Lvis支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用

孔偵宇 張 莉 張運強

河南省焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū) 454000

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的致死率在16%～24%[1]。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療得到了廣泛應(yīng)用[2]。既往顱內(nèi)動脈瘤采用彈簧圈單純栓塞、球囊輔助栓塞或大網(wǎng)孔支架輔助栓塞，常并發(fā)彈簧圈突至載瘤動脈，引起載瘤動脈遠端供血不足，從而出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能缺失，影響患者的治療效果和臨床預(yù)后。傳統(tǒng)血管內(nèi)支架存在網(wǎng)眼大、致密性差、穩(wěn)定性不佳等缺點，彈簧圈釋放后出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象[3]。Lvis支架可以有效地改善這些缺點。本文探討Lvis支架聯(lián)合彈簧圈對顱內(nèi)血管瘤治療的安全性、可行性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1—12月采用Lvis支架聯(lián)合彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤患者37例，其中男18例，女19例；年齡25～75歲，平均年齡(51.4±7.4)歲，未破裂動脈瘤患者7例，破裂動脈瘤患者30例，術(shù)前對患者進行Hunt-Hess分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

1.2 影像學(xué)檢查 30例破裂動脈瘤患者急診進行顱腦CTA檢查，確診蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈瘤的情況，術(shù)前對患者進一步DSA檢查確診，7例未破裂動脈瘤在進行MRA或CTA檢查時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進行DSA檢查確診。

1.3 治療方法 顱內(nèi)破裂動脈瘤患者術(shù)前2h服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片或術(shù)中釋放支架前應(yīng)用鹽酸替羅非班，未破裂動脈瘤患者在手術(shù)前3～4d服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片。麻醉方式選擇全身麻醉，持續(xù)給予滴注，釋放支架前全身肝素化。首先進行DSA檢查，評估顱內(nèi)動脈瘤的位置、大小及載瘤血管情況。在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將已經(jīng)塑形的栓塞導(dǎo)管置入動脈瘤腔，將支架導(dǎo)管置于載瘤動脈遠端。在置入支架前，選取型號適宜的彈簧圈部分栓塞動脈瘤，保證彈簧圈不突入到載瘤動脈內(nèi)，然后根據(jù)載瘤血管直徑及迂曲情況，選擇合適長度及直徑的Lvis支架，將支架沿支架導(dǎo)管輸送至擬釋放位置，將Lvis支架部分釋放覆蓋瘤頸部，在支架釋放過程中，應(yīng)避開血管彎曲處，防止因支架打開不良而形成血栓。然后選擇適宜的彈簧圈進行致密栓塞，栓塞完成后完全釋放支架。再次進行造影，確認載瘤動脈通暢，支架位置良好、顱內(nèi)血管造影良好，方可撤出相關(guān)導(dǎo)管和導(dǎo)絲。術(shù)后根據(jù)支架打開情況，部分給予替羅非班，患者出院后口服阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片等藥物。

1.4 評價標準 根據(jù)Raymond分級標準，對患者動脈瘤即刻栓塞程度進行評估；術(shù)后6～12個月返院復(fù)查DSA；并且采用改良Rankin量表(mRS)進行療效評估，0～2分表示療效良好。

2 結(jié)果

37例患者共使用37個Lvis支架；Lvis支架均與微導(dǎo)管保持平行釋放，手術(shù)過程中37枚支架完全釋放。支架輔助彈簧圈栓塞以后，即刻進行DSA檢查，Raymond分級，Ⅰ級33枚，Ⅱ級3枚，Ⅲ級1枚。術(shù)后2例患者出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓形成，返院DSA復(fù)查患者23例，2例Raymond分級Ⅱ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰窦墸?例復(fù)發(fā)；改良Rankin量表評分0～1分患者32例，2分患者4例，3分及3分以上患者1例；預(yù)后良好率為97.3%。見表1。

表1 采用Lvis支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療37例顱內(nèi)動脈瘤的一般情況

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)血管瘤有效的新方法，尤其對于寬頸、形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常的動脈瘤[5]。傳統(tǒng)支架網(wǎng)眼較大，在血管轉(zhuǎn)彎處容易出現(xiàn)支架貼壁情況，在支架置入過程中需要不斷調(diào)整位置，甚至重新放置。傳統(tǒng)支架存在支架貼壁不良、彈簧圈突入支架甚至彈簧圈逃逸等缺點，迫切需要新式支架以避免這一現(xiàn)象。

與傳統(tǒng)應(yīng)用的支架相比較，Lvis支架具有明顯的優(yōu)勢：支架在X線下顯影更明顯，可實時觀察釋放過程，及時調(diào)整位置，減少被擠壓的概率，降低術(shù)中血栓的發(fā)生率；Lvis支架輸送導(dǎo)管更加纖細，到位概率高，能夠治療顱內(nèi)小血管[6]；Lvis支架網(wǎng)口僅有1mm，能夠最大程度防止彈簧圈突入載瘤血管，提高手術(shù)的成功率；Lvis支架金屬覆蓋率較高，貼壁性能更好，對于載瘤血管分支血流影響小，載瘤血管分支發(fā)生缺血的概率低。于正濤等學(xué)者[7]對1 326例SolitaireAB支架患者進行分析研究，術(shù)后隨訪時間6～15個月，術(shù)后即刻栓塞Raymond分級達到Ⅰ級患者占72.4%。另有文獻報道，采用Lvis支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)血管瘤57例，術(shù)后6個月55例患者瘤頸完全閉塞[8]。

雖然Lvis支架聯(lián)合彈簧圈治療顱內(nèi)血管瘤技術(shù)逐漸成熟，短期療效較顯著，但是需要高度重視支架內(nèi)血栓形成。本文結(jié)果顯示，支架內(nèi)血栓發(fā)生率為5.4%(2/37)，分析原因可能包括以下幾個方面：(1)支架在置入過程中，受到推拉過度，刺激血管壁，誘發(fā)血栓形成。(2)瘤腔栓塞后，形成于瘤腔的血栓突出于瘤頸，血栓脫入支架內(nèi)或者支架貼壁處。(3)動脈瘤首次破裂，血栓形成以止血，支架輔助彈簧圈治療將刺激出血部位進一步加重血栓形成。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例患者有血栓形成，發(fā)現(xiàn)血栓后及時給予抗血小板治療，血栓均溶解。支架內(nèi)狹窄是較為棘手的問題，相對于傳統(tǒng)血管內(nèi)支架，Lvis狹窄率更高，可能是為支架打開不良，或支架被壓縮[9]。因此，Lvis支架型號的選擇較為重要，理論上根據(jù)載瘤血管直徑及迂曲情況，選擇合適長度及直徑的支架。因為支架有膨脹空間，動脈血管近心端較遠心端粗的特點，所以盡可能選擇直徑稍大些的支架。但是在手術(shù)過程中，常常發(fā)現(xiàn)支架推密后，造成支架縮短，因此還需要考慮血管彎曲、痙攣導(dǎo)致的支架膨脹不全。所以要求手術(shù)者在栓塞過程中仔細觀察，完善3D-DSA，準確評估，根據(jù)實際情況選擇。

綜上所述，Lvis支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤安全、有效、可行。但是對于支架的選擇、及時處理支架內(nèi)血栓等問題，需要在實踐過程中，積極思考、積累臨床經(jīng)驗，并且需要進一步增加試驗的樣本量，長期隨訪研究。