日間化療服務(wù)質(zhì)量評價體系構(gòu)建研究*

——周 健 嚴 越 張 丹*

國際癌癥研究中心數(shù)據(jù)顯示，2018年全球約有1 810萬癌癥新發(fā)病例和960萬死亡病例，其中我國新增癌癥病例占21.02%，死亡病例占23.92%[1]。日間化療服務(wù)能提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，已成為我國醫(yī)改重點工作之一[2]。腫瘤日間化療是患者白天住院化療、晚上回家休息的治療模式,通常在24 h(不超過48 h)完成入出院。我國常見的日間化療服務(wù)模式有兩種：一是分散式管理，化療在不同科室的日間病房內(nèi)完成[3]；二是集中式管理，醫(yī)院集中設(shè)置日間病房區(qū)域，所有日間化療患者在同一區(qū)域治療[4]。由于日間化療服務(wù)風(fēng)險較高，因此迫切需要構(gòu)建一套有針對性的評價標(biāo)準，以促進日間化療服務(wù)發(fā)展。本研究基于國內(nèi)外文獻結(jié)果，綜合使用Delphi專家咨詢法和層次分析法，探索建立了符合我國醫(yī)療機構(gòu)實際的日間化療服務(wù)質(zhì)量評價體系。

1 資料與方法

1.1 咨詢工具

通過Delphi咨詢法收集專家意見，并確定指標(biāo)評價體系[5]。首先，基于Donabedian質(zhì)量層次理論，借鑒國內(nèi)外醫(yī)院日間病房評價的研究成果，并結(jié)合國內(nèi)政策要求，通過專家論證等，從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三個層面確定了區(qū)域設(shè)置與設(shè)備、管理與規(guī)章制度、人力資源配置、質(zhì)量與安全、服務(wù)效率共5項一級指標(biāo)。其次，在文獻分析和關(guān)鍵知情人訪談基礎(chǔ)上匯集評價指標(biāo)池，根據(jù)可操作性、一致性、合理性等原則初步篩選指標(biāo)，確定了38項二級指標(biāo)，構(gòu)成體系初步框架。本研究根據(jù)初選框架自行設(shè)計咨詢問卷，問卷包括專家基本情況、評價指標(biāo)的重要性評分(從非常不重要到非常重要分別賦予1分～5分)、專家權(quán)威程度的自我評價三部分內(nèi)容。2019年11月-12月，課題組邀請15位臨床醫(yī)師、醫(yī)院管理者和相關(guān)科研人員，通過郵件填寫問卷方式參與專家咨詢。

1.2 指標(biāo)篩選和權(quán)重確定

根據(jù)專家對各項指標(biāo)的重要性評分結(jié)果，采用界值法篩選指標(biāo)。各指標(biāo)權(quán)重則根據(jù)重要性均值的差值比較法來確定各指標(biāo)等級，進而構(gòu)造判斷矩陣，矩陣通過一致性檢驗后，轉(zhuǎn)換層次單排序結(jié)果，得到各指標(biāo)對總體系的組合權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用層次分析法計算各指標(biāo)權(quán)重，運用Expert Choice 11.5 AHP計算分析軟件對各指標(biāo)的重要性打分結(jié)果進行權(quán)重計算。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢可靠性分析

2.1.1 咨詢專家基本情況 邀請15位專家參與咨詢，有13位反饋了結(jié)果。參與咨詢專家年齡以46歲以上為主(92.3%)，學(xué)歷以研究生為主(76.9%)，從事領(lǐng)域以醫(yī)院管理為主(76.9%)，職稱以正高為主(76.9%)，來自醫(yī)院有9人(69.2%)，工作年限在10 a以上者11人(84.6%)，具有豐富實踐經(jīng)驗和較高研究水平。

2.1.2 專家積極程度 問卷回收率可在一定程度上反映專家的積極程度。第一輪和第二輪咨詢均發(fā)出15份問卷，回收13份有效問卷，有效回收率為86.67%，說明專家積極程度較高。

2.1.3 專家權(quán)威程度 采用自我評價法衡量專家的權(quán)威程度，專家權(quán)威程度以專家對研究內(nèi)容的熟悉程度與對各級指標(biāo)的判斷依據(jù)權(quán)威程度的算術(shù)平均值計算。兩輪專家咨詢后，計算得到13位專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)均值為0.93，表明專家對問題較熟悉；判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)均值為0.83，說明專家的判斷較理性、客觀；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)均值為0.88，高于0.7，表示專家的綜合權(quán)威程度較高。

2.2 日間化療服務(wù)質(zhì)量評價體系

根據(jù)界值法結(jié)果以及項目組討論，第一輪專家咨詢刪除了“病房建筑面積”“預(yù)約率”“健康宣教時間”等指標(biāo)，將“護床比”并入“有充足的日間化療專職護理人員”指標(biāo)中；第二輪專家咨詢刪除了“耗材的合理使用”等指標(biāo)，修正了“實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度”“因各種原因改為住院患者比例”等指標(biāo)。經(jīng)兩輪專家咨詢最終形成的日間化療服務(wù)質(zhì)量評價體系共包括5個一級指標(biāo)32個二級指標(biāo)。體系構(gòu)成及各指標(biāo)權(quán)重見表1。

表1 日間化療服務(wù)質(zhì)量評價體系及指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 日間化療服務(wù)質(zhì)量評價重點

本研究綜合運用了德爾菲專家咨詢法、層次分析法等，保證了日間化療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)的科學(xué)性和準確性，減少了主觀判斷偏差，在計算過程中對各級評價指標(biāo)的一致性進行檢驗且結(jié)果良好，得出各級指標(biāo)及其權(quán)重相對科學(xué)。從一級指標(biāo)看，質(zhì)量與安全(38.8%)所占權(quán)重最大，說明日間化療服務(wù)的根本目的是提高患者生活質(zhì)量，確保患者安全。管理與規(guī)章制度(23.9%)和服務(wù)效率(23.2%)也是專家比較重視的評價維度。究其原因，日間病房在我國起步較晚，目前尚無規(guī)范管理模式和統(tǒng)一管理要求，因此迫切需要建立系統(tǒng)的規(guī)范管理與規(guī)章制度。同時，由于日間化療需要多個科室的配合，為了減少患者等待時間，對科室間的工作銜接與服務(wù)效率有較高的要求。區(qū)域設(shè)置與設(shè)備(7.6%)和人力資源配置(6.5%)也是評估日間化療服務(wù)的關(guān)鍵因素。布局合理、基礎(chǔ)設(shè)施完善是提供良好服務(wù)的前提，充足的日間化療專職醫(yī)護人員與專業(yè)的MDT團隊則可以保障服務(wù)質(zhì)量與效率。二級指標(biāo)總計32項，強調(diào)了防止感染、重視安全、提升效率、關(guān)懷隨訪等對日間化療服務(wù)的重要性。

3.2 日間化療服務(wù)質(zhì)量評價特點

本研究構(gòu)建的評價體系立足系統(tǒng)性，注重指標(biāo)內(nèi)在的一致性和整體功能的協(xié)調(diào)性，評價指標(biāo)適用于常規(guī)管理。評價只是手段，更重要的是發(fā)揮指標(biāo)的導(dǎo)向作用。目前，部分醫(yī)院日間化療服務(wù)執(zhí)行普通住院化療服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準，未能充分考慮日間化療藥物本身的毒副作用強等特殊問題。與現(xiàn)有指標(biāo)相比，本研究構(gòu)建的評價體系重點體現(xiàn)了日間化療服務(wù)特性，如設(shè)置了日間化療監(jiān)管、培訓(xùn)、考核和持續(xù)改進機制等條目。

3.3 日間化療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)應(yīng)用

日間化療服務(wù)可以實現(xiàn)多方共贏[6-7]。在具體運用過程中：第一，要強調(diào)評價主體多元化。單一評價主體容易出現(xiàn)監(jiān)管缺位、標(biāo)準不一致等問題，多元評價主體有利于醫(yī)院從被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與者，通過“以評促建”不斷完善內(nèi)部建設(shè)，調(diào)動各方因素支持日間化療服務(wù)發(fā)展；第二，要強調(diào)評價監(jiān)管動態(tài)化。根據(jù)評價體系制定動態(tài)監(jiān)督機制，是日間化療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵[8-9]；第三，日間化療評價結(jié)果可以在相關(guān)信息平臺公開，接受社會監(jiān)督，激勵醫(yī)院改進。

3.4 建立基于質(zhì)量評價的支付方式

目前，日間化療服務(wù)收費未涵蓋醫(yī)務(wù)人員的方案調(diào)整、宣教、隨訪、咨詢等工作量，難以體現(xiàn)其勞務(wù)價值。在定價機制上需建立以質(zhì)量評價為基礎(chǔ)的價格變動機制，并綜合考慮補償性和激勵性因素。可以按照日間化療臨床路徑和病房管理形成類DRG分組，尋找相關(guān)時間和費用指數(shù)及其權(quán)重，通過數(shù)據(jù)測算及與醫(yī)生團隊協(xié)商，按照均值制定醫(yī)保支付標(biāo)準，從而提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時保障日間化療服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.5 本研究局限與展望

首先，本研究從理論層面展開日間化療服務(wù)評價研究，所構(gòu)建評價體系需通過實證優(yōu)化。未來隨著實證數(shù)據(jù)的增加,有望逐步提高指標(biāo)的科學(xué)性和評價結(jié)果的準確性。其次，本研究未就綜合性醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院的日間化療服務(wù)差異性進行標(biāo)準的區(qū)分化考慮及操作。最后，日間化療服務(wù)質(zhì)量還存在較大改進空間，這不僅需要評價體系的規(guī)范化推動，而且需要多個科室部門的協(xié)同運作[10]。未來，側(cè)重科室MDT團隊建設(shè)研究也可成為一個參考方向。