基于“互聯(lián)網(wǎng)+”神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控患者智慧化管理模式構(gòu)建*

——金宗蘭 陳萍萍 李 磊 劉玲莉 陳梅霞 劉 玲 任海迪 韓 東 郝宗耀 胡少華

1 主題選定

圈員采用頭腦風暴法、評價法、權(quán)重法以及圈外專家咨詢法，結(jié)合臨床實踐和品管經(jīng)驗，在思考和循證基礎上，獻計獻策，多方探討活動主題。同時，走訪聽取課題相關專業(yè)專家以及流行病學和統(tǒng)計學專家等圈外人員意見和建議，豐富課題內(nèi)涵。根據(jù)權(quán)重評價及主題評價選定本期活動主題為：基于“互聯(lián)網(wǎng)+”神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控患者智慧化管理模式構(gòu)建。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。主題查新表明，在檢索到的中英文文獻中，分別涉及該項目的部分研究內(nèi)容，未見與主要技術(shù)要點相同的文獻報道。

名詞定義：(1)神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic Bladder, NB)是神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙(即儲尿和/或排尿功能障礙)，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1-3]。(2)“互聯(lián)網(wǎng)+”代表一種新的經(jīng)濟形態(tài)，即充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在生產(chǎn)要素配置中的優(yōu)化和集成作用，將互聯(lián)網(wǎng)融于經(jīng)濟社會各領域中。(3)智慧化管理即在電子健康檔案基礎上，運用互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等新型信息技術(shù)，構(gòu)建神經(jīng)源性膀胱患者評估及診斷模型[4]。(4)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常骶神經(jīng)反射弧，進而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

選題背景：2017年，全球脊髓損傷致NB患者人數(shù)高達1 009/100萬，在發(fā)展中國家，腦血管意外致NB患病率高達2 189/10萬[5]。NB患者常被限制或終止運動，導致睡眠質(zhì)量差，無法正常工作與學習，規(guī)避或減少社交，嚴重危害身體健康與生活質(zhì)量。大多數(shù)NB患者需終生護理，以達到最佳預期壽命。及時診療對預防NB病情惡化至關重要。目前，對于NB的主要治療方法是包括外部集尿器、手法輔助排尿以及間歇性導尿在內(nèi)的康復訓練[6]，但單純的康復訓練治療效果有限，部分患者癥狀并不能得到良好控制。近年來，骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)已逐漸成為治療該類疾病的一種行之有效的方法[7]。

骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)作為一種新型電刺激治療法，具有可逆、可調(diào)節(jié)、微創(chuàng)及耗時短等優(yōu)點?；颊咝g(shù)后需要長期監(jiān)測管理，傳統(tǒng)調(diào)控模式要求患者和醫(yī)生面對面進行，較多患者需跨省市就醫(yī)，存在往返奔波、經(jīng)濟開銷較大等問題[8]，因此部分患者疏于調(diào)控甚至放棄調(diào)控，導致術(shù)后長期療效不佳。在“互聯(lián)網(wǎng)+”飛速發(fā)展的當下，對神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)患者開展基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧化服務，為患者提供全方位治療護理，促進其康復，提高其生活質(zhì)量，具有重要意義。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建

以信息化建設為基礎，以醫(yī)院為核心，以社區(qū)為樞紐，以精準服務為切入點，以患者家庭為最終受益者，通過建立標準、制度和流程，多學科合作，醫(yī)、工、護結(jié)合，提供人才及技術(shù)支持，強化醫(yī)院、社區(qū)、家庭整體功能，幫助患者更靈活的選擇時間，降低患者就醫(yī)成本。

3.2 現(xiàn)狀分析

利用現(xiàn)場核實、理論考試、現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查、量表評估、病例調(diào)閱、數(shù)據(jù)整理等方法，針對人員、設備、資金、信息、制度5方面，對醫(yī)院、社區(qū)、家庭展開現(xiàn)狀調(diào)查，見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘(表1)

表1 攻堅點發(fā)掘

3.4 攻堅點整合

經(jīng)過探討與篩選，最終選出21項攻堅點，依據(jù)共性與個性，將其整理合并為5大攻堅點：(1)優(yōu)化資源配置；(2)打造智慧化管理系統(tǒng)；(3)完善骶神經(jīng)調(diào)控全過程服務環(huán)節(jié)；(4)建立多維網(wǎng)絡化健康教育體系；(5)延伸護理服務內(nèi)涵。

4 目標設定

目標值設定來源于兩方面：一是相關文獻資料；二是現(xiàn)狀水平調(diào)查。

共擬定9項目標：(1)醫(yī)護人員知識水平由60%上升至90%[9]；(2)患者醫(yī)院焦慮抑郁發(fā)生率由55%下降至35%[10]；(3)多學科會診有效率由72%上升至95%[11]；(4)患者術(shù)后切口感染發(fā)生率由13%下降至3%[12]；(5)骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)二期植入率由59%上升至73%[13]；(6)患者間歇導尿掌握率由52%上升至95%[14]；(7)患者生活自理能力評分由45分上升至65分[15]；(8)患者生活質(zhì)量影響指數(shù)由4.3降至2.5；(9)患者術(shù)后隨訪率由75%上升至100%[16]。

5 方策擬定

圈員針對攻堅點，利用頭腦風暴法，從可行性、經(jīng)濟性、效益性三方面進行5-3-1評價。強5分，中3分，弱1分，圈員24人進行打分，總分360分，依據(jù)二八法則，288分及以上為選定方策。見表2。

表2 方策擬定

6 最適方策追究

針對所選方策，圈員通過障礙判定、副作用判定以及消除障礙進行最適方策追究(表3)。結(jié)合方策共性，整合為3大方策群組：(1)構(gòu)建多學科協(xié)作模式；(2)搭建信息化專病管理平臺；(3)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理系統(tǒng)。同時，應用得失表與PDPC法對方策群組進行判斷。

表3 最適方策追究

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：構(gòu)建多學科協(xié)作模式

方策內(nèi)容：(1)組建多學科團隊，由泌尿外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復科、麻醉科、手術(shù)室、信息科等組成，并明確組織架構(gòu)。(2)制定MDT會診制度、流程及表單，在醫(yī)務處指導下簡化會診流程，提高會診效率。(3)制定并實施多學科團隊成員培訓計劃，每周安排1次專家培訓，并進行考核，增加知識儲備。(4)聘請專家分享經(jīng)驗，了解最新相關前沿知識進展。(5)多學科協(xié)作形式多樣化，如多學科例會、疑難病例討論、多學科查房、多學科會診等。

效果：建立了多學科合作團隊，完善了相關工作流程，提高了多學科合作部門的溝通及協(xié)同管理能力；多學科會診及時率由72%提高至98%，醫(yī)護人員知識水平由60%提高至91%。

方策群組二：搭建信息化專病管理平臺

方策內(nèi)容：(1)引入“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程程控系統(tǒng)，幫助患者實現(xiàn)遠程程控。(2)建立骶神經(jīng)調(diào)控患者檔案管理與分析平臺，規(guī)范并完善患者電子信息錄入。(3)開發(fā)并應用骶神經(jīng)遠程程控護理APP，協(xié)助患者掃碼下載，完成資料填寫，領取患者識別卡。(4)優(yōu)化骶神經(jīng)調(diào)控專病管理流程。術(shù)前實施個體化評估與干預，包括風險評估、軀體功能評估、尿流動力學評估、指導記錄排尿日記、敘事心理護理、術(shù)前視頻宣教等；術(shù)中完善手術(shù)流程，精確定位刺激器，確保手術(shù)成功；術(shù)后妥善固定外接刺激盒，指導患者使用外接裝置，醫(yī)、工、護協(xié)作數(shù)據(jù)調(diào)控，對患者及家屬同時教學，促其掌握使用方法；完善遠程信息化隨訪管理，利用遠程程控系統(tǒng)對患者進行遠程會診、參數(shù)調(diào)控、溝通指導等，并通過云隨訪知識推送、微信平臺隨訪、骶神經(jīng)調(diào)控APP隨訪等提供延伸護理服務。

效果：通過平臺，每年為患者節(jié)省約5 000元；經(jīng)過干預，患者醫(yī)院焦慮抑郁發(fā)生率由55%降至35%，患者術(shù)后切口感染發(fā)生率由13%降至3%，骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)二期植入率由59%上升至75%。

方策群組三：建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理系統(tǒng)

方策內(nèi)容：(1)加強對出院患者的健康指導，主要包括APP健康知識推送、間歇性導尿指導、飲食與飲水指導、二維碼宣教等。(2)建立健全醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機制，幫助患者轉(zhuǎn)診社區(qū)康復，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)師床邊交接并檢查設備連接情況，通過專用車輛轉(zhuǎn)運患者，保障患者安全。(3)落實醫(yī)聯(lián)體政策，派遣高年資護士下沉社區(qū)，精準對接。(4)建立社區(qū)、家庭智慧化管理系統(tǒng)，轄區(qū)居民簽約智慧化家庭醫(yī)生，完善社區(qū)網(wǎng)格化服務，接收出診信息提供上門服務。(5)醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)每月舉辦知識講座1次，每年舉辦義診活動3次。通過社區(qū)需求調(diào)查、宣傳單發(fā)放、現(xiàn)場咨詢、機器人人機對話等，進行疾病相關知識宣傳。(6)多方支持患者居家護理，幫助患者及家屬掌握排尿日記記錄方法，家庭、醫(yī)院信息對接，提供視頻指導，必要時由社區(qū)醫(yī)師提供幫助。

效果：患者間歇導尿掌握率由52%提高至98%，患者生活自理能力評分由45分提高至66分，患者生活質(zhì)量影響指數(shù)由4.3降至2.4，患者術(shù)后隨訪率由75%提高至100%；建立了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理系統(tǒng),將醫(yī)院、社區(qū)、家庭緊密連接，共同促進患者康復。

8 效果確認

(1)有形成果。多學科會診及時率提高至98%，醫(yī)護人員知識水平提高至91%，患者醫(yī)院焦慮抑郁發(fā)生率降至35%，患者術(shù)后切口感染發(fā)生率降至3%，骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)二期植入率上升至75%；患者間歇導尿掌握率提高至98%，患者生活自理能力評分提高至66分，患者生活質(zhì)量影響指數(shù)降至2.4，術(shù)后隨訪率提高至100%，患者反饋精神、軀體狀況得到有效改善，自我護理能力及生活質(zhì)量均提高。

(2)無形成果。通過活動開展，圈員在解決問題能力、積極性、團隊精神、責任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、和諧度、個人素養(yǎng)等方面均有所提高。

9 標準化

將有效對策納入標準化，形成6項標準化作業(yè)書，分別為：神經(jīng)源性膀胱患者檢查評估流程、多學科協(xié)作實施保障制度、培訓教育實施方案、神經(jīng)源性膀胱患者院外延伸服務流程、神經(jīng)源性膀胱患者圍術(shù)期管理流程、神經(jīng)源性膀胱患者“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程程控系統(tǒng)實施方案等。

10 檢討與改進

遺留問題：需持續(xù)追蹤，觀察模式有效性；需繼續(xù)學習課題研究型品管圈手法。

下一期活動主題：壓力性尿失禁患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式構(gòu)建。