基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的研究

江 虹，鮑夢(mèng)婕，謝宜靜，鐘 琴

（江西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330004）

評(píng)判性思維（Critical Thinking，CT）是指?jìng)€(gè)體面對(duì)實(shí)際復(fù)雜問(wèn)題，運(yùn)用已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性分析、判斷、推理及決策的高級(jí)思維方法及形式[1]。目前，評(píng)判性思維已成為護(hù)理專業(yè)學(xué)生應(yīng)具備的首要核心能力之一[2]，如何提高其評(píng)判性思維能力，也成為護(hù)理教育領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式（SBAR）是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的溝通方式[3]。研究表明，SBAR溝通方式能幫助護(hù)士發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題，并針對(duì)性收集資料，進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析，及時(shí)決策處置，能提高護(hù)士的整體管理水平及評(píng)判性思維能力[4-5]。多項(xiàng)研究顯示，情境模擬教學(xué)可充分調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，從而對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維傾向產(chǎn)生一定影響[6-7]，但基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法提升護(hù)生評(píng)判性思維能力的研究尚不多見?，F(xiàn)將基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)，以期為探索促進(jìn)護(hù)生評(píng)判性思維能力發(fā)展的教學(xué)方法提供借鑒與參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，2019年9月—11月，選取132名2018級(jí)護(hù)理專業(yè)本科學(xué)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體健康，無(wú)明顯肢體功能障礙；（2）居住于學(xué)校宿舍；（3）愿意參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯視力障礙者。本研究獲得每位護(hù)生的知情同意，按班級(jí)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組共69人，其中男生8名，女生61名，平均年齡（19.75±1.33）歲；對(duì)照組共63人，其中男生6名，女生57名，平均年齡（20.02±1.25）歲。兩組護(hù)生年齡、性別、文理科成績(jī)等基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)法，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入簡(jiǎn)單的臨床情境，教師進(jìn)行操作示教，護(hù)生在教師指導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，并完成課后相關(guān)實(shí)訓(xùn)作業(yè)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法，具體方法如下。

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備（1）組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)。由護(hù)理基礎(chǔ)教研室5名教師組成基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，5人共同參與SBAR模式的教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)。每次教學(xué)前兩周進(jìn)行集體備課，確定教學(xué)目標(biāo)，查閱文獻(xiàn)、相關(guān)書籍和網(wǎng)絡(luò)資源等制定教學(xué)計(jì)劃。（2）明確教學(xué)內(nèi)容。確定SBAR教學(xué)方法的操作內(nèi)容為口腔護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧法、皮下注射4個(gè)護(hù)理操作，根據(jù)各項(xiàng)操作設(shè)立相應(yīng)典型案例表演主題，并在理論課結(jié)束后向護(hù)生介紹情景劇表演的目的、方法及SBAR模式實(shí)施要點(diǎn)。（3）明確教學(xué)環(huán)境?；诔菍W(xué)習(xí)通開展教學(xué)實(shí)踐，該平臺(tái)集資源、討論、問(wèn)卷、作業(yè)等功能于一體，是應(yīng)用最廣泛的在線教學(xué)平臺(tái)之一。根據(jù)教學(xué)需求，將學(xué)習(xí)通個(gè)性化、簡(jiǎn)約化為情境模塊（上傳情境表演要求，并附解決問(wèn)題相關(guān)資源鏈接）、作業(yè)模塊（護(hù)生將完成的表演劇本及拍攝視頻上傳，且能進(jìn)行自評(píng)、互評(píng)）。（4）組建學(xué)習(xí)小組。護(hù)生自行組合分組，每組8～10人，并選派1名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各組根據(jù)選擇的主題編寫劇本。小組成員分工合作完成任務(wù)，包括素材搜集、對(duì)白設(shè)計(jì)、角色扮演等。以門診注射室患者發(fā)生青霉素過(guò)敏性休克模擬情境為例。

1.2.2 教學(xué)過(guò)程（1）課前。課前一周，通知護(hù)生登錄學(xué)習(xí)通網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，查看情境模塊中的護(hù)理操作及情境模擬主題；護(hù)生以小組為單位，基于SBAR模式，圍繞主題，查閱文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源等相關(guān)資料，由組長(zhǎng)進(jìn)行角色分配，包括患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士等，組織小組成員進(jìn)行排練，除所提供的情境外，護(hù)生可自行設(shè)計(jì)之后病情發(fā)展的場(chǎng)景，并要求小組全體成員均參與成果表演展示。教師通過(guò)學(xué)習(xí)通討論組及時(shí)了解小組學(xué)習(xí)情況及存在的問(wèn)題，并予以指導(dǎo)。（2）課中。①教師示教：教師進(jìn)行操作示教。②成果展示：基于SBAR模式進(jìn)行成果表演展示。S（Situation，現(xiàn)狀）：了解患者個(gè)人基本信息，如姓名、床號(hào)及身體不適情況，并對(duì)目前患者存在問(wèn)題、開始存在時(shí)間、問(wèn)題表現(xiàn)形式以及嚴(yán)重程度進(jìn)行分析；B（Background，背景）：護(hù)生通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行既往狀況如基礎(chǔ)疾病、藥物輸注情況、過(guò)敏史等病史采集，分析了解問(wèn)題發(fā)生原因；A（Assesment，評(píng)估）：護(hù)生對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題做出評(píng)估和判斷，根據(jù)患者癥狀、體征表現(xiàn)，分析如何正確擺放體位、如何準(zhǔn)備搶救用物并組織現(xiàn)場(chǎng)搶救；R（Recommendation，建議）：根據(jù)評(píng)估和判斷迅速做出護(hù)理決策，報(bào)告醫(yī)生，并完成各項(xiàng)護(hù)理?yè)尵燃寄懿僮?，同時(shí)為患者及家屬提供針對(duì)性健康指導(dǎo)。③交流評(píng)價(jià)：情境模擬表演結(jié)束后，采用組內(nèi)自評(píng)、組間他評(píng)及教師評(píng)價(jià)相結(jié)合方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。組內(nèi)人員自評(píng)此次成果展示的優(yōu)缺點(diǎn)；其他小組從儀態(tài)、語(yǔ)言表達(dá)、內(nèi)容準(zhǔn)確性、形式創(chuàng)新性等方面評(píng)價(jià)，并發(fā)表不同觀點(diǎn)；教師對(duì)展示小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出其優(yōu)缺點(diǎn)，并對(duì)相應(yīng)操作步驟重、難點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。（3）課后。未進(jìn)行課堂成果表演展示的小組將本組表演拍攝視頻上傳至學(xué)習(xí)通平臺(tái)，課后進(jìn)行組內(nèi)、組間及教師三方評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 評(píng)判性思維能力 采用香港理工大學(xué)翻譯、修訂的中文版加利福尼亞評(píng)判性思維能力問(wèn)卷（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）[8]對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。該問(wèn)卷包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，每個(gè)維度包含10個(gè)條目，其中正性計(jì)分條目30條，負(fù)性計(jì)分條目40條，共70個(gè)條目。量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)1～6分，總分70～420分，＜210分表示負(fù)性評(píng)判性思維傾向，210～280分表示評(píng)判性思維中等，281～350分表示正性評(píng)判性思維傾向，＞350分表示具有很強(qiáng)的正性評(píng)判性思維傾向。該問(wèn)卷適用于我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)生，具有良好的信度和效度[8-9]，總體內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α 系數(shù)為 0.885，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.55～0.70。本研究共發(fā)放問(wèn)卷132份，回收有效問(wèn)卷129份，有效回收率97.73%，其中干預(yù)組66份，對(duì)照組63份。

1.3.2 操作考核成績(jī) 進(jìn)行期末操作考核，考官由護(hù)理基礎(chǔ)教研小組5人組成，護(hù)生以抽簽方式?jīng)Q定考核內(nèi)容。以江西省《常用護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為參考標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組護(hù)生評(píng)判性思維傾向情況比較采用χ2檢驗(yàn)，其評(píng)判性思維能力的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維傾向情況比較

干預(yù)前，兩組護(hù)生正性、中等及負(fù)性評(píng)判性思維傾向?qū)W生人數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組護(hù)生正性、中等及負(fù)性評(píng)判性思維傾向護(hù)生人數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維傾向情況比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分及各維度得分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分分別為（240.02±17.59）分、（239.21±18.22）分，均屬中等水平，總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后干預(yù)組分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維自信心、認(rèn)知成熟度4個(gè)維度得分及總分較干預(yù)前顯著提升（P＜0.05），對(duì)照組分析能力、系統(tǒng)化能力2個(gè)維度得分較干預(yù)前顯著提升（P＜0.05）。干預(yù)后，除尋找真相、開放思想外，干預(yù)組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分及其他5個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分及各維度得分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分及各維度得分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間n 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 評(píng)判性思維自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 總分干預(yù)前干預(yù)組對(duì)照組66 63 t P 30.59±2.97 31.02±2.55-0.870 0.386 36.02±3.38 35.14±3.17 1.510 0.134 38.33±6.11 37.57±5.97 0.716 0.475 33.03±5.42 34.41±5.56-1.429 0.155 28.30±4.68 28.17±4.60 0.157 0.875 34.29±6.05 33.06±5.42 1.208 0.229 39.26±5.73 39.29±5.75-0.028 0.978 240.02±17.59 239.21±18.22 0.257 0.798干預(yù)后干預(yù)組對(duì)照組66 63 t P 30.79±3.35 31.56±3.56-1.261 0.210 36.36±3.84 35.56±3.29 1.280 0.203 42.55±5.48*40.10±6.36*2.349 0.020 39.15±4.82*36.75±5.98*2.519 0.013 30.76±4.13*28.76±4.49 2.631 0.010 36.08±4.32 33.13±5.42 3.428 0.001 42.94±7.16*39.65±5.58 2.899 0.004 258.42±15.42*244.95±15.91 4.885 0.000

2.3 干預(yù)后兩組護(hù)生操作考核成績(jī)比較

干預(yù)后干預(yù)組護(hù)生操作考核成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后兩組護(hù)生操作考核成績(jī)比較（±s，分）

表3 干預(yù)后兩組護(hù)生操作考核成績(jī)比較（±s，分）

組別n 操作成績(jī)t P干預(yù)組對(duì)照組66 63 94.71±3.06 93.27±3.092.6640.009

3 討論

3.1 護(hù)生評(píng)判性思維能力現(xiàn)狀

評(píng)判性思維是對(duì)所學(xué)知識(shí)性質(zhì)、價(jià)值及科學(xué)性、準(zhǔn)確性所進(jìn)行的自我調(diào)控、評(píng)價(jià)、推究、解釋及判斷，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理決策，多項(xiàng)研究已證實(shí)評(píng)判性思維在護(hù)理教育、臨床實(shí)踐及護(hù)理科研中具有重要意義[10]。護(hù)生作為未來(lái)的臨床護(hù)理主力軍，其評(píng)判性思維的養(yǎng)成與整個(gè)護(hù)理教育過(guò)程息息相關(guān)，因此培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力是護(hù)理教育的重要職能之一。本研究表明，干預(yù)前兩組護(hù)生的評(píng)判性思維能力均處于中等水平，低于國(guó)內(nèi)其他本科院校護(hù)生評(píng)判性思維的整體水平[11-12]，其評(píng)判性思維有較大提升空間，原因可能是學(xué)校及家庭客觀環(huán)境所致。7個(gè)維度比較中，分析能力和認(rèn)知成熟度評(píng)分較高，與朱樹貞等[13]研究結(jié)果一致。分析原因，可能與護(hù)生個(gè)人學(xué)習(xí)習(xí)慣有關(guān)。本研究中大部分護(hù)生喜好閱讀，良好的閱讀習(xí)慣不僅能開闊視野，使其獲得豐富知識(shí)，還能提高自身認(rèn)知水平及分析、解決問(wèn)題能力，有利于評(píng)判性思維的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在評(píng)判性思維自信心和尋找真相維度評(píng)分最低，與張悅[14]的研究結(jié)果相似，可能與長(zhǎng)期的應(yīng)試教育模式有關(guān)，護(hù)生為應(yīng)付考試，多數(shù)把注意力放于問(wèn)題正確答案及考試成績(jī)，而不愿嘗試尋找客觀真相，忽略積極破解問(wèn)題的過(guò)程，嚴(yán)重制約護(hù)生主動(dòng)探索深究知識(shí)內(nèi)在聯(lián)系的能力。

3.2 基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)能有效提高護(hù)生評(píng)判性思維能力

基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)是通過(guò)創(chuàng)設(shè)情境，讓護(hù)生對(duì)事件發(fā)生發(fā)展的環(huán)境、過(guò)程進(jìn)行模擬或虛擬再現(xiàn)，使其在所設(shè)情境中以SBAR模式為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，最終做出臨床決策，從而理解教學(xué)內(nèi)容。本研究顯示，通過(guò)基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)，干預(yù)組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分較干預(yù)前及對(duì)照組顯著提升（P＜0.05）；正性評(píng)判性思維傾向護(hù)生人數(shù)增加，且干預(yù)后兩組護(hù)生正性、中等及負(fù)性評(píng)判性思維傾向人數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；赟BAR模式的情境模擬教學(xué)法以護(hù)生為主體，訓(xùn)練護(hù)生綜合判斷力，強(qiáng)化理論知識(shí)，具有趣味性、實(shí)踐性、開放性等特點(diǎn)，能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，提升分析及解決問(wèn)題的能力，從而提高評(píng)判性思維能力[15]。此外，采用基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)后，干預(yù)組護(hù)生在分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心及認(rèn)知成熟度4個(gè)維度較干預(yù)前及對(duì)照組均有不同程度提升（P＜0.05），與高俊平等[16]的研究結(jié)果相似。在護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的過(guò)程中，SBAR模式是讓護(hù)生針對(duì)主題問(wèn)題收集資料、分析原因、整合數(shù)據(jù)，以證據(jù)為基礎(chǔ)，最終做出臨床推斷及決策，是護(hù)生獨(dú)立思考、反復(fù)考究、謹(jǐn)慎判斷的思維過(guò)程，培養(yǎng)了護(hù)生審慎判斷、有警覺性地接受多種解決問(wèn)題的方法，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)做出正確的系統(tǒng)化判斷，能提升護(hù)生分析及系統(tǒng)化能力，提高認(rèn)知成熟度，增強(qiáng)評(píng)判性思維自信心。本研究結(jié)果顯示，基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)結(jié)束后，干預(yù)組護(hù)生操作考核成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05）。這可能是由于SBAR情境模擬教學(xué)是以護(hù)生為中心的學(xué)習(xí)活動(dòng)，護(hù)生通過(guò)情境案例主題，帶著問(wèn)題及任務(wù)查閱相關(guān)資料，此過(guò)程有利于護(hù)生反思能力及臨床決策能力的發(fā)展，而這些直接影響護(hù)理操作技能。

本研究表明，干預(yù)后干預(yù)組尋找真相、開放思想、求知欲各維度得分提高不明顯，與汪春華等[17]的研究結(jié)果類似，可能與護(hù)生在校時(shí)所接受的按部就班的程序化教育有關(guān)，也可能與此次教學(xué)實(shí)踐時(shí)間較短有關(guān)。提示需從根本上改變護(hù)生的學(xué)習(xí)觀念，長(zhǎng)期持續(xù)培養(yǎng)護(hù)生主動(dòng)尋求信息的意識(shí)及能力。一方面，教師應(yīng)以人為本，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用及護(hù)生的主體作用，發(fā)展有效的評(píng)判性思維教學(xué)策略，調(diào)整更新教學(xué)計(jì)劃及課程設(shè)置、改革優(yōu)化教學(xué)理念及實(shí)踐模式，并結(jié)合臨床實(shí)際需要，多途徑了解、滿足護(hù)生學(xué)習(xí)需求，提升護(hù)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。另一方面，評(píng)判性思維能力只有在不斷實(shí)踐中才能內(nèi)化為個(gè)人的自覺行為，教師應(yīng)在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中突出評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，多次有效進(jìn)行護(hù)生評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)，積極構(gòu)建教學(xué)活動(dòng)中師生互動(dòng)關(guān)系和機(jī)制，從而持續(xù)促進(jìn)護(hù)生評(píng)判性思維的發(fā)展。

綜上所述，基于SBAR模式的情境模擬教學(xué)法改革優(yōu)化了原有實(shí)踐教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)了教師有效指導(dǎo)、護(hù)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)過(guò)程，最大限度使護(hù)生將所學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐接軌，能有效提升護(hù)生評(píng)判性思維能力。但該方法對(duì)教師教學(xué)能力及知識(shí)體系提出了更高要求，今后還需進(jìn)一步完善情境主題設(shè)計(jì)，引導(dǎo)教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念，充分調(diào)動(dòng)教師創(chuàng)新思維，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)生評(píng)判性思維能力的發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理專業(yè)人才。此外，本次研究對(duì)象為本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生，且干預(yù)評(píng)價(jià)時(shí)間較短，對(duì)于其是否適用于所有層次的護(hù)理專業(yè)學(xué)生，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。