取消藥品加成對腦卒中患者費用和質(zhì)量的影響研究*

——陳晰雯 曾劍英 盧 銘 陳思遠 周吳平 簡偉研*

腦卒中是全球第二大、我國第一大致死性疾病[1]。GBD(Global Burden of Disease，全球疾病負擔) 2013年研究結果顯示，中國傷殘調(diào)整壽命年(Disability Adjusted Life Year，DALY)呈上升趨勢[2]。DALY為881/10萬～1 040/10萬，處于較高水平[3]。我國腦卒中每年直接醫(yī)療費用高達100億元，其中住院費用占比最高[4]，占直接醫(yī)療費用的64.90%；藥品費用占直接醫(yī)療費用的40.1%[5]。為了調(diào)整醫(yī)療費用結構，控制總費用，規(guī)范醫(yī)療服務行為，2017年，我國各級公立醫(yī)院全部取消藥品加成，并同步開展了醫(yī)療服務價格改革。我國東部某市于2017年4月全面實施取消藥品加成政策，并同步實施醫(yī)療服務價格調(diào)整配套方案。本研究分析了該市取消藥品加成對腦卒中住院患者醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我國東部某市“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫”2014年1月1日-2018年12月31日的所有三甲公立醫(yī)院腦卒中住院患者病例信息，包括患者編碼、年齡、性別、就診時間、主要診斷及ICD-10編碼、次要診斷及ICD-10編碼、費用指標和質(zhì)量指標等。費用指標包括醫(yī)療總費用、藥品費用、耗材費用、檢查費用、醫(yī)生服務費用和護理服務費用等，當年費用通過消費者價格指數(shù)調(diào)整到2014年的費用水平進行比較。質(zhì)量指標包括住院時長和30 d再入院率。本研究通過主要診斷ICD-10編碼類目篩選腦卒中患者(ICD-10編碼為I63)。需要說明的是，身份證號為患者唯一識別信息，ICD 0-10代碼為病種唯一識別信息，若同一患者因同一病種在30 d內(nèi)于該市公立醫(yī)院就診，記為30 d再入院患者。

1.2 統(tǒng)計分析方法

按照ICD-10編碼條目篩選患病率較高的3種腦卒中類型(多發(fā)性腦梗死、腦梗死和腔隙性腦梗死)進行單病種分析。

采用百分數(shù)(%)和均數(shù)進行描述性統(tǒng)計分析，計算各指標在各年份的變化情況。關注病例的性別、年齡和合并癥指數(shù)(Charison Comorbidity Index,CCI)特征。CCI通過患者所有次要診斷計算，分數(shù)越高反映患者病情越嚴重，根據(jù)得分分為3組，0分為第一組，1分為第二組，2分及以上為第三組。

控制個體性別、年齡和CCI 3個混雜因素，對費用指標采用對數(shù)線性回歸分析；對住院時長指標進行對數(shù)線性回歸分析，對30 d再住院率指標采用線性概率分析。建立模型Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+ε，其中，Y表示各醫(yī)療費用指標和醫(yī)療質(zhì)量指標，費用指標和住院時長指標取對數(shù)后納入模型，30 d再住院率指標以虛擬變量形式納入模型。當Y=1時，表示30 d再入院率；Y=0時，表示30 d未再入院。X1為年份，X2、X3、X4分別為性別、年齡和CCI。本研究統(tǒng)計分析使用Stata MP 14.0軟件。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

本研究共納入78 208例腦卒中住院患者。其中，多發(fā)性腦梗死17 697例，腦梗死34 036例，腔隙性腦梗死11 632例。具體如表1所示。

表1 2014年-2018年腦卒中病例基本信息

2.2 腦卒中患者費用指標和質(zhì)量指標均值情況

腦卒中患者次均總費用22 822.89元，其中藥品費用占比最高，為41.29%；其次是檢查費用(25.00%)。平均住院時長為14.16 d，30 d再入院率為15.77%。在3種腦卒中類型中：多發(fā)性腦梗死的住院時長最長(14.54 d)，30 d再入院率最高(22.07%)，次均總費用最高(23 987.50元)；腦梗死的藥占比最高(43.17%)；腔隙性腦梗死的次均總費用最低(16 858.27元)，藥占比最低(39.03%)，檢查費用占比最高(31.58%)，住院時長最短(12.64 d)，30 d再入院率最低(6.28%)。見表2。

表2 不同類型腦卒中住院病例費用指標及質(zhì)量指標均值情況

2.3 腦卒中患者費用指標和質(zhì)量指標變化情況

回歸分析顯示，改革后，腦卒中患者的次均總費用、藥品費用和耗材費用顯著下降(P<0.01)，次均醫(yī)生服務費用、護士服務費用和檢查費用顯著上升(P<0.01)，2017年-2018年住院時長顯著下降(P<0.01)，30 d再入院率顯著下降(P<0.01)，見表3、表4。

表3 2014年-2018年腦卒中住院病例各項費用指標回歸分析

單病種分層分析顯示，改革后，多發(fā)性腦梗死、腦梗死、腔隙性腦梗死的各項費用及住院時長變化趨勢與腦卒中一致，但腔隙性腦梗死患者30 d再入院率變化趨勢與腦卒中相反，呈上升趨勢(P<0.01)，見表4。

表4 2014年-2018年腦卒中和腔隙性腦梗死病例醫(yī)療質(zhì)量指標回歸分析

3 討論

3.1 實行按績效付費調(diào)整費用結構

該市取消藥品加成后，腦卒中住院患者次均藥品費用和次均總費用均顯著下降，醫(yī)護服務費用顯著上升，這與政策預期相符[6-8]。同時與配套實施的醫(yī)療服務價格調(diào)整方案有關，上調(diào)了護理等體現(xiàn)技術勞務價值的項目價格，降低了大型設備檢查項目價格。但改革后腦卒中住院患者檢查費用仍呈顯著上升趨勢。這與政策預期不符，原因可能與供方行為有關。腦卒中患者藥占比較高，取消藥品加成使醫(yī)生及醫(yī)院面臨較大經(jīng)濟壓力，可能將失去的藥品收入轉(zhuǎn)移到其他項目費用上，而較高的檢查占比使供方更易將經(jīng)濟壓力轉(zhuǎn)移到檢查費用而非耗材費用上[9]，但由于檢查項目在定價上的約束大于耗材，故整體費用得以控制。

在質(zhì)量指標方面，取消藥品加成后，腦卒中患者住院時長顯著下降，與政策預期相符。這是由于公立三甲醫(yī)院的病源較多，更多患者得到住院治療將有利于壓縮次均成本，在次均總費用下降的情況下，通過規(guī)模效應降低成本從而保證醫(yī)院收入。腦卒中患者30 d再入院率顯著下降，可能由于供方行為被規(guī)范后顯著降低了卒中復發(fā)率。

取消藥品加成政策及醫(yī)療服務價格調(diào)整配套政策的落實，已初步實現(xiàn)“控費提質(zhì)”的目標，但仍存在藥品費用向檢查費用轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象。因此，僅依靠政策不足以規(guī)范供方行為，未來還需依靠支付方式改革[10]。如按績效付費，依據(jù)質(zhì)量指標進行績效考核，依據(jù)考核結果撥付醫(yī)保費用。寧夏通過實行按績效付費制度，顯著降低了抗生素使用率，降低了總費用[11]。按績效付費引導供方主動提高醫(yī)療質(zhì)量以獲得收入，以此實現(xiàn)供方與支付方雙贏目的。

3.2 整合資源提升醫(yī)療質(zhì)量

從病種來看，腔隙性腦梗死30 d再入院率在改革后顯著上升，這可能與其預后良好但易反復發(fā)作的特點有關。這提示平均住院日的顯著縮短可能給患者預后帶來不良影響，應更加關注患者出院監(jiān)測與評估。

因此，建議相關部門進一步改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運作模式。腔隙性腦梗死更適于社區(qū)治療，可在家中進行早期鍛煉并在必要時輔以抗凝藥物治療。有研究表明，腔隙性腦梗死的社區(qū)治療治愈率高于住院治療治愈率，而社區(qū)治療費用低于住院治療費用[12]。同時可通過上下轉(zhuǎn)診方式分流患者。根據(jù)各級醫(yī)院功能定位，系統(tǒng)化地整合醫(yī)療資源，在各級醫(yī)療機構層面上實行有效激勵制度，也將與價格調(diào)控政策產(chǎn)生協(xié)同作用。

3.3 本研究局限

本研究發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成政策對降低腦卒中患者醫(yī)療總費用，調(diào)整費用結構，縮短平均住院日均有明顯作用。但存在以下局限：(1)本研究僅對時間指標變化進行對比，無法設置對照組實現(xiàn)平行對比；(2)缺少中長期觀測。本研究觀察改革后兩年與改革前3年的差異，觀察期較短，分析政策的影響還需要持續(xù)關注中長期指標的變化。