RBRVS-KPI模式下公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建及應(yīng)用*

——?jiǎng)⒊砍?楊 娟 汪春紅 史廷明 張瑞迪 張麗華*

國(guó)務(wù)院辦公廳于2019年1月印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》要求，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院功能定位，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，提升醫(yī)院服務(wù)效率，完善分級(jí)診療制度[1]。在此背景下，如何建立一套完善的績(jī)效考核體系成為各級(jí)醫(yī)院探索的重點(diǎn)。

以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)是一種以相對(duì)價(jià)值為尺度，以資源消耗為基礎(chǔ)，來支付醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)用的薪酬核算方案[2]。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法(Key Performance Indicator, KPI)主要通過對(duì)醫(yī)院宏觀戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解剖析，找出關(guān)鍵流程和關(guān)鍵行為進(jìn)行重點(diǎn)控制[3-4]。在實(shí)際應(yīng)用中，僅依靠RBRVS，容易忽略醫(yī)院成本管控、運(yùn)行效率及醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制[5]。KPI的加入，對(duì)RBRVS的分配模式有一定平衡作用。近年來，許多醫(yī)院采用RBRVS-KPI模式探索建立醫(yī)院績(jī)效考核體系，但模式框架較單一[4-9]。樣本醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展情況，依據(jù)精細(xì)化理論，以工作量為基礎(chǔ)，計(jì)算每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的RBRVS點(diǎn)值，同時(shí)結(jié)合戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)選擇KPI，建立了一套改良型RBRVS-KPI績(jī)效考核體系，于2018年正式啟用，并在運(yùn)行中不斷優(yōu)化改進(jìn)。

1 醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建

1.1 前期準(zhǔn)備

該院組織成立績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括院領(lǐng)導(dǎo)以及黨委辦公室、運(yùn)營(yíng)管理部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)總體方案制定與實(shí)施。運(yùn)營(yíng)管理部下設(shè)經(jīng)濟(jì)管理辦公室，負(fù)責(zé)績(jī)效政策研讀、方案修訂、績(jī)效核算與發(fā)放工作。部門設(shè)崗位-?？平?jīng)營(yíng)助理，每位助理分管5個(gè)～7個(gè)臨床科室，負(fù)責(zé)績(jī)效方案制定指導(dǎo)工作。各科室成立績(jī)效小組，主要負(fù)責(zé)本科室績(jī)效二次分配工作，小組成員不少于3人，包括科主任、經(jīng)管員及其他成員。信息支持方面，該院建立績(jī)效管理系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)對(duì)接，經(jīng)過嚴(yán)格測(cè)試、核對(duì)與優(yōu)化，確保后期運(yùn)行中數(shù)據(jù)抓取準(zhǔn)確、高效。

1.2 確定方案

1.2.1 RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)模型的確定 一般情況下，RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)模型為“工作量績(jī)效=∑工作量點(diǎn)數(shù)×單價(jià)-可控成本績(jī)效”。該院實(shí)際運(yùn)行中，由于科室每月可控成本消耗水平波動(dòng)較大，若直接采用原模型難以保持穩(wěn)定性，易造成臨床科室與醫(yī)技科室績(jī)效不平衡等問題，故該院參考了H省人民醫(yī)院[10]、LH醫(yī)院[2]、某三甲醫(yī)院[11]等的經(jīng)驗(yàn)對(duì)原模型進(jìn)行改良，將可控成本作為KPI體系的重要指標(biāo)與RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)模型相結(jié)合，生成KPI調(diào)整系數(shù)，對(duì)模型進(jìn)行修正。改良后模型為：一次分配績(jī)效總額=工作量績(jī)效×70%+工作量績(jī)效×30%×KPI考核得分+其他發(fā)放-其他扣款。

根據(jù)各類人員工作性質(zhì)及內(nèi)容的不同，臨床醫(yī)師、護(hù)理和醫(yī)技科室的工作量績(jī)效分別為：臨床醫(yī)師工作量績(jī)效=∑執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量×執(zhí)行項(xiàng)目RVU+判讀項(xiàng)目數(shù)量×判讀項(xiàng)目RVU+科室轉(zhuǎn)入ICU獎(jiǎng)勵(lì)；臨床護(hù)理工作量績(jī)效=∑護(hù)理時(shí)數(shù)×調(diào)整系數(shù)×(床日數(shù)+出院人數(shù)+入院人數(shù))+執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量×執(zhí)行項(xiàng)目RVU；醫(yī)技科室工作量績(jī)效=∑門診執(zhí)行數(shù)量×門診項(xiàng)目RVU+住院執(zhí)行數(shù)量×住院項(xiàng)目RVU+體檢中心工作量績(jī)效。

其他發(fā)放包括夜班費(fèi)、周末手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)、日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)等；其他扣減包括醫(yī)?？蹨p、患者欠費(fèi)扣減等。

各科室的計(jì)算公式將根據(jù)專業(yè)特征和業(yè)務(wù)差異進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。如醫(yī)技科室開展體檢項(xiàng)目，有體檢工作量獎(jiǎng)勵(lì)，按照“體檢項(xiàng)目×點(diǎn)數(shù)×調(diào)整比例”分配；急救中心與重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)有業(yè)務(wù)往來，其績(jī)效中包含“轉(zhuǎn)入ICU的人數(shù)×獎(jiǎng)勵(lì)”。為維護(hù)考核穩(wěn)定性，方案試運(yùn)行半年，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等多部門評(píng)估后，確定最終方案并推廣使用。

1.2.2 RVU的確定 RVU(Relative Value Unit)即相對(duì)價(jià)值單位，也稱為“點(diǎn)數(shù)”，代表每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值單元，是RBRVS模型中的關(guān)鍵因素[12-13]。該院參照全國(guó)30多家醫(yī)院的點(diǎn)值庫，同時(shí)根據(jù)該院人力成本的歷史水平及運(yùn)行情況做出合理調(diào)整，最終確定了項(xiàng)目點(diǎn)值初稿。初稿經(jīng)過試點(diǎn)運(yùn)行，由績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上修改。經(jīng)過多輪討論和修訂，得出最終RVU評(píng)估結(jié)果。執(zhí)行點(diǎn)數(shù)設(shè)置原則及各類診療項(xiàng)目的RVU評(píng)估結(jié)果見表1、表2、表3。

表1 醫(yī)院執(zhí)行RVU設(shè)置原則

表2 醫(yī)師執(zhí)行項(xiàng)目RVU明細(xì)

表3 醫(yī)技執(zhí)行項(xiàng)目RVU明細(xì)

1.2.3 KPI的確定 結(jié)合醫(yī)院管理現(xiàn)狀及發(fā)展目標(biāo)，將考核方向確定為以下類別：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理用藥和成本管控等。選擇可量化、考核性強(qiáng)的指標(biāo)構(gòu)成關(guān)鍵指標(biāo)體系。各指標(biāo)權(quán)重根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與改革重點(diǎn)，同時(shí)綜合院內(nèi)外專家意見設(shè)定。該院月度績(jī)效考核的KPI調(diào)整系數(shù)體系見表4。其中，醫(yī)療行為綜合評(píng)價(jià)得分由醫(yī)務(wù)處匯總，每月報(bào)送1次；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得分由黨委辦公室匯總，每季度報(bào)送1次；護(hù)理綜合評(píng)價(jià)得分由護(hù)理部匯總，每季度報(bào)送1次；平均住院日采用“設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值，超標(biāo)扣罰，達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)”的考核方式；百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料費(fèi)用、門診藥品比和住院藥品比采用“設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值，超標(biāo)扣罰”的考核方式。其中：百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料費(fèi)用=耗材費(fèi)用/執(zhí)行收入(不含藥品)×100%；門診藥品比=(門診藥品費(fèi)用-門診草藥費(fèi))/科室門診總收入；住院藥品比=(住院藥品費(fèi)用-住院草藥費(fèi))/科室住院總收入。

表4 月度考核KPI調(diào)整系數(shù)體系

1.3 方案優(yōu)化與調(diào)整

該院臨床專科在學(xué)科特點(diǎn)、運(yùn)行模式及產(chǎn)出方式等方面均具有一定差異，因此績(jī)效考核方案也需要做出相應(yīng)調(diào)整。

1.3.1 麻醉手術(shù)科績(jī)效考核方案 手術(shù)難度是體現(xiàn)醫(yī)院綜合醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。麻醉手術(shù)科工作量績(jī)效中增加了手術(shù)等級(jí)績(jī)效，對(duì)四個(gè)等級(jí)的手術(shù)項(xiàng)目分別設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)；在合理用藥考核上，考核麻醉藥品使用情況，指標(biāo)為“人均麻醉藥品費(fèi)用”，計(jì)算公式為“人均麻醉藥品費(fèi)用=麻醉藥品費(fèi)/手術(shù)人次”。

1.3.2 醫(yī)技科室績(jī)效考核方案 醫(yī)技科室的執(zhí)行項(xiàng)目種類、收費(fèi)價(jià)格及工作量統(tǒng)計(jì)難易程度有一定差異，故在設(shè)計(jì)績(jī)效考核方案時(shí)考慮了專業(yè)特點(diǎn)。以病理科為例，病理科由醫(yī)師和技師共同組成，工作項(xiàng)目種類繁多，不便一一設(shè)立項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，故在制定績(jī)效考核方案時(shí)，將病理科技師的業(yè)務(wù)進(jìn)行分類，分別為常規(guī)診斷、冰凍切片、免疫組化、特殊染色等，分別測(cè)算、核定每個(gè)大類的點(diǎn)數(shù)。另外，由醫(yī)師和技師共同完成的部分，科室在績(jī)效二次分配中會(huì)酌情調(diào)劑。

1.3.3 特殊專業(yè)或特殊時(shí)期的績(jī)效 考核方案 根據(jù)國(guó)家“十三五”規(guī)劃中“加強(qiáng)急需緊缺專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)”的重要任務(wù)，該院對(duì)兒科、感染科、急診科等特殊專業(yè)進(jìn)行政策扶持，績(jī)效方案設(shè)定時(shí)對(duì)其工作量績(jī)效核算、考核項(xiàng)目及扣減比例均酌情予以傾斜。

在2020年抗擊新冠肺炎疫情期間，為確保防疫工作順利開展，該院將防護(hù)物資(包括醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、防護(hù)面罩、護(hù)目鏡等)使用不納入考核；對(duì)“抗疫”一線科室藥品和耗材考核當(dāng)月暫緩，并按科室人數(shù)給予一定補(bǔ)貼。

1.4 結(jié)果分析與管控

各科室績(jī)效小組需根據(jù)科室自身情況制定二次分配方案，方案需在科內(nèi)公示，并上報(bào)運(yùn)營(yíng)管理部備案。運(yùn)營(yíng)管理部績(jī)效專員分析各科室每月二次分配情況，堅(jiān)持“績(jī)效向臨床醫(yī)師傾斜”“不同風(fēng)險(xiǎn)難度崗位間拉開差距”等政策導(dǎo)向，對(duì)存在問題進(jìn)行剖析，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行深入調(diào)研，探索合理方案并立即整改。

2 實(shí)施效果

自2018年1月第一批試點(diǎn)科室采用RBRVS-KPI績(jī)效考核模式以來，該院臨床科室共60個(gè)核算單元于2019年6月全部實(shí)施新績(jī)效方案。實(shí)施RBRVS-KPI績(jī)效考核模式前(2017年)與實(shí)施后(2019年)相比，在運(yùn)行效率與工作量方面，全院平均住院日縮短1.52 d，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)增幅28.92%，三四級(jí)手術(shù)臺(tái)次增幅26.96%，出院人數(shù)增幅27.08%，門診人次數(shù)增幅19.57%。在藥品與成本管控層面，全院“百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料費(fèi)用”降低4.26元，全院藥品比降低2.71百分點(diǎn)。在醫(yī)院影響力方面，全院外埠患者占比提高4.24百分點(diǎn)。同時(shí)，深入臨床科室調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“按勞分配、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的分配模式在一定程度上提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性與獲得感，增強(qiáng)了員工對(duì)醫(yī)院政策導(dǎo)向的依從性。

3 討論

3.1 RBRVS-KPI績(jī)效考核模式有待全面普及

臨床績(jī)效改革取得初步成效后，該院計(jì)劃下一步將方案輻射范圍擴(kuò)展至行政后勤人員。但由于諸多因素導(dǎo)致方案推行受到阻礙。例如，行政后勤人員長(zhǎng)期以來是直接按其職稱系數(shù)分配績(jī)效，變更此方案后可能依從性不高；工作量測(cè)算與考核指標(biāo)設(shè)定存在較大困難。行政部門工作內(nèi)容往往交集較多、難以劃分，同時(shí)對(duì)工作完成的評(píng)定主觀性較大，考核公平性難以保證。因此需向行政后勤人員大力宣傳績(jī)效改革政策，引導(dǎo)其樹立新的績(jī)效理念，推進(jìn)新績(jī)效方案的普及。

3.2 RVU的設(shè)置仍待完善

舊績(jī)效方案以收支結(jié)余為核算依據(jù)，由于醫(yī)療設(shè)備昂貴、收費(fèi)價(jià)格高的項(xiàng)目利潤(rùn)高，相應(yīng)科室績(jī)效水平也普遍偏高，但往往這些項(xiàng)目操作技術(shù)含量少、風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)賦予較低的RVU。在新績(jī)效方案的推行過程中，醫(yī)院秉持平穩(wěn)過渡的原則，為避免醫(yī)務(wù)人員心理產(chǎn)生落差，故在一些項(xiàng)目RVU設(shè)定時(shí)，會(huì)參照科室績(jī)效的歷史水平酌情微調(diào)。故每年需重新評(píng)估RVU設(shè)定的合理性，不斷改進(jìn)、優(yōu)化各類項(xiàng)目RVU，最大程度實(shí)現(xiàn)績(jī)效分配的公平性。

3.3 考核需緊跟醫(yī)改政策方向

隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的進(jìn)一步深入，KPI的設(shè)定需根據(jù)醫(yī)改大方向、醫(yī)院發(fā)展水平及整體目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整[14]。該院各科室間由于基數(shù)差異，存在“藥品比”考核指標(biāo)無可比性、臨床科室收治重癥患者積極性下降等問題。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委“單一藥占比考核轉(zhuǎn)為考核人均藥品費(fèi)用/床位均次費(fèi)用”的政策導(dǎo)向，“藥品比”作為藥品考核指標(biāo)已不再適用，新的藥品考核方案亟待探索。自2019年11月全面取消耗材加成后，耗材管控成為該院管理的重點(diǎn)任務(wù)之一。目前RBRVS-KPI績(jī)效考核模式中，耗材種類未進(jìn)行分類管理，高值耗材和低值易耗品考核模式無差別，個(gè)別科室浪費(fèi)、囤貨等現(xiàn)象依然存在，故需探索更精細(xì)化的耗材考核方式。

3.4 信息系統(tǒng)需進(jìn)一步優(yōu)化

提升績(jī)效系統(tǒng)的信息化水平是績(jī)效考核高效實(shí)施的重要保障[15]。該院的績(jī)效系統(tǒng)現(xiàn)已基本滿足日常工作需求，但由于精細(xì)化管理要求的提高，信息模塊的需求日益增長(zhǎng)，目前仍有一些新增項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)工作需手工錄入完成。另外，績(jī)效系統(tǒng)目前僅完成了與HIS系統(tǒng)的對(duì)接，未來還將與人力資源系統(tǒng)、財(cái)務(wù)處HERP系統(tǒng)完成對(duì)接，使全院信息體系聯(lián)動(dòng)，達(dá)到信息互聯(lián)互通、系統(tǒng)運(yùn)作準(zhǔn)確高效的目的。

3.5 應(yīng)建立績(jī)效反饋機(jī)制

在該院現(xiàn)行的RBRVS-KPI績(jī)效考核模式中，存在績(jī)效反饋不到位、全員參與度低等現(xiàn)象。如政策知曉度較低，部分醫(yī)務(wù)人員不了解醫(yī)院政策，同時(shí)院方也不能及時(shí)了解各科室訴求?？?jī)效反饋是根據(jù)科室的工作完成情況與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，讓其充分了解醫(yī)院愿景并依從[16]，建立績(jī)效反饋機(jī)制是績(jī)效管理的重要手段[17]。這種方式能充分激發(fā)和調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，且及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，有助于績(jī)效改革的推動(dòng)及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人成長(zhǎng)。