(guī)范有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)

制度體系的完整性和持續(xù)性是重大災(zāi)害救援中重要且容易被忽視的內(nèi)容[3]。制度體系核心包括兩點(diǎn)：一是需求評(píng)估。應(yīng)嚴(yán)格基于新冠肺炎病毒特點(diǎn)，結(jié)合最新診療方案和醫(yī)院的實(shí)際防控任務(wù)進(jìn)行問(wèn)題梳理，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；二是細(xì)化和優(yōu)化工作流程以及防控和護(hù)理規(guī)范[12,16]。該院在原有工作流程、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理規(guī)范的現(xiàn)狀評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化，增加了信息化溝通機(jī)制，包括臨床科室每日特殊情況報(bào)告制度，病房特殊事件上報(bào)與監(jiān)控流程，重點(diǎn)科室動(dòng)態(tài)溝通機(jī)制等。未來(lái)，有必要持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成護(hù)理應(yīng)急管理制度、流程、規(guī)范、專(zhuān)家共識(shí)、指南等，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力，以便最大限度地降低損失。