心臟起搏器植入患者住院費(fèi)用及影響因素分析*

——朱樂蘭 袁筱祺 高 瑋 馮 運(yùn)*

近年來，冠心病在我國(guó)發(fā)病率越來越高，伴隨而來的復(fù)雜性心律失常嚴(yán)重威脅著人民群眾的生命質(zhì)量。心臟起搏器植入是當(dāng)前治療各類心動(dòng)過緩類心律失常疾病的常用手段。起搏技術(shù)的提高，心臟起搏治療適應(yīng)證的擴(kuò)大，使心臟起搏器植入數(shù)量日益增加，與植入相關(guān)費(fèi)用成為人們關(guān)注的重要問題。截至2014年，全球有超過350萬患者植入心臟植入式電子設(shè)備(Cardiac Implantable Electronic Devices，CIEDs)，并且以每年超過600 000個(gè)速度增長(zhǎng)[1]。目前，全世界每年要植入40多萬臺(tái)永久心臟起搏器，而我國(guó)每年植入心臟起搏器總量占世界約1/40[2]。為全面了解心臟起搏器植入患者住院費(fèi)用，本研究以上海市某三甲醫(yī)院心臟起搏器植入患者為研究對(duì)象，分析住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素，旨在為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)提供參考，并為完善醫(yī)保支付方式提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于該院住院患者信息系統(tǒng)，收集2017年5月1日-2019年6月1日在心血管內(nèi)科行永久心臟起搏器治療的住院患者相關(guān)信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)于2010年制定并公布的《植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識(shí)和建議(2010修訂版)》要求，符合起搏器植入條件的患者；(2)無嚴(yán)重肝、肺、腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及住院費(fèi)用明顯偏大、偏小或缺失。最終納入660條患者住院記錄。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)患者住院總費(fèi)用進(jìn)行分層分析，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、多元線性回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

660例起搏器植入患者中：男性314例(47.58%)，女性346例(52.42%)；年齡20歲～102歲，平均(76.76±10.84)歲；已婚628例(95.15%)，未婚3例(0.46%)，離異2例(0.30%)，喪偶27例(4.09%)；醫(yī)保613例(92.88%)，公費(fèi)2例(0.30%)，自費(fèi)45例(6.82%)；無慢性病220例(33.33%)，患高血壓347例(52.58%)，有冠心病23例(3.48%)，合并高血壓及冠心病70例(10.61%)；好轉(zhuǎn)584例(88.48%)，治愈42例(6.36%)，死亡3例(0.46%)，其他31例(4.70%)；單次住院時(shí)間3 d～91 d，平均(7.85±5.98) d，中位數(shù)為6 d，四分位數(shù)間距4 d。

2.2 起搏器植入患者費(fèi)用構(gòu)成

患者均次住院總費(fèi)用為32 194.46元～330 696.87元，平均(81 396.26±26 063.39)元，中位數(shù)為79 300.22元，四分位數(shù)間距31 312.20元。其中，衛(wèi)生材料費(fèi)占比最高，為85.96%；化驗(yàn)費(fèi)(3.63%)和治療費(fèi)(3.29%)次之。起搏器植入患者住院費(fèi)用構(gòu)成見表1。

2.3 不同年度患者住院費(fèi)用比較

由表2可知，患者均次住院總費(fèi)用和均次衛(wèi)生材料費(fèi)呈下降趨勢(shì)，均次治療費(fèi)、均次檢查費(fèi)及均次化驗(yàn)費(fèi)呈上升趨勢(shì)，均次藥費(fèi)先降后升但總體呈下降趨勢(shì)。心臟起搏器植入患者各年度各項(xiàng)住院費(fèi)用除均次住院費(fèi)(H=3.757，P=0.153)和均次其他費(fèi)用(H=0.033，P=0.984)外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 不同年度起搏器植入患者住院費(fèi)用比較

2.4 住院總費(fèi)用單因素分析

二分類變量進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多分類變量采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。結(jié)果表明，患者年齡、支付方式、住院天數(shù)對(duì)住院總費(fèi)用影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、婚姻狀況、慢性病情況及出院情況對(duì)住院總費(fèi)用影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 起搏器植入患者住院總費(fèi)用單因素分析

2.5 住院總費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析

由于樣本住院總費(fèi)用呈偏態(tài)分布，對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其呈近似正態(tài)分布。以住院總費(fèi)用對(duì)數(shù)值為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果顯示，年齡、住院天數(shù)對(duì)住院總費(fèi)用影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即年齡越小住院總費(fèi)用越高，住院天數(shù)越長(zhǎng)住院總費(fèi)用越多。根據(jù)偏回歸系數(shù)建立方程如下：Y=4.966-0.002X1+0.008X2，分析結(jié)果見表4。

表4 住院總費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 加強(qiáng)衛(wèi)生材料費(fèi)管控，加快推進(jìn)DRGs付費(fèi)改革

本研究表明，衛(wèi)生材料費(fèi)是患者住院費(fèi)用的主要構(gòu)成，占總費(fèi)用的85.96%。單個(gè)起搏器最低價(jià)格為24 828元，最高為128 200元，而2019年全國(guó)居民年人均可支配收入為30 733元[3]。2003年，上海市醫(yī)保政策規(guī)定應(yīng)用國(guó)產(chǎn)或合資醫(yī)用耗材所發(fā)生的材料費(fèi)，先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；應(yīng)用進(jìn)口醫(yī)用耗材所發(fā)生的材料費(fèi)，先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。由此可見，除去醫(yī)保報(bào)銷外，患者需要承擔(dān)費(fèi)用仍然較高。因此，要想控制患者住院費(fèi)用，必須加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料費(fèi)用的控制。醫(yī)院層面應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生材料預(yù)算約束、采購(gòu)管理[4]，通過有效的公開競(jìng)價(jià)，降低衛(wèi)生耗材采購(gòu)成本；同時(shí)，督促完善醫(yī)療耗材使用制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料使用適應(yīng)證，減少不必要耗材使用，加強(qiáng)耗材使用的精細(xì)化管理[5]。政府層面應(yīng)盡快將起搏器納入國(guó)家醫(yī)?？偩中袆?dòng)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療耗材目錄，加快推進(jìn)“4+7”帶量陽光采購(gòu)范圍和品種；同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，加快推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式，結(jié)合分級(jí)診療政策，以DRGs病組為單位，實(shí)行費(fèi)用單病種精細(xì)化控制，落實(shí)針對(duì)性管理[6]。

3.2 控制平均住院日，縮短住院天數(shù)

回歸分析結(jié)果表明，住院天數(shù)是影響起搏器植入患者住院總費(fèi)用的首要因素，縮短平均住院日是降低住院總費(fèi)用的重要舉措之一，這與王丹丹[1]研究結(jié)果一致。住院天數(shù)不僅是影響住院總費(fèi)用的重要因素，也是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。減少術(shù)前無效住院時(shí)間，縮短住院日，能直接減少床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等，從而降低患者醫(yī)療總費(fèi)用，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。醫(yī)院應(yīng)確立醫(yī)技科室檢查和報(bào)告時(shí)限目標(biāo)，加強(qiáng)檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等醫(yī)技科室的時(shí)效性管理，優(yōu)化流程，縮短輔助檢查預(yù)約等待時(shí)間；強(qiáng)化臨床科室配合，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診醫(yī)師資格和時(shí)效管理，保證會(huì)診質(zhì)量和會(huì)診時(shí)效性；合理安排手術(shù)，對(duì)手術(shù)患者接送及接臺(tái)手術(shù)制訂規(guī)范流程，確保心臟起搏器植入患者順利手術(shù)，從而縮短患者平均住院天數(shù)。

3.3 調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值

本研究發(fā)現(xiàn)，2017年-2019年均次住院總費(fèi)用和均次衛(wèi)生材料費(fèi)呈下降趨勢(shì)，均次治療費(fèi)、均次檢查費(fèi)和均次化驗(yàn)費(fèi)呈上升趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值得到了部分體現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)療保障制度下的患者權(quán)益保障不僅取決于社會(huì)法律關(guān)系和社會(huì)醫(yī)療體制，還取決于醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員的角色定位和價(jià)值取向[7]。價(jià)值決定價(jià)格，隨著醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值投入不斷增多，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也應(yīng)有所增長(zhǎng)。衛(wèi)生管理者在考慮制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，可以參照標(biāo)準(zhǔn)化的價(jià)值方法學(xué)體系[8]，明確技術(shù)勞務(wù)、物資和耗材等項(xiàng)目的價(jià)值構(gòu)成，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[9]。醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)費(fèi)的增長(zhǎng)改變了其收入來源占比，收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間存在正相關(guān)關(guān)系，將收入與提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[10]，從而促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平不斷提高。

3.4 定期隨訪出院患者，關(guān)注生活質(zhì)量改善

一般情況下，起搏器植入術(shù)后第1、3、6 個(gè)月到醫(yī)院隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次。由護(hù)理人員建立起搏器患者隨訪檔案，詳細(xì)記錄并專人保管[11]，內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、通訊地址、聯(lián)系電話、郵政編碼、“心臟起搏器身份識(shí)別卡”交接時(shí)間、身份證號(hào)碼、起搏器及起搏導(dǎo)線生產(chǎn)公司、型號(hào)、序列號(hào)、植入時(shí)間、術(shù)者姓名及術(shù)前心律失常類型等。早期的隨訪除常規(guī)檢查起搏器工作狀況外，應(yīng)重點(diǎn)觀察傷口愈合情況，皮膚切口處有無紅腫、變色、滲出、疼痛，檢查起搏器囊袋部位皮膚顏色、溫度、張力變化等情況以及血糖控制情況。中后期的隨訪應(yīng)全面檢查起搏器所設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)是否安全、合理、有效，包括頻率、輸出電壓、脈寬、阻抗感知靈敏度、房室間期、心室心房不應(yīng)期、模式轉(zhuǎn)換功能、電池電量及預(yù)期使用期限等，確保起搏器處于最佳工作狀態(tài)。每次隨訪要注意血糖控制情況及有無糖尿病等其他并發(fā)癥。通過定期隨訪記錄形成患者生活質(zhì)量曲線，提醒醫(yī)務(wù)人員與患者共同關(guān)注，從而不斷提升患者生活質(zhì)量。