早期頭控訓(xùn)練對(duì)高危兒豎頭能力的影響

王曉震 張春濤 岳乾軍

1 廣東省東莞市婦幼保健院康復(fù)科 523000；2 佛山市南海區(qū)婦幼保健院兒康科

高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)、新生兒期具有各種可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒[1]，他們發(fā)生功能障礙后遺癥或發(fā)育落后的風(fēng)險(xiǎn)較沒(méi)有高危因素的嬰兒高，如果不及時(shí)干預(yù)治療，這些嬰兒可能會(huì)發(fā)展成為腦性癱瘓、智力低下、孤獨(dú)癥譜系障礙等疾病，造成家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。所以，對(duì)于這一特殊群體的早期監(jiān)測(cè)、隨訪管理以及早期干預(yù)治療十分重要，能盡可能促進(jìn)他們的恢復(fù)，避免后遺癥的發(fā)生。頭部控制是一個(gè)嬰兒開(kāi)始學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)能力的第一步，豎頭是嬰兒學(xué)會(huì)抗重力的第一個(gè)表現(xiàn)。頭部的控制能力低下會(huì)影響孩子的身體居中能力、軀干的控制能力等，是運(yùn)動(dòng)發(fā)育最關(guān)鍵的一步。本文旨在對(duì)于發(fā)育落后高危兒的頭控能力進(jìn)行規(guī)范的早期干預(yù)治療，在積極隨訪和評(píng)估后分析早期頭控訓(xùn)練對(duì)于發(fā)育落后高危兒豎頭能力的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月—2019年8月在我科接受治療的60例高危兒為觀察對(duì)象，按照家長(zhǎng)意愿分為對(duì)照組和治療組，各30例。對(duì)照組男20例，女10例，月齡(4.20±0.80)個(gè)月，頭圍(39.08±1.63)cm，發(fā)育商DQ 53.12±14.98，治療組男21例，女9例，月齡(4.22±0.82)個(gè)月，頭圍(39.44±2.17)cm，發(fā)育商DQ 50.74±13.72。兩組患兒性別、月齡、頭圍及發(fā)育商等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高危兒的診斷[1]，在圍生期具有引起腦癱的高危因素(早產(chǎn)、低出生體重兒、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后窒息、缺血缺氧性腦病等)；(2)3個(gè)月≤月齡≤6個(gè)月；(3)發(fā)育落后于正常同齡兒；(4)家長(zhǎng)同意并按療程接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒；(2)合并有心血管、肝腎等原發(fā)疾病，或患有先天性遺傳代謝性疾病、視聽(tīng)障礙等疾患以及懷疑或確診患有肌肉疾病的患兒；(3)不愿意參加本次研究或者同時(shí)參加其他臨床研究的患兒。

1.3 治療方法 兩組患兒治療期間均給予常規(guī)治療，對(duì)照組：(1)體針治療：取穴選用天柱、啞門、頸百勞、大椎、大杼等穴位，不留針，1次/d；(2)推拿治療：以督脈及頸背部肌群為基礎(chǔ)，首先用揉法放松肩胛提肌、斜方肌上部、胸鎖乳突肌等肌群。其次點(diǎn)揉督脈的啞門、風(fēng)府、大椎、身柱、至陽(yáng)、命門等穴位。最后，推揉膀胱經(jīng)及對(duì)整個(gè)脊柱進(jìn)行捏脊治療，從下往上順著脊柱用三捏一提的手法進(jìn)行，重復(fù)3～5次，1次/d，15min/次；(3)低頻脈沖電療法：對(duì)于豎脊肌及斜方肌緊張的患兒，予低頻電刺激治療：選用 5cm×8cm，3cm×6cm 電極片，將電極放置在豎直肌及斜方肌位置，1次/d，30min/次。治療組在此基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)療法，治療方案如下：(1)仰臥位頭控訓(xùn)練：①利用玩具逗引患兒，進(jìn)行左右追視來(lái)帶動(dòng)患兒做頭頸部的自主運(yùn)動(dòng)，提升患兒在無(wú)重力影響下的運(yùn)動(dòng)，3～5min/組，3組為宜；②令患兒仰臥在瑜伽球上，通過(guò)球的移動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)患兒頭往前屈，進(jìn)一步提升仰臥位頭控能力的訓(xùn)練。(2)俯臥位抬頭訓(xùn)練：對(duì)于肌力較差的患兒可以給予胸部墊高，使得患兒較容易抬起頭，也可以通過(guò)俯臥在瑜伽球上，用玩具逗引來(lái)完成抬頭能力。(3)直立位下的頭控訓(xùn)練：①治療師抱起患兒，胸部貼近患兒背部，保持脊柱與頭頸直立，通過(guò)緩慢的左右前后移動(dòng)來(lái)刺激患兒頭頸部的調(diào)節(jié)；②在直立狀態(tài)下治療師一只手從患兒頭頂向脊柱加壓，力度適中，加強(qiáng)患兒的本體覺(jué)與頸立直的功能提升。(4)對(duì)于肌張力過(guò)高、頭不居中的患兒要按摩松解頸部肌張力過(guò)高的肌肉，輔助患兒頭部做左右前后的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意轉(zhuǎn)動(dòng)幅度控制在20°的小范圍，不可以大幅轉(zhuǎn)動(dòng)，以免引起異常姿勢(shì)的反射加重。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 GMFM療效指標(biāo)：采用粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表(GMFM)療效標(biāo)準(zhǔn)的第1、3、10、11、18、21、22 項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容[2]，分別在療程開(kāi)始前及療程結(jié)束后予以評(píng)定，評(píng)分越高，療效越好。

1.4.2 Gesell的發(fā)育指標(biāo)：分別在療程開(kāi)始前及療程結(jié)束后參照Gesell發(fā)育診斷量表[3]對(duì)兩組患兒發(fā)育商DQ進(jìn)行測(cè)評(píng)，主要觀測(cè)Gesell的總發(fā)育商來(lái)對(duì)患兒的發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，其發(fā)育情況越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GMFM頭控評(píng)分比較 兩組患兒治療前GMFM頭控評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒在療程結(jié)束后，GMFM頭控評(píng)分均較前顯著增加，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒GMFM頭控評(píng)分比較分)

2.2 兩組患兒Gesell評(píng)分比較 兩組患兒在療程結(jié)束后，Gesell的總發(fā)育商均顯著較前提高(P<0.01)；兩組患兒治療后組間比較，治療組高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意以(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒Gesell總發(fā)育商比較分)

3 討論

高危兒是指出生前后存在各種危險(xiǎn)因素的嬰兒，存在腦損傷的概率較大。高危因素可使高危兒的神經(jīng)細(xì)胞因?yàn)槿毖跞毖蛘甙l(fā)育不完善等原因?qū)е录?xì)胞損傷,從而影響其正常功能的發(fā)揮。由于腦的某些區(qū)域在生后還能再生新的神經(jīng)細(xì)胞,一些神經(jīng)細(xì)胞可代替鄰近受損細(xì)胞的功能,可在功能上形成通路，從而代償完成原本因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞損傷而喪失的功能[4]。早期的良性刺激，可使腦神經(jīng)細(xì)胞的樹(shù)突迅速發(fā)育,突觸連接不斷增多，從而大大促進(jìn)受損大腦的可塑性,達(dá)到良好的功能代償，而嬰幼兒期，特別出生后的6個(gè)月內(nèi)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償?shù)淖罴褧r(shí)期[5]。

有研究表明[6-7]，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行有目的的早期軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干涉(出生后3～6個(gè)月或發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后的表現(xiàn)時(shí))，能夠有效促進(jìn)腦神經(jīng)損傷的修復(fù)和改善生長(zhǎng)發(fā)育偏離，降低其病死率和致殘率。小兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑，排第一位的便是頭部控制能力，這是翻身、坐位、爬行、站立及步行運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。如果豎頭能力不好，將直接影響其運(yùn)動(dòng)及其他方面的發(fā)育。但是家長(zhǎng)們因?yàn)榛純涸缙诎Y狀不突出而忽略，沒(méi)有及時(shí)就診予以早期頭控訓(xùn)練，等到他們發(fā)現(xiàn)異常主動(dòng)就醫(yī)時(shí)，多數(shù)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了頭部控制訓(xùn)練的敏感期[8]。

高危兒頭控能力低下主要表現(xiàn)在抬頭能力低下、頭容易向后仰、頸部力量低下三個(gè)方面，大多數(shù)患兒多表現(xiàn)為頭控能力低下，頭向后仰最為常見(jiàn)。患兒的抬頭能力因?yàn)橛休^強(qiáng)大的頸背部肌群牽拉而比較容易實(shí)現(xiàn)。由于腦損傷后患兒多數(shù)時(shí)間平躺在床上，缺少了頭向前屈的鍛煉機(jī)會(huì)，頭前屈無(wú)力就比較明顯?；純褐绷⑽坏臅r(shí)候，后頭側(cè)肌肉力量比較豐厚有力，前頭側(cè)的胸鎖乳突肌等就顯得力量不足，前后肌群力量的不平衡導(dǎo)致了患兒頭控能力的低下，所以只有使頭前屈的能力提升才能逐漸建立頭的前后屈伸功能的平衡，頭控才能建立最簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)模式。所以在訓(xùn)練當(dāng)中需要通過(guò)仰臥位、俯臥位，然后是直立位的頭控訓(xùn)練，有了頸部前后肌群力量的平衡后，在直立位下再進(jìn)行左右回旋等動(dòng)作，患兒的頭控能力就基本建立，進(jìn)一步可以進(jìn)入抗重力的各方位刺激訓(xùn)練，患兒的頭控能力才得以完善。頭控能力的提升是一個(gè)孩子運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的基礎(chǔ)，對(duì)于嬰兒的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情感等發(fā)育都是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，頭控能力的提升又?jǐn)U大了患兒的視野，調(diào)整了患兒的平衡與協(xié)調(diào)，能讓機(jī)體獲得更多的信息，從而促進(jìn)整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和發(fā)育。本文中選擇了月齡3～6個(gè)月發(fā)育落后頭控能力差的高危兒作為干預(yù)目標(biāo)，通過(guò)規(guī)范的頭控訓(xùn)練，治療組患兒的GMFM評(píng)估的頭控評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明早期頭控訓(xùn)練對(duì)高危兒豎頭能力的提高具有十分積極的作用。此外，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，治療組患兒Gesell發(fā)育商優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明患兒頭控能力的提高，能促進(jìn)患兒認(rèn)知運(yùn)動(dòng)的全面發(fā)育。

綜上所述，早期頭控訓(xùn)練能夠改善高危兒的頭部控制能力，并能促進(jìn)高危兒神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和發(fā)育，療效確切，值得臨床廣泛推廣。