Wetlab結(jié)合PBL在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

鐘元園，史 凱

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)下屬的一門二級(jí)學(xué)科，自成體系。據(jù)經(jīng)典教材《實(shí)用眼科學(xué)》[1]所載，眼科學(xué)可細(xì)分為十幾門亞專業(yè)，從角膜病到眼底病，從眼眶病到眼肌病，共100多種疾病。另外，眼科學(xué)還非常注重實(shí)際操作。從基本的眼部檢查到手術(shù)顯微鏡的使用、各種各樣的手術(shù)操作，無一不需要在實(shí)踐中提高技能。臨床技能的掌握是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中關(guān)鍵的一環(huán)，要想成為一名合格的眼科?？漆t(yī)師，需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)眼科學(xué)理論知識(shí)和各種臨床技能操作規(guī)范，并在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中加以融會(huì)貫通。

在全面實(shí)施專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌后，眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員大多是剛剛開始攻讀碩士學(xué)位的研究生，他們的臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是經(jīng)過5年本科教育獲得的。在一共3 000多課時(shí)的本科生課程中，眼科學(xué)理論加實(shí)習(xí)一共只有54個(gè)課時(shí)。臨床醫(yī)學(xué)教育體系側(cè)重于內(nèi)、外、婦、兒，眼科學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)等被定義為“小專業(yè)”，所分配的理論課時(shí)和實(shí)習(xí)時(shí)間很少。眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員眼科學(xué)理論掌握較少，臨床實(shí)踐更是無從下手。如何通過3年的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做到理論和實(shí)踐技能同步提升，使學(xué)員在培訓(xùn)后成為一名合格的眼科專科醫(yī)師，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員共51人，其中48人為重慶醫(yī)科大學(xué)碩士生，3人為面向社會(huì)招生學(xué)員；平均年齡（24±2）歲；男性13人，女性38人。采取抽簽法將所有學(xué)員分為研究組（26人）和對(duì)照組（25人）。兩組學(xué)員年齡、性別、入學(xué)考試成績(jī)均無顯著差異（P＞0.05），研究結(jié)果具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，研究組采用Wetlab結(jié)合PBL（Problem-Based Learning，PBL）模式。待學(xué)期結(jié)束后，采用問卷調(diào)查兩組學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)方式的傾向性，并比較兩組學(xué)員定期考核得分。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 主要形式為課堂授課，以教師為主導(dǎo)，教學(xué)手段為PPT結(jié)合板書，要求學(xué)員課前預(yù)習(xí)，課后完成思考題并復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容。

1.2.2 操作教學(xué)實(shí)驗(yàn)室教學(xué)法（Wetlab） 操作教學(xué)實(shí)驗(yàn)室教學(xué)法是一種在模型上模擬臨床實(shí)踐操作的教學(xué)方法。應(yīng)用在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要建立Wetlab實(shí)驗(yàn)室，并準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡、手術(shù)器械和用于練習(xí)的豬眼。在人體模型上，學(xué)員可以練習(xí)眼科手術(shù)基本的消毒、鋪巾、麻醉以及皮膚裂口的清創(chuàng)縫合；在動(dòng)物眼上，學(xué)員可以練習(xí)許多種類的眼科手術(shù)，包括結(jié)膜縫合、角膜裂傷縫合、虹膜周切術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)等。我科選派高年資主治醫(yī)師以上具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師帶教，首先通過理論課講解手術(shù)操作要點(diǎn)，并播放手術(shù)視頻，再指導(dǎo)學(xué)員在Wetlab中用動(dòng)物眼練習(xí)手術(shù)操作。要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員畢業(yè)時(shí)必須通過角膜裂傷縫合考試，并熟悉白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)的操作步驟和要點(diǎn)。

1.2.3 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)法[2]在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中主要應(yīng)用形式為：提出一個(gè)實(shí)際病例或臨床工作中遇到的問題，教師引導(dǎo)學(xué)生查閱書本及文獻(xiàn)，共同參與討論式學(xué)習(xí)。研究表明，在PBL教學(xué)中，教師可以針對(duì)性地提出問題，把握教學(xué)方向，激發(fā)學(xué)生帶著問題主動(dòng)思考，建立臨床思維。采用PBL教學(xué)法對(duì)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員開展教學(xué)，每期課程準(zhǔn)備一個(gè)臨床病例，讓管理該患者的住院醫(yī)師總結(jié)病史和臨床表現(xiàn)，做成PPT匯報(bào)，再分組進(jìn)行討論。每組設(shè)置一個(gè)指導(dǎo)教師，引導(dǎo)學(xué)員分析病例，提出問題。第一次討論匯報(bào)現(xiàn)病史及既往病史，裂隙燈檢查所見及門診檢查結(jié)果，指導(dǎo)教師提出問題，讓每個(gè)學(xué)員分析可能的診斷、鑒別診斷，需要進(jìn)一步完善哪些檢查以支持診斷及指導(dǎo)治療。針對(duì)學(xué)生分析中出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)資料，下次討論時(shí)加以完善。第二次討論一般會(huì)給出患者進(jìn)一步檢查的結(jié)果，學(xué)員逐個(gè)分析，與鑒別診斷要點(diǎn)一一對(duì)照，最后給出患者的診斷，并提出治療建議。指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要關(guān)注依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不同病情患者建議給予哪些處理。第三次討論時(shí)，學(xué)員需要匯報(bào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合該病例實(shí)際情況，分析如何治療該患者。同時(shí)，本次討論將會(huì)給出該患者治療后的情況，針對(duì)具體的治療方式，學(xué)員分析治療后的觀察要點(diǎn)，并總結(jié)該病例。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析，兩組學(xué)員年齡、入學(xué)成績(jī)、培訓(xùn)定期考核成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果見表1。研究組和對(duì)照組分別有92%和80%的學(xué)員傾向于選擇Wetlab結(jié)合PBL教學(xué)方式。

表1 兩組學(xué)員關(guān)于教學(xué)方式的選擇問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.2 定期考核成績(jī)

比較兩組學(xué)員定期考核成績(jī)，分別在兩種教學(xué)方法實(shí)施1個(gè)月、3個(gè)月后對(duì)學(xué)員的理論水平和操作水平進(jìn)行考核測(cè)試。結(jié)果顯示（見表2），在兩次定期考核中，研究組的理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。在1個(gè)月定期考核中，研究組的理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)分別高出對(duì)照組6.8分和12.1分。在3個(gè)月定期考核中，研究組的理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)分別高出對(duì)照組8.2分和20.8分。

表2 兩組學(xué)員定期考核成績(jī)比較（±s，分）

組別1個(gè)月末考核成績(jī)3個(gè)月末考核成績(jī)理論 操作 理論 操作研究組對(duì)照組P 89.8±8.6 83.0±7.7＜0.05 86.3±9.6 74.2±11.8＜0.05 88.6±8.2 80.4±6.7＜0.05 92.9±8.0 72.1±13.6＜0.05

3 討論

3.1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的艱巨任務(wù)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)具備良好臨床思維和動(dòng)手能力的住院醫(yī)師。但在進(jìn)入眼科培訓(xùn)前，學(xué)員普遍眼科?？浦R(shí)基礎(chǔ)薄弱，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，為期3年的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要讓學(xué)員快速入門，牢固掌握眼科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)并培養(yǎng)臨床思維，掌握操作、手術(shù)規(guī)范，有能力獨(dú)立完成一些操作和手術(shù)，真正成為一名能將理論與實(shí)踐結(jié)合起來并能運(yùn)用到工作中的眼科住院醫(yī)師。

3.2 PBL教學(xué)法有助于鞏固記憶及訓(xùn)練臨床思維

傳統(tǒng)教學(xué)方式的理論授課以教師為主導(dǎo)，教師以講述方式傳授知識(shí)。在這個(gè)過程中，學(xué)生處于被動(dòng)地位，需要被動(dòng)聽取、理解和記憶知識(shí)點(diǎn)，很容易陷入“記憶—考試—遺忘”的惡性循環(huán)，往往在考試后迅速遺忘這些為考試而記憶的陌生知識(shí)點(diǎn)。另外，在教授知識(shí)時(shí)缺乏與臨床實(shí)際結(jié)合，也使學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解停留在書本和想象，而真正在臨床中遇到病例卻不能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)去診斷和治療，長(zhǎng)此以往，將使理論和實(shí)際脫節(jié)。住院醫(yī)師臨床工作繁忙，沒有時(shí)間思考臨床工作中遇到的問題，這就造成住院醫(yī)師雖然管理過許多患者，但卻很難真正掌握這些疾病的診療思路，在管理患者的過程中他們的臨床思維提高非常有限，遇到各種各樣的患者還是很難獨(dú)立思考并解決問題。采用PBL教學(xué)法，病例全部來源于臨床，將學(xué)員放在主動(dòng)地位，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)思考、查閱資料，在解決問題的同時(shí)掌握知識(shí)。這帶來兩方面好處：（1）學(xué)員對(duì)知識(shí)印象深刻，自己查閱資料是一個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程，相比于背誦書本知識(shí)，這樣記憶更加牢固；（2）學(xué)員的臨床思維得到了鍛煉，通過指導(dǎo)教師的啟發(fā)帶動(dòng)思考，學(xué)會(huì)在實(shí)踐中應(yīng)用知識(shí)。研究組學(xué)員在兩次考核中，理論考核成績(jī)分別比對(duì)照組學(xué)員提高了6.8分和8.2分，說明PBL教學(xué)法加強(qiáng)了學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，使學(xué)員在理論考試中取得更好的成績(jī)。

3.3 基于Wetlab動(dòng)物眼模擬操作訓(xùn)練提高學(xué)員實(shí)踐能力

人眼結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜，許多手術(shù)需要應(yīng)用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行極為精細(xì)的顯微操作，而學(xué)員普遍沒有顯微操作的基礎(chǔ)。缺乏練習(xí)將增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。操作技能單純觀摩并不能真正掌握，一定需要親自動(dòng)手，感受對(duì)細(xì)節(jié)的把握和處理，同時(shí)，手腦協(xié)調(diào)配合也需要大量重復(fù)練習(xí)。在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)員極少有機(jī)會(huì)系統(tǒng)學(xué)習(xí)手術(shù)操作的理論知識(shí)，日常臨床工作中擔(dān)任手術(shù)助手時(shí)雖然可以觀摩主刀教師操作，但是可能并不清楚每個(gè)操作的目的，無法體會(huì)操作中需要注意的細(xì)節(jié)。手術(shù)操作的成功與否與操作中每個(gè)步驟的細(xì)節(jié)息息相關(guān)，忽略細(xì)節(jié)必將不能完成好手術(shù)操作。在Wetlab教學(xué)中，學(xué)員可以熟悉眼科手術(shù)顯微鏡的使用，用顯微器械進(jìn)行顯微手術(shù)操作，可使學(xué)員在顯微鏡下利用動(dòng)物眼反復(fù)練習(xí)，熟悉各種手術(shù)的操作細(xì)節(jié)和要點(diǎn)，練習(xí)手腦協(xié)調(diào)配合。動(dòng)物眼模擬操作是目前條件下能夠創(chuàng)造給學(xué)員最接近實(shí)際操作的練習(xí)平臺(tái)，既能讓學(xué)員在最接近人眼的動(dòng)物眼上進(jìn)行各種手術(shù)操作練習(xí)，又可以避免缺乏練習(xí)直接在人眼上操作的風(fēng)險(xiǎn)，受到學(xué)員廣泛好評(píng)。許多學(xué)員主動(dòng)要求增加練習(xí)時(shí)間，并表示這種教學(xué)法讓他們?cè)谝院笞约褐鞯稌r(shí)具備了更扎實(shí)的基礎(chǔ)和更強(qiáng)的信心[3]。研究組學(xué)員在1個(gè)月定期考核的操作考核中，平均成績(jī)比對(duì)照組學(xué)員高12.1分，差距顯著，而經(jīng)過3個(gè)月的教學(xué)，定期考核顯示，這個(gè)差距被擴(kuò)大到20.8分，充分顯示了Wetlab教學(xué)法在眼科操作技能教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)語

通過定期考核成績(jī)和問卷調(diào)查結(jié)果來看，Wetlab結(jié)合PBL教學(xué)模式效果顯著，得到了學(xué)員的充分肯定。接下來，我們將進(jìn)一步完善PBL教學(xué)的病例庫，將教學(xué)大綱要求掌握的知識(shí)點(diǎn)融入病例討論中，做到知識(shí)點(diǎn)全面覆蓋。另外，我們將進(jìn)一步完善動(dòng)物眼操作培訓(xùn)流程和內(nèi)容，打造我院眼科學(xué)住培特色教學(xué)基地，為住院醫(yī)師的成長(zhǎng)打造良好的平臺(tái)。