分類回歸樹(shù)模型對(duì)護(hù)士抑郁結(jié)局預(yù)測(cè)研究

黃 棋 ，黃麒榕 ，李彥伶 ，任 靜 ，唐文豪 ，孫鴻燕 ，*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和健康理念的改變，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)需求和質(zhì)量不斷提高。護(hù)士是護(hù)理服務(wù)的主要提供者，在患者診療護(hù)理過(guò)程中扮演著重要角色，不僅要夯實(shí)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，也要適應(yīng)臨床工作環(huán)境、工作模式以及高強(qiáng)度的工作負(fù)荷。有研究顯示，36.3%的護(hù)士存在不同程度的抑郁情緒[1]。抑郁癥是全球的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，預(yù)計(jì)到2030年將成為全球造成殘疾的主要原因，抑郁不但會(huì)造成嚴(yán)重的身心健康問(wèn)題，而且對(duì)工作場(chǎng)所具有破壞性甚至增加員工的流失。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對(duì)護(hù)士抑郁情緒開(kāi)展了相關(guān)研究，Hsieh H F等[2]認(rèn)為工作場(chǎng)所暴力是導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)抑郁癥狀的主要因素；Wu H等[3]認(rèn)為職業(yè)壓力和社會(huì)支持是影響護(hù)士抑郁情緒的主要因素；Kikuchi Y M等[4]認(rèn)為努力報(bào)酬不平衡是護(hù)士抑郁的主要因素；季巧[5]研究認(rèn)為工作負(fù)荷較重、生活不規(guī)律是護(hù)士產(chǎn)生抑郁情緒的主要原因。護(hù)士抑郁情緒的產(chǎn)生并非基于某一因素的作用，而是多因素組合作用的結(jié)果，因此分析影響護(hù)士抑郁情緒的組合因素對(duì)后續(xù)干預(yù)護(hù)士抑郁情緒有著重要作用。分類回歸樹(shù)（Classification And Regression Trees，CART）[6]是根據(jù)影響因變量的各個(gè)因素，將人群依據(jù)各因素劃分為具有不同特征的組合，能夠相對(duì)確切地分析出具備某一結(jié)局特征的人群。因此本研究基于分類回歸樹(shù)的方法，分析影響護(hù)士抑郁的組合因素，為后續(xù)制定干預(yù)措施降低抑郁情緒的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

依據(jù)肖順貞《臨床科研設(shè)計(jì)》一書(shū)中提出的因素分析所需樣本量的要求，樣本量至少為研究變量數(shù)的5～10倍，考慮20%的樣本丟失率，樣本量應(yīng)在192例以上。本研究于2020年4月—5月便利選取四川省共321名護(hù)士開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院性質(zhì)、科室、崗位、職稱、工作年限、值夜班情況、月收入、勞動(dòng)關(guān)系。

1.2.2 抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS） 由Zung于1965年編制，用于調(diào)查研究對(duì)象心理狀態(tài)的主觀感受，識(shí)別潛在的抑郁情緒。量表共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，“沒(méi)有或偶爾”計(jì) 1分，“有時(shí)”計(jì) 2分，“經(jīng)?！庇?jì) 3分，“總是”計(jì) 4分，量表具有良好的信效度。所有項(xiàng)目得分之和為粗分，乘以1.25取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，說(shuō)明抑郁傾向越嚴(yán)重，臨界值為 53分，＜53分無(wú)抑郁、53～62分輕度抑郁、63～72分中度抑郁、＞72分重度抑郁。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查小組由1名調(diào)查組長(zhǎng)和2名調(diào)查員組成。調(diào)查前，采用事先擬定的調(diào)查培訓(xùn)表對(duì)調(diào)查組成員開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查時(shí)，調(diào)查員獲得科室護(hù)士長(zhǎng)同意，并采用紙質(zhì)問(wèn)卷收集資料，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間5～7分鐘。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)收集的數(shù)據(jù)采用Epidata3.0和IBM SPSS Statistics26.0進(jìn)行錄入分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。單因素分析主要采用t檢驗(yàn)、方差分析等；根據(jù)因變量為連續(xù)性變量（SDS得分）采用CRT算法，設(shè)置“父節(jié)點(diǎn)”和“子節(jié)點(diǎn)”的最小個(gè)案數(shù)分別為“50”和“10”，最大樹(shù)深度為“5”，交叉驗(yàn)證K=10。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

共調(diào)查護(hù)士321人，其中男性20名，女性301名；年齡20～57 歲，平均（30.13±7.10）歲。

2.2 護(hù)士SDS得分情況

護(hù)士 SDS得分 26.25～85.00分，平均（53.14±11.40）分，321名護(hù)士中SDS得分正常者（＜53分）138名，陽(yáng)性者（≥53分）183名，陽(yáng)性率為57.01%。輕度抑郁（53～62分）99人（占總?cè)藬?shù)的 30.84%），中度抑郁（63～72分）72人（占總?cè)藬?shù)的 22.43%），重度抑郁（＞72分）12人（占總?cè)藬?shù)的3.74%）。

2.3 護(hù)士SDS得分單因素分析

采用t檢驗(yàn)比較不同性別、婚姻狀況、醫(yī)院級(jí)別、崗位、值夜班情況和勞動(dòng)關(guān)系護(hù)士的SDS得分，采用方差分析比較不同年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限和月收入護(hù)士的SDS得分。結(jié)果顯示，不同婚姻狀況、崗位、工作年限、值夜班情況、月收入和勞動(dòng)關(guān)系護(hù)士的SDS得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士SDS得分單因素分析

2.4 護(hù)士SDS得分的回歸樹(shù)分析

2.4.1 護(hù)士SDS得分影響因素的相對(duì)重要性 樹(shù)模型建模過(guò)程中形成對(duì)因變量預(yù)測(cè)較為重要的自變量重要性評(píng)價(jià)表。研究表明，護(hù)士崗位對(duì)于回歸樹(shù)模型最為重要（相對(duì)重要性100%），另有婚姻狀況、年齡、工作年限、職稱、值夜班情況、月收入、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院性質(zhì)、戶籍、學(xué)歷、勞動(dòng)關(guān)系、科室和性別，見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士SDS得分影響因素的相對(duì)重要性

2.4.2 護(hù)士SDS得分回歸樹(shù)模型 護(hù)士SDS得分的回歸樹(shù)分析中，共有7個(gè)自變量（崗位、婚姻狀況、醫(yī)院級(jí)別、職稱、工作年限、月收入以及學(xué)歷）進(jìn)入模型，形成14個(gè)節(jié)點(diǎn)（1～14），8個(gè)終節(jié)點(diǎn)（14、12、13、11、6、8、4、3）。同時(shí)具備“臨床一線崗位、三級(jí)醫(yī)院、初級(jí)職稱、工作年限≥5年、?？茖W(xué)歷”的護(hù)士SDS得分最高，為（59.86±9.65）分；“非臨床一線崗位、未婚”的護(hù)士得分最低，為（37.92±10.16）分。詳見(jiàn)表 3、圖 1。

表3 護(hù)士SDS得分回歸樹(shù)模型各終節(jié)點(diǎn)

圖1 護(hù)士SDS得分回歸樹(shù)模型

3 討論

3.1 臨床護(hù)士抑郁陽(yáng)性率處于中等水平，主要與其工作因素相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，本次調(diào)查的護(hù)士抑郁陽(yáng)性率達(dá)到57.01%，婚姻狀況、崗位、工作年限、值夜班情況、月收入和勞動(dòng)關(guān)系是影響護(hù)士抑郁的因素（P＜0.05），這與Fang H Y等關(guān)于醫(yī)護(hù)人員抑郁癥狀相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)，57.20%的醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)抑郁陽(yáng)性，且工作年限越少者更容易發(fā)生抑郁癥狀。

3.2 重視醫(yī)院級(jí)別、崗位等因素對(duì)護(hù)士抑郁情緒的影響，實(shí)行個(gè)性化管理

將所有因素納入分類回歸樹(shù)模型進(jìn)行分析，崗位、婚姻狀況、醫(yī)院級(jí)別、職稱、工作年限、月收入及學(xué)歷共7個(gè)自變量進(jìn)入模型，其中所在崗位是影響護(hù)士抑郁的最大因素。分類回歸樹(shù)模型顯示，處于“臨床一線崗位、三級(jí)醫(yī)院、初級(jí)職稱、工作年限≥5年的?？茖W(xué)歷護(hù)士”SDS得分最高，其抑郁癥狀最嚴(yán)重，這類群體主要表現(xiàn)為“低學(xué)歷、低職稱、承擔(dān)護(hù)理任務(wù)重”?？赡艿脑蚴牵喝?jí)醫(yī)院相對(duì)于較低級(jí)別醫(yī)院不但承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，而且承擔(dān)著將高質(zhì)量綜合性衛(wèi)生服務(wù)輻射到周邊的責(zé)任，加之人們對(duì)三級(jí)醫(yī)院診療要求、服務(wù)質(zhì)量和療效期待更高，因此護(hù)理服務(wù)工作量和工作壓力較低級(jí)別醫(yī)院更大；隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，雖然護(hù)理人才培養(yǎng)層次不斷明晰，但目前主要是本、?？茖W(xué)歷護(hù)士承擔(dān)著臨床一線護(hù)理工作，學(xué)歷水平難以滿足多樣化、高質(zhì)量的護(hù)理需求以及自身職業(yè)發(fā)展和升職要求，隨著工作時(shí)間的延長(zhǎng)，更容易產(chǎn)生抑郁情緒。Xi X Y等[7]通過(guò)對(duì)中國(guó)醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的學(xué)歷水平、工作年限是影響抑郁的重要因素，與本研究結(jié)果相似。但其研究還提出，臨床工作環(huán)境以及同事之間的競(jìng)爭(zhēng)也是導(dǎo)致醫(yī)生抑郁情緒產(chǎn)生的重要因素，在后續(xù)護(hù)士的相關(guān)研究中應(yīng)積極納入。

3.3 建立科學(xué)薪酬制度，激發(fā)護(hù)士工作中的積極性

處于臨床一線崗位、三級(jí)醫(yī)院、初級(jí)職稱、工作年限＜5年且月收入＜4 000元的護(hù)士SDS得分排名第二，比處于臨床一線崗位、三級(jí)醫(yī)院、初級(jí)職稱、工作年限＜5年，月收入≥4 000元的護(hù)士抑郁水平高（P＜0.05），與Gao Y Q和Saijo Y等[8-9]的研究結(jié)果一致，佐證了日本學(xué)者對(duì)于綜合醫(yī)院護(hù)士抑郁情緒研究的假說(shuō)，即較高的付出—回報(bào)比與抑郁狀態(tài)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)[4]。在同等的工作負(fù)荷下，員工期望獲得相應(yīng)水平的報(bào)酬，勞動(dòng)付出與收獲成正比才能夠在一定程度上激發(fā)員工工作的積極性。這提示管理人員建立合理的薪酬、福利制度，盡量縮小同一層次護(hù)理人員的勞動(dòng)報(bào)酬差距，激發(fā)各層次護(hù)理人員的工作積極性，維護(hù)其自尊，減少抑郁情緒的發(fā)生[10-11]。

3.4 關(guān)注不同學(xué)歷層次護(hù)士抑郁狀況，重視低學(xué)歷護(hù)士情感及職業(yè)發(fā)展需求

處于臨床一線崗位、三級(jí)醫(yī)院、初級(jí)職稱、工作年限≥5年的本科學(xué)歷護(hù)士SDS得分排名第三，其抑郁水平相對(duì)于處于臨床一線崗位、三級(jí)醫(yī)院、初級(jí)職稱、工作年限≥5年的?？谱o(hù)士低（P＜0.05），呈現(xiàn)相同條件下學(xué)歷越高抑郁程度越低的現(xiàn)象，這與Gao Y Q等[8]的研究結(jié)果相反，其研究結(jié)果顯示學(xué)歷較高（大專及以上）的護(hù)士比學(xué)歷較低（技校）的護(hù)士抑郁的患病率高13%，可能的原因是受教育程度高的護(hù)士可能對(duì)工作有更高的期望，而這在現(xiàn)實(shí)中可能很難實(shí)現(xiàn)，當(dāng)欲望或動(dòng)機(jī)無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，會(huì)引起內(nèi)心的沖突。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷越低抑郁水平越高，與沈娟等[12]研究結(jié)果一致，可能的原因是學(xué)歷較低對(duì)職業(yè)的認(rèn)知和理解程度不深，升職升學(xué)壓力較大，低學(xué)歷護(hù)士基本在臨床一線工作崗位，工作任務(wù)重同時(shí)獲得的勞動(dòng)報(bào)酬相對(duì)較低，導(dǎo)致其抑郁情緒的產(chǎn)生。這提示管理人員應(yīng)合理調(diào)整科室內(nèi)部護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，做到各層次人才在其位謀其職，建立合理的薪酬分配制度。同時(shí)，重視低學(xué)歷護(hù)士的再教育和培訓(xùn)，為其提供更多的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)。

3.5 管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)士家庭生活及情感狀況，提供組織支持

本研究結(jié)果顯示，已婚女性抑郁水平高于未婚女性（P＜0.05），這與Yoon S L等[13]研究結(jié)果相反，其研究顯示，單身是抑郁癥癥狀的重要影響因素，未婚護(hù)士患抑郁癥的可能性是已婚護(hù)士的2.9倍，因?yàn)槲椿榕匀狈彝ズ突橐鰩?lái)的情感及社會(huì)支持，較容易發(fā)生心理健康問(wèn)題，肯定了婚姻帶來(lái)的個(gè)人情感支持和心理支持作用。而本研究結(jié)果顯示，已婚女性抑郁水平較高，可能的原因是：婚后一部分精力會(huì)投入家庭建設(shè)中，承擔(dān)雙方父母以及小孩的照護(hù)責(zé)任，生活壓力和經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)于單身女性大，如不能積極應(yīng)對(duì)，更容易產(chǎn)生抑郁情緒[14]。同時(shí)，未婚女性應(yīng)對(duì)的事情較少，生活以及經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。