PFPR技術(shù)在RARP治療前列腺癌中的應(yīng)用及對(duì)患者切緣陽(yáng)性率、尿墊使用數(shù)量的影響*

王中容 殷振超 李名釗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院泌尿外科,廣東省廣州市 510400

隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展進(jìn)步，關(guān)于局限性前列腺癌的治療方法也在不斷更新改進(jìn)，其中較為常用的治療方法為根治性前列腺切除術(shù)，而國(guó)內(nèi)外有關(guān)專(zhuān)家對(duì)多學(xué)科全程綜合診療理念的重視也使根治性前列腺切除術(shù)在癌癥局灶進(jìn)展期、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的根治進(jìn)展逐漸成熟起來(lái)[1-2]。近年來(lái)，機(jī)器人技術(shù)與醫(yī)療手術(shù)結(jié)合的研究越來(lái)越多，且相當(dāng)一部分研究報(bào)告表明，機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(RARP)治療前列腺癌患者的效率與安全性更高[3]。為進(jìn)一步分析與優(yōu)化RARP治療效果，本文在RARP治療基礎(chǔ)上創(chuàng)新性結(jié)合盆底筋膜保護(hù)與重建(PFPR)技術(shù)，并回顧性分析在我院接受相應(yīng)診治的60例前列腺癌患者資料，對(duì)比兩種治療方法的具體效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2018年5月—2019年6月收治的60例前列腺癌患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)資料等共同確診；(2)年齡55～76歲；(3)自愿參與本研究且全程知情；(4)臨床資料詳細(xì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診嚴(yán)重器官衰竭或肢體缺損；(2)確診神經(jīng)類(lèi)精神疾?。?3)認(rèn)知功能障礙；(4)合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤疾病；(5)手術(shù)依從性差。根據(jù)不同治療方法分為常規(guī)組(30例)與PFPR組(30例)。常規(guī)組患者年齡40～63歲，平均年齡(55.38±7.43)歲，BMI 22.36～24.54，平均BMI(23.64±1.89)，總前列腺特異性抗原(t-PSA)為8.79～18.59ng/ml，平均t-PSA(13.99±4.84)ng/ml，臨床分期T2b有12例、T2c有9例、T1c有9例；PFPR組患者年齡41～64歲，平均年齡(55.61±7.82)歲，BMI為22.15～24.33，平均BMI(23.14±1.92)，t-PSA為8.76～18.61ng/ml，平均t-PSA(13.97±4.57)ng/ml，臨床分期T2b有13例、T2c有9例、T1c有8例。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行RARP治療，具體方法：(1)手術(shù)操作設(shè)備，選擇達(dá)芬奇機(jī)器人，完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)；(2)體位，患者取大字位進(jìn)行全身麻醉；(3)分布套管，在患者肚臍上2cm部位切一個(gè)長(zhǎng)為1.2cm的縱向切口，并置入相關(guān)鏡頭套管(12mm)，在患者肚臍水平方向右側(cè)5～8cm部位切一個(gè)長(zhǎng)為0.8cm的切口，備為第一機(jī)械臂套管孔，在患者肚臍水平方向左側(cè)5～8cm部位切一個(gè)長(zhǎng)為0.8cm的切口，備為第二機(jī)械臂套管孔，在患者肚臍下方距離第一機(jī)械臂套管孔5～8cm部位切一個(gè)長(zhǎng)為0.8cm的切口，備為第三機(jī)械臂套管孔，在患者肚臍下方距離第二機(jī)械臂套管孔6～8cm部位切一個(gè)長(zhǎng)為1.2cm的切口，備為輔助套管孔；(4)切開(kāi)腹膜，經(jīng)恥骨后間隙對(duì)盆底筋膜與前列腺表面覆蓋的脂肪組織進(jìn)行清理，隨后將盆腔內(nèi)部有關(guān)筋膜打開(kāi)，暴露前列腺后，打開(kāi)前列腺尖端，切斷相關(guān)韌帶縫合陰莖背深靜脈復(fù)合體，切斷膀胱頸暴露出兩側(cè)的輸精管，對(duì)兩個(gè)精囊進(jìn)行游離操作直到前列腺尖端，切開(kāi)前列腺側(cè)旁韌帶與尿道，將整個(gè)前列腺進(jìn)行摘除；(5)縫合尿道、膀胱，將盆腔引流管與導(dǎo)尿管留置體內(nèi)，依次撤出機(jī)械臂等手術(shù)操作設(shè)備，逐層縫補(bǔ)切口。PFPR組患者在RARP基礎(chǔ)上另外進(jìn)行PFPR技術(shù)，具體方法：(1)盆底筋膜保護(hù)，處理右側(cè)盆筋膜時(shí)，向左側(cè)牽拉前列腺，使右側(cè)盆筋膜獲得張力，在前列腺側(cè)緣與盆壁肌交界處的頭端使用冷刀剪開(kāi)盆筋膜(無(wú)血管區(qū))銳性沿前列腺包膜邊緣分離前列腺與提肛肌，擴(kuò)大盆筋膜切口至恥骨前列腺韌帶，盡量保留部分恥骨前列腺韌帶及提肛肌筋膜，避免使用超聲刀和雙極電凝導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)及提肛肌的熱損傷；(2)盆底筋膜重建，常規(guī)保留膀胱頸及血管神經(jīng)束，切除前列腺后利用可吸收縫線從膀胱頸右后側(cè)下方與血管神經(jīng)束內(nèi)側(cè)連接部位開(kāi)始自右向左，依次連串“Z”鋸齒狀縫合血管神經(jīng)束內(nèi)側(cè)、狄氏筋膜、前列腺后筋膜、會(huì)陰中心腱以及中間纖維脊，固定于尿道橫紋括約肌，深度為狄氏筋膜下方、直腸上方進(jìn)而拉緊前列腺窩，加強(qiáng)鞏固其后壁，縮短膀胱頸與尿道殘端間距，拉緊前列腺窩面積約為縫合前面積的1/3處。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染等治療，及為期12個(gè)月的隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者各項(xiàng)手術(shù)情況，具體包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)長(zhǎng)、尿管留置時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)等；(2)對(duì)比兩組患者恢復(fù)情況，具體包括術(shù)后切緣陽(yáng)性率與手術(shù)14d及3個(gè)月、12個(gè)月后恢復(fù)控尿情況等，以使用尿墊≤1片/d為尿控功能恢復(fù)；(3)對(duì)比兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括大出血、直腸損傷、輸尿管損傷等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)情況對(duì)比 兩組患者術(shù)后引流管留置時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PFPR組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)均明顯小于常規(guī)組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 術(shù)后14d內(nèi)，兩組患者尿墊使用情況對(duì)比對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PFPR組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率明顯低于常規(guī)組，而手術(shù)3個(gè)月、12個(gè)月后尿墊使用情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.456，P=0.228>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n)

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)告[4]發(fā)現(xiàn)，前列腺癌的發(fā)病率正不斷上升，嚴(yán)重影響到老年男性群體的正常生活與生命健康，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定性也產(chǎn)生了不良影響，因此重視前列腺癌的診斷、治療與預(yù)后十分必要，有關(guān)學(xué)者[5-6]提出，將術(shù)后瘤控、尿控功能恢復(fù)、性功能恢復(fù)、術(shù)后切緣陽(yáng)性率及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率納入綜合評(píng)價(jià)根治性前列腺切除術(shù)后效果的“五連勝”標(biāo)準(zhǔn)，為RARP治療獲得較理想的病情控制效果提供參考依據(jù)，其中尿控問(wèn)題是前列腺癌患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程中最麻煩的并發(fā)癥之一，也是臨床治療中的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者RARP治療后尿控等生理功能的恢復(fù)方法進(jìn)行了一些探索，如王樹(shù)聲教授在普通腹腔鏡下開(kāi)展的PFPR技術(shù)等，PFPR技術(shù)從優(yōu)化RARP術(shù)后尿控的角度，最大限度保留前列腺周?chē)M織等，顯著提升尿控功能，并且簡(jiǎn)單易行，減少其他過(guò)于復(fù)雜的加強(qiáng)重建技術(shù)可能伴隨的腫瘤控制不足、病灶殘留、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)延遲及醫(yī)療費(fèi)用昂貴等不足之處[7-8]。為進(jìn)一步分析機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)根治性前列腺切除術(shù)后患者恢復(fù)的優(yōu)化效果，本研究通過(guò)回顧性分析我院收治的60例前列腺癌患者資料，對(duì)比常規(guī)RARP治療與結(jié)合PFPR技術(shù)的RARP治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFPR組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后切緣陽(yáng)性率均明顯小于常規(guī)組，表明結(jié)合PFPR技術(shù)的RARP治療能有效提升手術(shù)效率，減少患者創(chuàng)傷與出血情況，進(jìn)而有助于促進(jìn)其恢復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間；同時(shí)本研究對(duì)兩組患者的尿控情況進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，PFPR組手術(shù)3個(gè)月、12個(gè)月后尿墊使用情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，與許婷等[9]的研究結(jié)論相符，證明了在RARP治療基礎(chǔ)上增加PFPR技術(shù)可有效改善患者術(shù)后尿控功能，降低漏尿發(fā)生率，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。分析原因，機(jī)器人手術(shù)通過(guò)機(jī)械臂操作，可減輕生理性震動(dòng)，同時(shí)消除機(jī)體呼吸顫動(dòng)等生理功能對(duì)操作的影響，且三維立體成像系統(tǒng)將患者病變部位形成高清晰度圖像，便于主刀醫(yī)生更直觀區(qū)分、保護(hù)相關(guān)神經(jīng)血管束，提高分離重要臟器及血管、神經(jīng)時(shí)的精確性和靈敏度，在此基礎(chǔ)上我們進(jìn)行PFPR技術(shù)操作，采取冷刀消除熱切對(duì)前列腺周?chē)M織的熱損傷，進(jìn)而保護(hù)控尿組織，重建盆底筋膜能夠恢復(fù)尿道的支撐作用，降低尿道脫垂風(fēng)險(xiǎn)，拉緊前列腺窩，對(duì)其后壁進(jìn)行加強(qiáng)固定操作，縮短膀胱頸與尿道殘端距離，進(jìn)一步增強(qiáng)術(shù)后尿控功能恢復(fù)能力，本研究在機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的利用基礎(chǔ)上創(chuàng)新性結(jié)合PFPR技術(shù)，既能高清晰地觀察前列腺癌患者病變區(qū)域，為手術(shù)操作的穩(wěn)定性、精準(zhǔn)度提供技術(shù)輔助，提高癌癥清除率，又能保護(hù)患者重要的生理組織及功能，增強(qiáng)其術(shù)后恢復(fù)能力，改善患者術(shù)后正常生活水平[10-11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后引流管留置時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后切緣陽(yáng)性率、手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩種手術(shù)操作過(guò)程均較為順利，患者預(yù)后效果較為良好，間接提示本研究安全可靠性更高。

綜上所述，結(jié)合PFPR技術(shù)的RARP治療可以顯著提升前列腺癌患者恢復(fù)效率，改善其尿控功能，降低切緣陽(yáng)性率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，安全有保障，可作為臨床推薦的手術(shù)方式。