泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者住院服務(wù)需求調(diào)查分析*

——孫小莉 陳 錦* 柏 楊 李 燕 龍 瑤 宋彩萍 龔雪艷

“以患者為中心”是醫(yī)療服務(wù)的宗旨，核心是賦能和激活患者，通過建立醫(yī)患信任和提高患者素養(yǎng)，讓患者深度參與醫(yī)療決策過程，將患者觀點告知醫(yī)院質(zhì)量和安全管理者，以此提供以人為本的醫(yī)療服務(wù)。目前，有關(guān)醫(yī)患關(guān)系、知情同意、醫(yī)患溝通等的研究已非常豐富，但患者需求、患病體驗、患者偏好、最佳利益等直接反映“患者真實世界”方面的研究還有待充實。本研究運用Kano模型問卷，對重慶市3家三甲綜合醫(yī)院泌尿外科結(jié)石手術(shù)住院患者就醫(yī)過程進(jìn)行服務(wù)需求調(diào)查，并通過滿意度影響力矩陣分析查找影響滿意度的關(guān)鍵因素，以期指導(dǎo)臨床運用科學(xué)方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇重慶市3家三甲綜合醫(yī)院泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行手術(shù)治療(包括發(fā)生并發(fā)癥患者)，術(shù)后神志清醒，康復(fù)期即將出院；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者；(2)病情危重患者。

1.2 研究方法

1.2.1 Kano模型 Kano模型是日本狩野紀(jì)昭受赫茲伯格的雙因素理論啟發(fā)而提出的基于客戶觀點的優(yōu)先度排序的模型方法，其將質(zhì)量屬性分為魅力質(zhì)量、期望質(zhì)量、必備質(zhì)量、無差異質(zhì)量和反向質(zhì)量等5個類別[1]，用于分析產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量實現(xiàn)程度與顧客滿意度之間的關(guān)系。

1.2.2 問卷設(shè)計和檢驗 依據(jù)患者質(zhì)性訪談結(jié)果，結(jié)合既往患者滿意度調(diào)研數(shù)據(jù)[2-3]，通過3輪專家咨詢，選取與患者就醫(yī)過程緊密相關(guān)的入院接診、術(shù)前診療、術(shù)后康復(fù)、療效評價、醫(yī)療服務(wù)、費用管理、住院環(huán)境、患者安全與權(quán)益等8個環(huán)節(jié)29個項目，自行編制問卷。問卷分為4部分：(1)基本信息。主要包括患者社會人口學(xué)特征等；(2)服務(wù)項目Kano問卷(患者版)。29個項目分為正向和反向問題進(jìn)行詢問，分“我很喜歡(感到滿意、開心、驚喜)”“理應(yīng)如此(應(yīng)該的、必備的功能/服務(wù))”“無所謂(不會特別在意，但還可以接受)”“勉強接受(不喜歡，但是可以接受)”“很不喜歡(感到不滿意)”5個選項，調(diào)查在提供或不提供某項服務(wù)情況下患者的情緒反應(yīng)；(3)患者對29個服務(wù)項目的重要性評價。每個項目分很不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要5個等級，分別賦予1分～5分；(4)患者對29個服務(wù)項目的滿意度評價。每個項目分為很不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、很滿意5個等級，分別賦予1分～5分。問卷預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性Cronbach' α系數(shù)為0.967，內(nèi)容效度KMO檢驗值為0.940，說明問卷信效度良好[4]。

1.2.3 調(diào)查方法 采用方便抽樣法，于2020年3月-5月對重慶市3家三甲醫(yī)院泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前由課題負(fù)責(zé)人對5名工作10 a以上的護士調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括課題背景、調(diào)查目的、樣本選擇、調(diào)查方法、注意事項等。采用電子問卷，調(diào)查員先向患者介紹調(diào)查目的和意義，患者簽署知情同意書后通過手機掃描二維碼開始填寫問卷，答題完畢提交后由系統(tǒng)后臺自動完成數(shù)據(jù)收集。問卷回收后進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，剔除作答時間低于240 s、作答項目完全雷同和不符合邏輯的問卷。

1.2.4 Kano模型需求屬性歸類方法 將問卷的每一項正、反問題答案進(jìn)行二維屬性歸類，分為魅力屬性、期望屬性、必備屬性、無差異屬性和反向?qū)傩?類。見表1、表2。

表1 Kano問卷調(diào)查表

表2 Kano模型服務(wù)需求屬性分類表

1.2.5 滿意度影響力計算方法 Kano模型分析是通過各質(zhì)量特性的滿意影響力(Satisfaction Influence，SI)和不滿意影響力(Dissatisfied Influence，DSI)分析來判斷這些質(zhì)量特性變化水平的敏感程度，進(jìn)而確定改進(jìn)那些敏感性高、更有利于提升患者滿意度和降低患者不滿的關(guān)鍵因素[5]。SI為增加該項服務(wù)功能后的滿意系數(shù)，其數(shù)值通常為正，正值越大接近1，滿意度提升影響效果越強；DSI為消除該項服務(wù)功能后的不滿意系數(shù)，其數(shù)值通常為負(fù)，值越負(fù)向接近-1，滿意度降低影響效果越強；SI值和DSI絕對值均大于平均值絕對值是對滿意度影響力較大的項目。SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.2.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法 所得數(shù)據(jù)通過SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用Kano模型分析需求屬性，通過SI與DSI矩陣分析，找出影響滿意度的關(guān)鍵因素。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的社會人口學(xué)特征

2020年3月-5月重慶市3家三甲綜合醫(yī)院泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者總計1 684人，了解研究信息后自愿參加患者255人，占患者總數(shù)的15.1%。發(fā)放問卷255份，回收有效問卷237份，問卷有效回收率為92.9%。甲醫(yī)院83人(35.0%)，乙醫(yī)院77人(32.5%)，丙醫(yī)院77人(32.5%)；門診入院227人(95.8%)，急診入院10人(4.2%)；首次住院131人(55.3%)，再次住院106人(44.7%)。研究對象的社會人口學(xué)特征見表3。

表3 研究對象的社會人口學(xué)特征(n=237)

2.2 患者Kano屬性、重要度、滿意度結(jié)果

泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者住院服務(wù)需求Kano屬性歸類及滿意度影響力(SI、DSI)、重要度調(diào)查結(jié)果見表4。由表4可知，29個項目中，Kano屬性定性歸類為必備屬性2項(6.9%)，期望屬性17項(58.6%)，魅力屬性10項(34.5%)，無差異屬性、反向?qū)傩?項；超過SI均值(0.75)的有17項，DSI絕對值超過均值(-0.53)絕對值的有17項，SI值和DSI絕對值均大于均值絕對值的有8項(CR3、CR14、CR16、CR17、CR18、CR23、CR25、CR29)，這些項目質(zhì)量特性敏感性高，是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素。患者對29個項目進(jìn)行重要度評判，評分由高至低前6項(20.7%)依次為手術(shù)方案告知清楚、疼痛控制效果好、診療計劃告知清楚、出院健康指導(dǎo)清楚、術(shù)后舒適管理、麻醉方案告知清楚，均與診療質(zhì)量直接相關(guān)；由低至高前7項(24.1%)依次為入院宣教細(xì)致、醫(yī)護人員響應(yīng)快、雙J管拔管時間預(yù)約及提醒、患者人文關(guān)懷、入院手續(xù)一站式辦理、門診醫(yī)生告知預(yù)計住院費用、患者安全核查。

表4 泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者需求Kano屬性、重要度、滿意度調(diào)查結(jié)果(n=237)

2.3 手術(shù)服務(wù)項目滿意度影響力矩陣結(jié)果

以SI值為縱坐標(biāo)、DSI絕對值為橫坐標(biāo)，以所有項目SI值和DSI絕對值繪制散點圖，構(gòu)建四分位圖，第一、二、三、四象限分別顯示期望質(zhì)量要素、魅力質(zhì)量要素、無差異質(zhì)量要素和必備質(zhì)量要素。29個項目中，8個項目落在提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)，9個項目落在創(chuàng)新服務(wù)項目區(qū)，9個項目落在提升服務(wù)質(zhì)量區(qū)，3個項目落在維系服務(wù)質(zhì)量區(qū)(表5)。

3 討論

3.1 泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者住院服務(wù)需求Kano屬性分析

Kano模型是一種典型的定性定量分析技術(shù)，能夠簡單易行地識別服務(wù)屬性，從而為服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供技術(shù)支持[6-7]。本研究調(diào)研泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者住院服務(wù)需求，得出必備屬性2項(6.9%)、期望屬性17項(58.6%)、魅力屬性10項(34.5%)、無差異屬性及反向?qū)傩?項，說明患者認(rèn)為65.5%的項目為必備質(zhì)量和期望質(zhì)量要素，如果醫(yī)院在現(xiàn)有醫(yī)療條件下能夠優(yōu)先改進(jìn)或努力提供這些服務(wù)，可以降低患者不滿或增加患者滿意度；而34.5%的魅力質(zhì)量，如果醫(yī)院能創(chuàng)新服務(wù)項目，提供差異化服務(wù)，則有助于改善患者體驗，提升市場競爭力。

3.1.1 必備屬性分析 必備屬性是產(chǎn)品或服務(wù)的基本特性，是被調(diào)查者認(rèn)為必須具備的功能。本研究顯示，泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者認(rèn)為診療計劃告知清楚、手術(shù)方案告知清楚是必備屬性，說明患者極其看重診療相關(guān)信息的獲取和溝通交流。這反映了“醫(yī)患平等型臨床醫(yī)療決策”[8]逐漸成為患者默認(rèn)的必備屬性，也是對患者進(jìn)行期望值管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對手術(shù)患者而言，來院就醫(yī)均對手術(shù)能改變現(xiàn)有疾患抱有較高期望值，但由于結(jié)石復(fù)雜多樣，醫(yī)生需要根據(jù)患者全身情況、結(jié)石部位、大小等檢查結(jié)果、手術(shù)及麻醉方式和風(fēng)險等多維度、全方位評估方能選擇最優(yōu)治療方案，因此，診療計劃和手術(shù)方案細(xì)致有效的醫(yī)患溝通顯得尤為重要。但目前在臨床醫(yī)療工作中，存在醫(yī)生只履行告知義務(wù)，至于患方是否清楚理解并共同參與治療決策，醫(yī)生并不十分關(guān)心的現(xiàn)象[4]。建議醫(yī)院加強此環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進(jìn)，增加醫(yī)患溝通的多維方法，使患者能夠聽懂醫(yī)學(xué)語言，讓醫(yī)患共同決策有效落地，既滿足法律和倫理需要，也滿足患者心理需要[9]。

3.1.2 期望屬性分析 期望屬性表達(dá)的是被調(diào)查者的滿意度與此類需求的實現(xiàn)程度呈正比[10]，給予越充分，患者滿意度越高。本研究顯示，17個項目歸類到期望屬性，占比高達(dá)58.6%，是患者在就醫(yī)過程中感受最直接也最能提升滿意度的關(guān)鍵因素。期望屬性包括患者4個重要環(huán)節(jié)感知：(1)與治療過程直接相關(guān)的診療環(huán)節(jié)感知，如醫(yī)生首診接診及時、輔檢結(jié)果告知及時、麻醉方案告知清楚、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法告知清楚、雙J管帶管注意事項告知清楚、出院健康指導(dǎo)清楚等；(2)手術(shù)效果環(huán)節(jié)感知，如術(shù)后舒適管理、疼痛控制效果好、無手術(shù)并發(fā)癥、治療效果達(dá)到預(yù)期等；(3)費用管理環(huán)節(jié)感知，如門診醫(yī)生告知預(yù)計住院費用、自費項目使用前告知、醫(yī)療費用信息透明等；(4)患者體驗和受尊重感知，如醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度好、病房干凈整潔、患者隱私保護好、患者抱怨處置及時等。因此，提升溝通效果，讓患者能便捷知曉醫(yī)療費用，對療效有合理預(yù)期，有效管理患者期望值，是提升患者滿意度的關(guān)鍵。

3.1.3 魅力屬性分析 魅力屬性是可以帶來驚喜或驚奇的屬性，給予充分時可使顧客滿意，不充分也不會引起不滿，是增強組織核心競爭力的有效方法。本研究中10項服務(wù)(34.5%)被歸入魅力屬性，包括入院手續(xù)一站式辦理、入院宣教細(xì)致、醫(yī)生問診查體耐心細(xì)致、輔檢目的及注意事項告知、手術(shù)知情同意方式多維、雙J管拔管時間預(yù)約及提醒、患者人文關(guān)懷、提供心理輔導(dǎo)、醫(yī)護人員響應(yīng)快、患者安全核查等。以上項目在患者認(rèn)知中認(rèn)為在現(xiàn)有醫(yī)療條件下能提供，或服務(wù)細(xì)致程度做得更佳，將是超越他們期待、有魅力的驚喜服務(wù)。

3.2 泌尿外科結(jié)石手術(shù)服務(wù)質(zhì)量要素滿意度影響力象限圖分析

采用四分位象限圖分析質(zhì)量要素滿意度影響力，SI值較小、DSI絕對值較大的9個項目歸屬于必備質(zhì)量要素區(qū)域，是引起患者不滿的關(guān)鍵因素，應(yīng)立即提升服務(wù)質(zhì)量。分析發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)知的必備質(zhì)量包括：(1)患者直接參與醫(yī)療決策的醫(yī)患溝通內(nèi)容，如醫(yī)生清楚告知診療計劃、輔檢結(jié)果、手術(shù)、麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，自費項目使用前告知，使他們理解并能提前做出自我預(yù)判；(2)術(shù)后提供舒適管理，做好隱私保護，維護患者基本權(quán)利；(3)病房干凈整潔。SI值和DSI絕對值均大于平均值絕對值的8個項目是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素，因其質(zhì)量特性敏感性高，如在現(xiàn)有基礎(chǔ)上及時快速滿足患者需求，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可迅速提升患者滿意度，包括醫(yī)生首診接診及時、患者抱怨處置及時、疼痛控制效果好、治療效果達(dá)到預(yù)期、雙J管帶管注意事項及出院健康指導(dǎo)清楚、患者在門診對預(yù)計住院費用有所了解、住院期間醫(yī)療費用信息透明等。SI值較大、DSI絕對值較小的9個項目屬于魅力質(zhì)量要素，若醫(yī)院能特別關(guān)注或創(chuàng)新開展這類服務(wù)項目，會超越患者期待，提高患者非常滿意率，使醫(yī)療品牌更具競爭力[11]。SI值和DSI絕對值均較小的入院手續(xù)一站式辦理、入院宣教細(xì)致、患者安全核查3項落在無差異質(zhì)量要素區(qū)域，此區(qū)域項目醫(yī)院暫時無需花費過多精力改進(jìn)，僅維持當(dāng)前狀態(tài)，視其將來發(fā)展方向而定。作為提升患者體驗的入院流程優(yōu)化，需要多部門協(xié)調(diào)，醫(yī)院可根據(jù)中長期建設(shè)規(guī)劃進(jìn)行整體系統(tǒng)設(shè)計；對于患者安全核查，因患方尚不太了解其參與醫(yī)療核查的重要意義，需醫(yī)方主導(dǎo)強化患者安全意識，提高患者認(rèn)知。

3.3 本研究局限和不足

本研究局限在于僅對泌尿外科結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)研。下一步將結(jié)合醫(yī)方調(diào)研結(jié)果進(jìn)行同異質(zhì)整合分析，繼而對接醫(yī)院管理的質(zhì)量指標(biāo)、運營指標(biāo)及醫(yī)保指標(biāo)，通過內(nèi)外部指標(biāo)相關(guān)性矩陣研究，構(gòu)建醫(yī)患一體化的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系，并擴大樣本量進(jìn)行有效性驗證。

本研究不足在于因考慮患者的應(yīng)答時間和應(yīng)答疲勞，僅篩選患者在院期間經(jīng)歷的服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行問卷設(shè)計，對出院后延伸服務(wù)只選擇了與本疾病質(zhì)量安全最相關(guān)的“雙J管帶管和拔管”注意事項及預(yù)約提醒兩個問題納入測量，沒有全部覆蓋出院服務(wù)的所有環(huán)節(jié)。今后可作專項調(diào)研，為設(shè)計患者全程服務(wù)方案提供依據(jù)。