全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理模式應(yīng)用評(píng)價(jià)*

——?jiǎng)悦?付 佳 王 英 劉紅梅 吳紅娟 張玉蓮

近年來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理安全管理工作中的應(yīng)用成為熱點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者開展研究較早，內(nèi)容主要集中于護(hù)理人員綜合能力提升、患者周圍環(huán)境安全文化氛圍營(yíng)造、患者自我風(fēng)險(xiǎn)管理模型構(gòu)建等[1-2]。我國(guó)關(guān)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理研究起步較晚，尚處于初步探索階段，研究?jī)?nèi)容主要集中于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力、專科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理等[3-5]，忽略了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中的細(xì)節(jié)和管理盲點(diǎn)，未能從根本上找出解決護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的途徑。因此，構(gòu)建全面完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)至關(guān)重要。

陜西省人民醫(yī)院圍繞《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》，結(jié)合國(guó)家《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》，以“三個(gè)百日安全護(hù)理”活動(dòng)為主線，構(gòu)建并實(shí)施了全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理模式，取得了良好效果。

1 全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理模式

1.1 文獻(xiàn)調(diào)研

通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Science Direct、PubMed、Sci-Hub等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)文獻(xiàn)，為構(gòu)建與實(shí)施全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理模式提供依據(jù)。

1.2 制定《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防范手冊(cè)》

該院于2019年開展了“三個(gè)百日安全護(hù)理”暨深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)主題活動(dòng)，在活動(dòng)過(guò)程中，各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，梳理潛在安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，按類別列出風(fēng)險(xiǎn)清單，制定防范措施。從全院護(hù)士長(zhǎng)、各臨床管理部到護(hù)理部逐級(jí)審閱與修訂，經(jīng)過(guò)多次完善，形成了《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防范手冊(cè)》。

《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防范手冊(cè)》由公共部分、?？撇糠趾透戒浫糠纸M成。公共部分有22個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，?？撇糠钟?58個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。每個(gè)公共或?qū)？骑L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)均有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分、風(fēng)險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象及防范措施。其中，?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與防范措施分為7大類別：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、五官科及特殊科室(重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)科、介入放射診療手術(shù)室、腔鏡中心、心血管外科手術(shù)室、心血管外科監(jiān)護(hù)室、血液透析室、感染性疾病科)。附錄列出了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)清單及防范措施評(píng)價(jià)表模板，以便科室安全管理小組每月督查。

1.3 護(hù)士培訓(xùn)

(1)集中解讀。每月召開全院護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理會(huì)議，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)因素、防范措施進(jìn)行解讀，詳細(xì)解答護(hù)士長(zhǎng)提出的風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題并給予指導(dǎo)。

(2)科室培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)將公共風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與專科風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理相結(jié)合，在本科室營(yíng)造安全護(hù)理文化氛圍，定期組織培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士防范意識(shí)及患者自我風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提升全員風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

1.4 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理

每月各科室安全管理小組、各臨床管理部對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防范措施落實(shí)情況進(jìn)行督查，排除高危風(fēng)險(xiǎn)因素；每季度護(hù)理部對(duì)安全管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析與反饋，對(duì)突出問(wèn)題制定有效整改措施，并運(yùn)用管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)?；仡櫺允占⒎治鰧?shí)施前(2018 年 1 月 1 日-2018年 12月31日)及實(shí)施后(2019年1 月 1 日- 2019年12月31日)數(shù)據(jù)；(2)?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)。選取每個(gè)?？祁悇e護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻次前兩位或前三位科室(內(nèi)科3個(gè)、外科3個(gè)、婦產(chǎn)科2個(gè)、兒科2個(gè)、急診科3個(gè)、五官科2個(gè)、特殊科室2個(gè))，比較實(shí)施前后數(shù)據(jù)；(3)住院患者對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作滿意度。比較2018年第四季度和2019年第四季度相關(guān)數(shù)據(jù)。使用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù) 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，除危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、高齡患者、失火、擅自離院患者外，其余公共風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)較實(shí)施前均明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)比較(n=200)

2.2.2 專科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù) 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，除腫瘤外科、耳鼻咽喉頭頸外科及重癥醫(yī)學(xué)科外，其余科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)均較實(shí)施前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)比較(n=70)

2.2.3 住院患者滿意度 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，除“每天整理床單位，及時(shí)更換臟床單、被套及枕套”“護(hù)士巡回病房及呼叫后回應(yīng)情況”外，患者對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作的滿意度較2018年第四季度均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 住院患者對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作滿意度調(diào)查[ n=590(%) ]

3 討論

3.1 降低了公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率

結(jié)果顯示，全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理實(shí)施后，公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)明顯下降。首先，《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防范手冊(cè)》中，對(duì)每個(gè)公共風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)均進(jìn)行了影響因素分析，并提出了可行的防范措施，這是實(shí)施全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理的基礎(chǔ)。其次，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士分別進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)因素、防范措施解讀與培訓(xùn)，提高了其風(fēng)險(xiǎn)管理能力，達(dá)到了從根源上杜絕公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的預(yù)期。最后，各科室安全管理小組與護(hù)理部的督查與整改，切實(shí)加強(qiáng)了公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的評(píng)估與管理，有效降低了公共護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提升了護(hù)理質(zhì)量，保證了患者安全。

對(duì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的公共風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，原因可能為制定的風(fēng)險(xiǎn)防范措施未能有效解決根源性問(wèn)題。針對(duì)“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)”風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理，該院采取措施涉及流程優(yōu)化、轉(zhuǎn)運(yùn)人員選擇，定期培訓(xùn)考核等，忽視了轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具。對(duì)此，一方面，擬通過(guò)失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納分析，針對(duì)性地進(jìn)行人性化設(shè)計(jì)改良;另一方面，當(dāng)前針對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的研究相對(duì)較多，課題組將借鑒其他研究成果，進(jìn)一步提高該院危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理安全質(zhì)量。針對(duì)患者擅自離院情況，該院擬開發(fā)智能手環(huán)，通過(guò)GPS定位、心率感應(yīng)等進(jìn)行預(yù)警評(píng)估，以及時(shí)采取措施，減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。

3.2 降低了?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率

結(jié)果顯示，?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻次較高的17個(gè)科室中，14個(gè)科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)明顯下降(P<0.05)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的前提是正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。該院護(hù)理管理者通過(guò)對(duì)每個(gè)?？骑L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行影響因素分析，制定了?？骑L(fēng)險(xiǎn)防范措施，有利于實(shí)現(xiàn)前饋控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)缺陷，優(yōu)化工作流程，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。通過(guò)在科室營(yíng)造安全護(hù)理文化氛圍，定期組織培訓(xùn)、健康教育講座、安全護(hù)理知識(shí)競(jìng)賽，能夠擴(kuò)充護(hù)士?？浦R(shí)儲(chǔ)備量，強(qiáng)化護(hù)士安全護(hù)理意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，從而減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。但與風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前相比，腫瘤外科、耳鼻咽喉頭頸外科及重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。下一步將延長(zhǎng)調(diào)查時(shí)間，擴(kuò)大樣本量。

3.3 提高了住院患者滿意度

結(jié)果顯示，實(shí)施全面高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理后，住院患者對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作的滿意度提高。高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管理策略的實(shí)施，提高了護(hù)理管理者和護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)以及患者自我風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。但研究結(jié)果顯示，住院患者對(duì)“每天整理床單位，及時(shí)更換臟床單、被套及枕套”“護(hù)士巡回病房及呼叫后回應(yīng)情況”這兩項(xiàng)滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能與病區(qū)護(hù)理管理不到位、護(hù)理人力資源配置不足、醫(yī)院信息化建設(shè)程度不高等有關(guān)[6]。對(duì)此，提出以下建議：第一，將晨間護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化并制定晨間護(hù)理查檢表進(jìn)行隨機(jī)抽查[7]。第二，將企業(yè)管理中的流程再造用于改善晨間護(hù)理工作，調(diào)整執(zhí)行時(shí)間及工作內(nèi)容[8]。第三，將六西格瑪法應(yīng)用于病房巡視管理中[9]。通過(guò)Ipad后臺(tái)巡視記錄調(diào)查病房巡視遺漏率,并通過(guò)巡視質(zhì)量調(diào)查表評(píng)估巡視質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)病房巡視規(guī)范化管理。