基于質(zhì)量功能展開改進(jìn)急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量*

——袁明軍 顧玉慧 袁曉宇 崔秋霞 姜 琴 許曉娟

急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量既是醫(yī)院各學(xué)科綜合實力的體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理水平的反映[1]。急診極易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-3]，是醫(yī)院安全管理重點之一。國家衛(wèi)生健康委員會在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》中指出，急診應(yīng)為患者提供醫(yī)療救治綠色通道和一體化綜合救治服務(wù)，構(gòu)建快速、高效、全覆蓋的急危重癥醫(yī)療救治體系[4]。創(chuàng)新急診急救服務(wù)是醫(yī)院管理的難題之一。質(zhì)量功能展開(Quality Function Deployment，QFD)是一種分析顧客需求并將其轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品(或服務(wù))設(shè)計要素，以實現(xiàn)顧客滿意的質(zhì)量分析技術(shù)，通過一系列形象直觀的圖形和科學(xué)的加權(quán)評價方法把顧客需求轉(zhuǎn)換成質(zhì)量特性，進(jìn)而確定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[5]。其成果用質(zhì)量屋(House of Quality，HOQ)矩陣來表達(dá)[6]。本研究運用質(zhì)量功能展開 (QFD )工具，從患者視角探討如何提升急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 挖掘急診患者需求

(1)采用方便抽樣法，選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院50位急診患者進(jìn)行深度訪談，了解其就診服務(wù)需求。(2)通過查閱該院近年來急診相關(guān)投訴，充分挖掘患者原始需求，共獲取86條。(3)課題組成員共同討論，借鑒SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量五維度[7-8]，并利用親和圖(KJ)法，將患者需求層次化(表1)。

表1 急診患者需求

1.2 確定患者需求重要度

根據(jù)樣本量計算公式[9]，考慮10%的問卷無效率，本研究所需樣本量為223例。由經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員對急診患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查問卷包含以功能重要程度作為選擇價值項目對象的決策指標(biāo)，當(dāng)患者認(rèn)為前者比后者重要時計1分，否則記0分，同一項目比較不計分，以“-”表示。

本研究實際發(fā)放調(diào)查問卷240份，回收有效調(diào)查問卷226份，有效率為94.2%。由表2可知，患者對治療方案得當(dāng)且用藥合理安全，檢查結(jié)果及時、準(zhǔn)確，醫(yī)療技術(shù)水平高超，就醫(yī)流程方便，及時告知并安排患者去向，等候時間短等需求較高。

表2 急診患者需求重要度

1.3 提取急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素

邀請3名院方專家，依據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2017版)》[10]，篩選出與患者需求對應(yīng)的質(zhì)量要素。最終從“提高急診服務(wù)效率，提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)水平，做好后勤保障，增進(jìn)醫(yī)患溝通”4個方面提取22條急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素，見表3。

表3 急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素

1.4 構(gòu)建質(zhì)量屋

應(yīng)用質(zhì)量屋(HOQ)技術(shù)，將患者需求與質(zhì)量改進(jìn)要素進(jìn)行展開，建立二維關(guān)系矩陣并進(jìn)行評分，將定性評價轉(zhuǎn)化為定量評價[5]，進(jìn)一步確定質(zhì)量改進(jìn)要素與患者需求間的強弱關(guān)系。按照◎、○、Δ評價等級確定患者需求與各質(zhì)量改進(jìn)要素的對應(yīng)關(guān)系。其中，◎表示強相關(guān)，○表示中等相關(guān)，Δ表示弱相關(guān)，空格表示沒有相關(guān)關(guān)系。采用獨立配點法將◎、○、Δ數(shù)值化(◎：○：Δ=5：3：1)，將其與患者需求重要度相乘，再縱向求和得到各質(zhì)量改進(jìn)要素絕對重要度，最后計算出相對重要度并進(jìn)行排序，見圖1。

2 結(jié)果

由圖1可知，南通市某三甲醫(yī)院前6位急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素依次為：(1)完善重點病種服務(wù)流程與規(guī)范；(2)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；(3)急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)掌握急診相關(guān)理論與技能；(4)落實首診負(fù)責(zé)制；(5)加強急診預(yù)檢分診，有效分流患者；(6)優(yōu)化院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程。

圖1 急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量屋

3 改進(jìn)措施

根據(jù)計算結(jié)果確定的質(zhì)量改進(jìn)要素優(yōu)先級，從以下方面改進(jìn)：

3.1 完善重點病種服務(wù)流程與規(guī)范

該院以急診急救大平臺建設(shè)[11]為契機，加強胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治和危重兒童與新生兒救治等多中心建設(shè)。以急診科為基地，建設(shè)急性心腦血管病、復(fù)蘇、創(chuàng)傷、中毒等急危重癥綜合救治單元。在綜合救治單元和多中心建設(shè)過程中，梳理現(xiàn)有救治流程，找出關(guān)鍵矛盾點和關(guān)鍵時間節(jié)點；由院部牽頭，成立各中心委員會，建立快速反應(yīng)團(tuán)隊，制訂聯(lián)合例會制度、質(zhì)量分析會制度等；制定急性胸痛、卒中、創(chuàng)傷患者時間管理表，保證在關(guān)鍵時間節(jié)點前完成相關(guān)工作；制定胸痛、卒中、創(chuàng)傷等診療流程，并加大培訓(xùn)力度，保證全院全員全覆蓋；與120中心、周邊網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，成立胸痛聯(lián)盟、創(chuàng)傷聯(lián)盟、卒中聯(lián)盟等；依據(jù)實際需求，結(jié)合《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2017版)》[10]，對急診科布局進(jìn)行改造，建立急診專用CT檢查室，增加搶救室與留觀室床位數(shù)，擴建急診監(jiān)護(hù)室，建立急診介入中心等。

3.2 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

全員簽署行風(fēng)建設(shè)個人承諾書，醫(yī)院、科室、個人各留存一份。在醫(yī)院顯著位置公布投訴處理程序、地點、接待時間和聯(lián)系方式，建立暢通便捷的投訴渠道；公布上級部門監(jiān)督投訴電話，建立健全投訴檔案；對急診投訴進(jìn)行嚴(yán)格審查與考核，違規(guī)醫(yī)務(wù)人員給予嚴(yán)厲處分，將晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)等與考核結(jié)果掛鉤。

3.3 落實急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)

急診科每年安排醫(yī)生、護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。將急診科醫(yī)護(hù)人員按層級劃分并成立亞專業(yè)小組，利用醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心，加大技能操作培訓(xùn)力度。急診醫(yī)師熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。急診護(hù)理人員除具備常用護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。

3.4 落實首診負(fù)責(zé)制

醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁推諉、拒診患者，急診首診醫(yī)師須及時做出初步診斷，若屬其他專業(yè)疾病，應(yīng)向患者耐心解釋，并主動將患者介紹至相應(yīng)科室診治并做好交接；若患者患有兩種以上疾病，首診醫(yī)師在結(jié)束診治后，及時將患者介紹至相應(yīng)科室進(jìn)一步診治。遇疑難病例應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，必要時請示上級醫(yī)師。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)全權(quán)負(fù)責(zé)，必要時報備醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)。

3.5 加強急診預(yù)檢分診，有效分流患者

為有效分流患者，所有急診就診患者實施先分診后掛號(緊急搶救除外)，采取醫(yī)護(hù)聯(lián)合分診模式，其中護(hù)士為經(jīng)過分診培訓(xùn)的專職護(hù)士，醫(yī)生為在急診進(jìn)修、輪科、規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。根據(jù)《急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)》[12]相關(guān)定義，將急診患者分為四級：I級瀕危，II級危重，III級急癥，IV級非急癥，其中I級、II級和部分III級患者被收治于急診搶救室，其余病情較輕患者則在相應(yīng)?？圃\室治療或轉(zhuǎn)診至門診治療。為提高分診準(zhǔn)確率與效率，引進(jìn)預(yù)檢分診系統(tǒng)，同時招聘引導(dǎo)員，為患者提供就診接待引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

3.6 建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程

與南通市120中心合作，建立預(yù)警平臺，提前做好病情預(yù)報，將患者生命體征、病情概況等信息通過平臺系統(tǒng)發(fā)送至搶救室顯示屏幕，提醒急診科工作人員做好接診準(zhǔn)備?；颊叩竭_(dá)后，120急救人員填寫《南通市院前院內(nèi)病員交接記錄單》，并與工作人員做好病情交接。院內(nèi)加強急診綠色通道建設(shè)，將序貫式會診模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科會診模式；危重患者收治權(quán)限交由急診領(lǐng)班主任負(fù)責(zé)。

4 小結(jié)

該院急診以質(zhì)量功能展開技術(shù)為基礎(chǔ)，有效識別患者關(guān)鍵需求，利用質(zhì)量屋關(guān)系矩陣確定急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素，提出并采取了相應(yīng)改進(jìn)措施。措施實施后，患者在搶救室平均滯留時間由9.5 h縮短至6.4 h(P<0.01)，患者滿意度由45%提升至85%(P<0.01)。

本研究存在以下不足：(1)提取了22項急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素，但按照二八法則，結(jié)合臨床實際，僅選擇了重要度較高的前6位質(zhì)量改進(jìn)要素作為重點改善目標(biāo)。下一步將結(jié)合實際，針對其余改進(jìn)要素制定相應(yīng)措施。(2)提取質(zhì)量改進(jìn)要素時，僅考慮了其重要性，未考慮其難度。下一步擬根據(jù)部門數(shù)量、參與人數(shù)、花費時間等將質(zhì)量改進(jìn)要素進(jìn)行難度賦值，結(jié)合重要度排序，分別提取應(yīng)重點攻關(guān)、優(yōu)先考慮、保持現(xiàn)狀和降低難度的質(zhì)量改進(jìn)要素。(3)質(zhì)量功能展開僅是發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵質(zhì)量改進(jìn)要素的工具，對如何提高工具應(yīng)用效果并無明確操作方法。下一步擬將QFD與品管圈、失效模式與效應(yīng)分析等質(zhì)量管理工具相結(jié)合。