宮腔內(nèi)妊娠組織殘留的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

范銀萍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北省武漢市 430030

妊娠組織殘留(Retained products of conception,RPOC)是指分娩或妊娠中止后任何胎兒附屬物仍然殘留在子宮腔內(nèi)的現(xiàn)象，可能會導(dǎo)致子宮復(fù)舊不全，繼而引發(fā)陰道長時間出血、宮腔感染風(fēng)險增加、嚴(yán)重時還會引起殘留滋養(yǎng)細(xì)胞分化為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮腔粘連甚至不孕[1]，因此必須及時采取有效的手段清除宮內(nèi)殘留組織。西醫(yī)根據(jù)殘留物的大小和位置殘留時間等采取不同的治療手段，大致分為西藥和清宮術(shù)、子宮動脈栓塞化療術(shù)三大類。中醫(yī)認(rèn)為RPOC屬于“胞衣不下”“產(chǎn)后惡露不絕”的范疇，《諸病源候論》中記載“有產(chǎn)兒下，若胞衣不落者，世謂之息胞。”由于產(chǎn)后沖任受損，失血耗氣，導(dǎo)致瘀血阻滯在胞宮，新血不得歸經(jīng)，惡露不絕，因此將該病病機(jī)歸因于氣虛、血瘀二類，治療應(yīng)以下胎益母為原則，行氣活血、祛瘀下胎為法。西醫(yī)和中醫(yī)在RPOC的治療上均有其獨(dú)到之處，現(xiàn)將近年來中西醫(yī)治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)治療

RPOC的西醫(yī)治療一般分為藥物和清宮手術(shù)治療兩大類，必要時可行子宮動脈栓塞化療術(shù)。

1.1 藥物治療 藥物治療適合早期妊娠失敗RPOC殘留直徑<2.5cm甚至<2cm、殘留時間<15d或身體不能耐受手術(shù)的患者，常用藥物為米非司酮、米索前列醇以及雌孕激素等。臨床上通常單獨(dú)、聯(lián)合或者分別聯(lián)合縮宮素、中藥等來治療RPOC，同時B超監(jiān)測宮腔內(nèi)殘留組織體積變化、陰道出血情況、β-hCG水平、月經(jīng)復(fù)潮情況及不良反應(yīng)等指標(biāo)。

1.1.1 米非司酮和米索前列醇：子宮內(nèi)膜的基底層正常情況下在體內(nèi)雌孕激素的刺激下會生成功能層并周期性脫落，而米非司酮可以競爭性結(jié)合孕酮受體，使子宮內(nèi)膜蛻膜化無法完成，從而能使存在于子宮蛻膜層的各種妊娠殘留組織隨著蛻膜細(xì)胞變性、壞死最后脫落排出體內(nèi)，同時米非司酮也可刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，促進(jìn)宮頸軟化和子宮收縮。米索前列醇為前列腺素衍生物，可作用于宮頸成纖維細(xì)胞，促使子宮頸結(jié)締組織釋放蛋白酶，加快膠原纖維組織降解，同時可通過大量的血小板聚集增強(qiáng)凝血功能減少陰道出血量。多項(xiàng)研究顯示單獨(dú)應(yīng)用米非司酮或米索前列醇均能有效促進(jìn)殘留組織盡早排出，服藥后不良反應(yīng)比較少，且安全性高[2]，而二者聯(lián)用后,可通過明顯提高子宮收縮頻率和幅度來促進(jìn)妊娠物的排出，清宮率低,且出血量和出血時間少，且在早期妊娠失敗時，米非司酮與米索前列醇聯(lián)用相比單用米索前列醇?xì)埩粑锱趴章矢?，患者滿意度高，并發(fā)癥和副作用更少[3]。另外，黃碧芳發(fā)現(xiàn)米非司酮聯(lián)用縮宮素能夠有效促進(jìn)妊娠殘留物的排出，對減少宮腔感染等并發(fā)癥疾病具有積極的影響作用[4]，范紅梅等認(rèn)為米索前列醇配伍縮宮素相比單純縮宮素組治療效果更好，陰道出血時間短，月經(jīng)復(fù)潮時間早，且不良反應(yīng)更低[5]。

1.1.2 雌孕激素：雌孕激素可在增加子宮平滑肌收縮、松弛宮口的同時促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖修復(fù)，軟化殘留組織，停藥后隨著雌孕激素撤退反應(yīng)，殘留組織伴隨子宮內(nèi)膜一起剝離子宮排出體外，相當(dāng)于起到藥物刮宮的作用，且雌激素能提高子宮平滑肌對內(nèi)外源性縮宮素的敏感性。有研究顯示，將雌孕激素序貫用藥尤其適合殘留物體積較小(<2.5cm)、β-HCG在10～200IU/L之間的患者，能夠顯著縮短陰道出血時長，降低感染及腹痛等并發(fā)癥，患者更易于接受，從而大大提升診治滿意度[6]。此外，有研究將小劑量的米非司酮聯(lián)用戊酸雌二醇及地屈孕酮治療稽留流產(chǎn)藥流不全對比清宮術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)不僅患者恢復(fù)較快，且可以明顯減低清宮術(shù)的并發(fā)癥以及減少宮腔感染的發(fā)生，并且該聯(lián)用方式可以改善米非司酮米索前列醇聯(lián)用時出現(xiàn)流產(chǎn)不全的發(fā)生，降低二次清宮率[7]。

1.2 手術(shù)治療 RPOC的手術(shù)治療適用于殘留組織積較大、難以控制的陰道出血或者藥物流產(chǎn)失敗的患者，分為傳統(tǒng)的刮宮術(shù)、吸宮術(shù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)，必要時可行子宮動脈化療栓塞術(shù)甚至子宮切除術(shù)。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和宮腔鏡電切術(shù)：清宮手術(shù)治療傳統(tǒng)刮宮術(shù)和吸宮術(shù)均是在非直視的情況下進(jìn)行，盲目刮宮會對子宮內(nèi)膜及子宮肌壁造成損傷，尤其當(dāng)子宮有畸形、殘留物位于子宮宮角處或殘留物與子宮粘連較嚴(yán)重時，殘留物容易清除不干凈。為了提高殘留物的清除率及降低清宮術(shù)的并發(fā)癥，現(xiàn)在多采用超聲指引下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下可視清宮術(shù)，這兩種方法相較于傳統(tǒng)清宮術(shù)成一次功率高、安全性高、手術(shù)時間短、患者出血量少，大大減輕了患者的精神痛苦和心理壓力。

超聲檢查是診斷RPOC的首選輔助檢查，其超聲特點(diǎn)表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜回聲復(fù)合體(Endometrial echo complex，EEC)和宮腔內(nèi)團(tuán)塊狀回聲或其周圍出血的低阻力動脈血流[1]，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)相較于傳統(tǒng)清宮術(shù)雖然成功率更高，但仍然具有一定程度的盲目性，且在治療過程中對醫(yī)生的技術(shù)要求高，易對患者的內(nèi)膜組織產(chǎn)生破壞，而宮腔鏡在不僅可以確定殘留病灶大小、位置及外觀，而且宮腔鏡下可視清宮術(shù)可以準(zhǔn)確定位并切除妊娠殘留病灶，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[8]。Hooker等對339例RPOC患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，比較經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)治療的患者與傳統(tǒng)刮宮術(shù)的患者的效果發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連率為13%，明顯低于傳統(tǒng)刮宮術(shù)的30%，殘留組織的不完全清除率為1%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)的29%[9]。此外，馬麗娜等研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲聯(lián)合宮腔鏡不僅診斷RPOC更為準(zhǔn)確，且可以準(zhǔn)確地顯示殘留組織外觀及周圍解剖，便于操作者更靈活高效的剔除殘留物，并且降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有更高臨床價值[10]。

1.2.2 美奧舒宮腔組織切除系統(tǒng)：胎盤植入是一種異常胎盤種植子宮肌層的現(xiàn)象，其病理學(xué)特征為子宮底蛻膜完全性或部分性缺失，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加有逐年上升的趨勢，是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的常見原因之一，嚴(yán)重時可致產(chǎn)婦死亡，常見的保守手術(shù)治療方式為宮腔鏡電切術(shù)，但傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)一次性根治率低，反復(fù)操作容易導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜損傷及粘連的發(fā)生。

美奧舒宮腔組織切除系統(tǒng)(MyoSure)自2013 年獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證以來在切除子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等宮腔組織占位性病變等得到較廣泛的應(yīng)用，比傳統(tǒng)宮腔鏡的直徑更小，術(shù)中轉(zhuǎn)速高達(dá) 6 000r/min，能夠快速精準(zhǔn)地旋切病灶。美奧舒是運(yùn)用機(jī)械高速旋切原理，可以避免電氣化原理切除灼傷子宮內(nèi)膜傷進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，具有簡便快速及保護(hù)患者生育功能的優(yōu)點(diǎn)，因此，有研究創(chuàng)新性的將MyoSure應(yīng)用于難治性胎盤植入患者發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)電切組，術(shù)中出血量無明顯差異，但MyoSure組可以提高對殘留物的手術(shù)一次清除率，且手術(shù)時間短，可減少傳統(tǒng)宮腔鏡反復(fù)進(jìn)入宮腔造成宮頸管損傷和宮腔感染的可能[11]。綜上，MyoSure的機(jī)械旋切系統(tǒng)可保護(hù)內(nèi)膜，減少手術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，疼痛評分低，優(yōu)越于傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)，有望在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

1.2.3 子宮動脈栓塞術(shù)：胎盤植入的保守性手術(shù)治療適用于患者生命體征平穩(wěn)、活動性出血少時，但當(dāng)出現(xiàn)難以控制的陰道大出血時，短時間內(nèi)可引起患者全身凝血功能障礙造成嚴(yán)重后果，當(dāng)藥物止血和陰道填塞等保守治療無效時推薦行子宮動脈化療栓塞術(shù)(Uterine artery chemoembolization embolization，UACE)。作為一種介入治療技術(shù)，通過在造影引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)股動脈進(jìn)入髂內(nèi)動脈推注明膠海綿顆粒(500～700μm)作為栓塞劑，當(dāng)子宮血流速度減緩至完全停滯時視為栓塞成功。有研究將其應(yīng)用于23例難治性產(chǎn)后大出血患者，伴有胎盤植入時在栓塞前輔以甲氨蝶呤注入，經(jīng)動脈栓塞治療后超過72h殘留胎盤組織仍未完全排出者再行清宮術(shù)治療，術(shù)后有22例患者停止出血，栓塞后止血時間3～11min，1例因胎盤植入行介入術(shù)后仍見持續(xù)陰道出血給予剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除術(shù)，介入術(shù)后的不良反應(yīng)為因缺血導(dǎo)致的不同程度的下腹痛，術(shù)后均隨訪半年后，患者恢復(fù)良好。綜上，子宮動脈內(nèi)栓塞治療對于因?qū)m縮乏力或胎盤因素引起的急性難治性產(chǎn)后大出血止血效果好，且并發(fā)癥少，對于將來有生育需求的婦女意義重大[12]。

當(dāng)然，當(dāng)以上積極保守子宮的手術(shù)治療RPOC的手段均不能有效控制產(chǎn)婦出血時，為了患者生命安全，則必須考慮行子宮切除術(shù)。臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況并結(jié)合患者的生育需求采取合適的治療方案。

2 中醫(yī)治療

2.1 經(jīng)方加減

2.1.1 脫花煎：脫花煎出自《景岳全書》，組成：當(dāng)歸、川芎、肉桂、牛膝、紅花、車前子。其中當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀；肉桂溫通血脈；牛膝活血行血；車前子滑利泄降。全方配伍具有活血化瘀、趨于下胎之效。妊娠殘留的女性常因長時間陰道出血，容易出現(xiàn)氣血兩虛、血瘀的情況，臨床常根據(jù)以脫花煎為主方，隨證加減用藥。現(xiàn)代藥理研究：當(dāng)歸具有興奮和抑制子宮平滑肌的成分，能夠擴(kuò)張血管，促進(jìn)瘀血排出，川芎可以抗血小板聚集，增強(qiáng)前列腺素活性，是其治療血瘀證的主要效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)。肉桂溫通經(jīng)脈，是一種有效的宮縮抑制劑。牛膝逐瘀通經(jīng)，具有調(diào)節(jié)血液黏稠度、改善微循環(huán)等作用，車前子可以顯著改善機(jī)體免疫功能及增強(qiáng)抗感染作用。粱結(jié)玲等將殘留物直徑<3cm,流產(chǎn)時間<15d的流產(chǎn)不全的患者分為中藥組(采用加味脫花煎)、西藥組(采用雌孕激素)和清宮術(shù)組(采用超聲引導(dǎo)下清術(shù))，結(jié)果顯示中藥組不僅宮腔殘留組織清除率高于西藥組和清宮術(shù)組，而且可以明顯縮短陰道流血時間和預(yù)防清宮術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥[13]。

2.1.2 生化湯：生化湯作為治療產(chǎn)后病的名方，其藥理作用受到了現(xiàn)代的廣泛研究，其首見于《傅青主女科》一書，方中川芎、當(dāng)歸、桃仁三味攻舊血、生新血，佐以炮姜入血分協(xié)助化瘀生新，配炙甘草調(diào)和諸藥，主治血虛寒凝、血瘀阻滯，以及產(chǎn)后惡露不絕、小腹冷痛等癥狀。近年來，RPOC的中藥治療常在此方基礎(chǔ)上隨證加減，多項(xiàng)研究表明生化湯加減治療流產(chǎn)不全患者，不僅可以縮宮止血，促使宮內(nèi)組織物排出而且生化湯具有一定的抗炎作用，能有效地預(yù)防宮腔感染，促進(jìn)組織修復(fù)與再生，在取得滿意療效的同時也促進(jìn)了患者身體的恢復(fù)[14]。此外有研究發(fā)現(xiàn)生化湯聯(lián)合宮腔鏡治療RPOC的總有效率明顯優(yōu)于單純的宮腔鏡手術(shù)治療組，且生化湯可以促進(jìn)血HCG下降,月經(jīng)復(fù)潮，減少局部出血，縮短病程，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[15]。

2.1.3 其他湯劑：失笑散的主要成分為五靈脂與蒲黃，二者均為活血祛瘀藥，具有止痛、活血、止血、化瘀以及散結(jié)的功效，研究表明生化湯聯(lián)合失笑散可顯著縮短產(chǎn)后血性惡露的持續(xù)時間,促進(jìn)殘留組織排出,降低清宮率,減少對產(chǎn)婦心理和生理的創(chuàng)傷[16]。少腹逐瘀湯源自清代王清任《醫(yī)林改錯》, 主要組成有小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂，具有溫經(jīng)活血、祛瘀止痛之功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)少腹逐瘀湯可以通過增加子宮血流灌注及調(diào)節(jié)前列腺素影響血管舒縮而發(fā)揮祛瘀止痛的功效。劉格等發(fā)現(xiàn)少腹逐瘀顆粒聯(lián)合縮宮素一方面使殘留粘連組織松動, 另一方面通過促進(jìn)子宮收縮治療排除宮內(nèi)殘留物，效果滿意[17]。

2.2 自擬方 陳瑞雪教授運(yùn)用自擬“下胎益母方”(炙黃芪、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、炒白芍、黃精、天花粉、法半夏、蜈蚣、全蟲、莪術(shù)、益母草、白花蛇舌草、雞血藤、仙鶴草、澤蘭、川牛膝、炙甘草)成功治療早期胚胎停育妊娠物殘留1例，該方以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀為法，可以明顯減少陰道出血量，緩解腹痛程度及惡心等癥狀，使患者免行清宮術(shù)，大大減輕了患者身體和心理負(fù)擔(dān)[18]。

王苗苗等自擬“逐瘀湯”(當(dāng)歸、川芎、枳殼、川牛膝、益母草、炒蒲黃、炒五靈脂、丹參、醋香附、三棱、莪術(shù)、貝母、夏枯草、皂角刺、生薏仁、赤芍、炙甘草)具有活血行瘀、行氣養(yǎng)血功效，配合常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用總有效率高達(dá) 93.02%[19]。

2.3 中成藥 桂枝茯苓膠囊為活血化瘀消癥名方，方中桂枝溫通血脈；茯苓滲利下行，益心脾之氣，既有助于化瘀血，又有利于清瘀熱，研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓膠囊具有促進(jìn)子宮收縮和抗炎的作用，可減少出血且促進(jìn)殘留物排出[20]。益母草顆粒的有效成分為益母草，具有促進(jìn)子宮收縮、改善微循環(huán)障礙、調(diào)經(jīng)止血、散瘀止痛等功效。有研究表明黃體酮聯(lián)合益母草顆粒治療流產(chǎn)不全療效顯著,能明顯減少藥流清宮率,減輕患者痛苦,值得臨床推廣[21]。

2.4 其他 針刺可通過益氣養(yǎng)血,活血祛瘀,加速殘留物的排出，有研究取“穴合谷、三陰交、子宮穴”等穴位針刺治療RPOC(每次留針30min,每10min行針1次,1次/d,共7d)，對比米非司酮的治療效果發(fā)現(xiàn)，對于殘留物直徑<2cm的患者,總治愈率高,且明顯減少藥物治療引起的惡心嘔吐、腹痛、出血和肝功能損害等副反應(yīng),患者樂于接受,值得推廣使用[22]，此外，亦有研究取穴子宮、肝、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門、大腸運(yùn)用耳穴貼壓療法治療流產(chǎn)不全取得了較滿意的治療效果[23]。

綜上所述，RPOC的臨床治療方式多樣且各有所長，西醫(yī)的西藥具有方便、顯效快等優(yōu)點(diǎn)，適合殘留物體積較小或抗拒清宮手術(shù)的患者，而手術(shù)治療手段效果更是立竿見影，適合殘留體積較大，尤其是伴有大量或難以控制的出血患者，中藥則秉承“下胎益母”的準(zhǔn)則，在提高了臨床治療的有效率的同時，副作用小，并且能促進(jìn)子宮及身體的修復(fù)，適合殘留體積較小、產(chǎn)后身體虛弱拒絕或排斥西醫(yī)治療的患者。臨床醫(yī)生在治療RPOC時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及不同治療手段的特點(diǎn)個性化選擇西醫(yī)、中醫(yī)或者中西醫(yī)相結(jié)合方式，盡量確保治療的安全性和有效性。