改良俯臥位排痰法對重型及危重型新冠肺炎患者療效的影響*

李 燦 黃華麗

1 廣東省中山市小欖人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 528415；2 荊州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2019年12月以來，湖北省武漢市首先出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019, COVID-19)疫情，筆者作為廣東省第二批援荊醫(yī)療隊的一員，積極投身于新型冠狀病毒感染的肺炎患者護理當(dāng)中。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[1]，重癥或危重型的病人多有呼吸困難和(或)低氧血癥，病理顯示肺泡腔內(nèi)和支氣管腔內(nèi)可見黏液、黏液栓等呼吸道分泌物潴留。因此，增強新冠肺炎(重、危重型)病人的咳嗽排痰能力顯得十分重要。本文探討了改良俯臥位輔助排痰與傳統(tǒng)俯臥位排痰對新冠肺炎(重、危重型)病人治療效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將2020年2月11日—3月20日湖北省荊州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的重型及危重型新冠肺炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～84歲；(2)符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的重型及危重型診斷；(3)患者有咳嗽反射，自主排痰困難；(4)患者及其家屬知情同意并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)的心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；(2)合并氣胸、肺水腫、肺腫瘤、內(nèi)臟活動性出血等情況；(3)對治療不耐受或不能完成者。

根據(jù)上述入組條件，本次一共納入重型及危重型新冠肺炎患者53例，按隨機數(shù)表法將其分為對照組(26例)和觀察組(27例)。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人的基線資料比較

1.2 排痰方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)排痰護理，即：每2h翻身叩背、每4～6h霧化平喘、解痙祛痰，并予抗病毒治療、加強營養(yǎng)支持、維持水和電解質(zhì)平衡以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；排痰時機應(yīng)避免在進食(或鼻飼)前30min至餐后2h內(nèi)進行，以免胃內(nèi)容物返流誤吸，同時由統(tǒng)一培訓(xùn)及格的?？谱o理人員進行排痰操作。

1.2.1 觀察組采取改良俯臥位下輔助排痰法：患者能耐受情況下先取俯臥體位，頭部偏向一側(cè)，防止眼睛受壓，頭部下方墊清潔的防水布，以免污染床單。然后在其劍突下至臍上放置一50cm×20cm×15cm(長×寬×高)橢圓形硅膠墊，利用海姆立克法原理墊高上腹部，形成頭低10°的改良俯臥體位。鼻導(dǎo)管吸氧者應(yīng)露出鼻腔和口腔，氣管插管者適當(dāng)墊高前額，避免氣管導(dǎo)管受壓或彎折。改良俯臥位擺放妥善后，護理人員采用胸背部聯(lián)合叩擊方法，五指并攏呈空心掌，利用腕部的力量，按肺及氣管解剖位置，從肺底由外向內(nèi)、由下向上有節(jié)律地輕拍，同時指導(dǎo)清醒的患者配合咳嗽排痰；對于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的氣管插管患者可將無負壓吸痰管伸至氣管內(nèi)誘發(fā)咳嗽，使深部痰液咳出，同時開放負壓將痰液吸出。

1.2.2 對照組采取傳統(tǒng)俯臥位，墊高額頭和前胸，保護氣道。同法進行胸背部聯(lián)合叩擊，指導(dǎo)或誘發(fā)患者咳嗽、排痰。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者：(1)治療5d后的急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評分(CPIS Ⅱ)、5d內(nèi)平均排痰量、ICU住院時間及住院病死率；(2)對于危重型的氣管插管患者，記錄5d后的機械通氣指標(biāo)，包括呼吸末正壓(PEEP)和氣道阻力，以及脫機時間、總機械通氣時間、再插管率。脫機時間指患者開始進行自主呼吸實驗到完全脫離機械通氣的時間。再插管率是指完全撤離呼吸機48h內(nèi)未能耐受，須再次接受氣管插管并機械通氣。

2 結(jié)果

所有患者住院期間變換體位時，均未出現(xiàn)皮膚壓傷、氣管導(dǎo)管意外脫落或阻塞、動脈或靜脈置管脫落等情況。兩組患者治療5d后，APACHE Ⅱ評分、CPIS Ⅱ評分的均值較治療前有所降低，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.203，P=0.389)。治療5d后觀察組的平均排痰量顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(65.4±10.4)ml VS(63.2±11.5)ml，P<0.01]。兩組的ICU住院時間、住院病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.877、0.575)。見表2。

表2 兩組患者治療5d后的概況

兩組均有15例危重型患者，需要行氣管插管機械通氣。記錄上述30例患者的臨床資料，分析發(fā)現(xiàn)：觀察組在氣道阻力改善[(6.8±1.1)cmH2O/(L·s)VS(8.5±1.9)cmH2O/(L·s)]和機械通氣總時間[(107.8±6.1)h VS(130.0±6.6)h]等兩方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但在PEEP、脫機時間及再插管率等3個指標(biāo)上，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組危重型患者治療后的氣道概況

3 討論

重型或危重型COVID-19患者其肺部病變以間質(zhì)炎性滲出為主，集中在肺泡和各級支氣管，肺內(nèi)支氣管黏膜上皮脫落，與滲出物、壞死物、黏液混雜在一起在腔內(nèi)形成痰液及痰栓，導(dǎo)致通氣障礙和氣體交換障礙[2]，其病理生理特點與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)有諸多相似，若不及時有效地進行呼吸支持和排痰治療，死亡率較高[3]。

臨床上針對重型或危重型COVID-19患者的氣道分泌物潴留，除了常規(guī)霧化祛痰、解痙平喘以外，也可采取深部吸痰如纖維支氣管鏡下吸痰等，雖能一定程度上清除氣道分泌物，但一方面患者嗆咳導(dǎo)致氣道內(nèi)的分泌物或血液噴濺到周圍環(huán)境中, 增加醫(yī)護人員感染COVID-19的風(fēng)險[4]，另一方面吸痰操作本身會對氣道黏膜造成損傷，成為其他致病菌侵入的開放性窗口，反而使肺部感染加重。

有研究發(fā)現(xiàn)，重型或危重型COVID-19患者若早期給予俯臥位通氣和排痰治療，有助于縮短病程、改善預(yù)后[5-6]。臨床上普遍將俯臥位方法應(yīng)用于機械輔助通氣的ARDS病人[7-8]。本研究中所有病例均采用俯臥位排痰，結(jié)果顯示，觀察組(改良俯臥位)與對照組(傳統(tǒng)俯臥位)在APACHE Ⅱ評分、CPIS Ⅱ評分、ICU住院時間以及住院病死率上沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組治療5d后平均排痰量明顯增加(P<0.05)，且該組的危重癥患者氣道阻力顯著改善(P<0.01)、機械通氣總時間顯著縮短(P<0.01)。究其原因，筆者認為改良俯臥位利用海姆立克法原理，在胸背部聯(lián)合叩擊過程中，硅膠墊持續(xù)擠壓腹部使膈肌上抬，心臟和大血管被支撐起來，心臟對肺組織的壓迫遠小于其他體位，其胸側(cè)的胸壁順應(yīng)性降低，明顯改變膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)，降低了胸腔內(nèi)的壓力梯度[9]；此外，俯臥位使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)肺泡得以復(fù)張，使肺深部的痰液易于排出狀態(tài)，改善了肺組織內(nèi)氣體分布的均勻性，增加肺容積，使肺能有較大程度的擴張，從而改善肺內(nèi)氣體交換，有利于分泌物引流和清除[10]，防止出現(xiàn)肺下葉不張甚至肺實變導(dǎo)致的肺部感染，從而降低了氣道阻力、減少了機械通氣總時間。

值得注意的是，俯臥位是一種非常規(guī)體位，由于重力作用患者的呼吸道內(nèi)、口腔內(nèi)均會流出較多的痰液或口水。護理人員進行俯臥位排痰操作期間，需要特別重視保持氣道的通暢和各種管道的固定，及時清理分泌物，專人嚴(yán)密監(jiān)護，減少或避免護理并發(fā)癥的發(fā)生。

由于本研究收治的危重癥 COVID-19患者病情較復(fù)雜，重癥監(jiān)護治療時間絕大多數(shù)超過一周，大部分合并有多器官功能不全或休克等，且俯臥位是一種特殊體位，在改善患者氧合的情況下可能會影響呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)及增加護理并發(fā)癥等，因此部分患者丟失，導(dǎo)致本研究的樣本數(shù)量偏少，觀察組和對照組在各方面存在一定偏差。

綜上所述，改良俯臥位排痰法在增加排痰量的同時，可顯著改善危重型COVID-19患者的氣道阻力、縮短機械通氣總時間，且無不良反應(yīng)，有效提高臨床護理質(zhì)量及效果，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。