272例新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT演變特點(diǎn)分析

徐慧敏 蔣慧榮 陳鴻坤 陳思睿 陳 超 修良昌 韓亞娟

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第八人民醫(yī)院，廣東省廣州市 510060；2 廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)是2019年12月以來(lái)在湖北省武漢市出現(xiàn)的一種新型急性傳染病，隨后在我國(guó)其他地區(qū)及境外多個(gè)國(guó)家相繼出現(xiàn)，發(fā)展為全球大流行，目前新型冠狀病毒感染確診主要依據(jù)病原學(xué)及血清學(xué)證據(jù)[1]。因?qū)Ψ尾吭缙诓∽兗拔⑿〔∽兠舾校夭緾T作為首選的影像學(xué)檢查，可用于早期篩查、判斷病變性質(zhì)、評(píng)估病變嚴(yán)重程度[2]。筆者回顧性分析272例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診患者的CT影像及臨床資料，探討患者的胸部CT影像學(xué)演變情況，對(duì)疾病的臨床分型及療效評(píng)估方面進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1—3月廣州市第八人民醫(yī)院隔離病區(qū)272例確診COVID-19患者臨床及影像學(xué)資料，所有病例至少1次新型冠狀病毒核酸咽拭檢測(cè)陽(yáng)性，且均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中確診病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)廣州市第八人民醫(yī)院專家組討論確定診斷。其中，危重型5例，重型32例，輕型27例，普通型208例，男126例，女146例，患者年齡15～90歲。

1.1.1 分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無(wú)其他器官功能衰竭等分為輕型、普通型、重型、危重型[1]，所有病例均經(jīng)廣州市第八人民醫(yī)院專家組討論確定分型。為便于討論，筆者把危重型、重型合并為重癥病例，輕型、普通型合并為非重癥病例。

1.1.2 倫理標(biāo)準(zhǔn)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)廣州市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：市八倫字號(hào)，科202001134，取得患者或家屬知情同意。

1.2 方法 采用美國(guó)GE 64排128層OptimaCT680進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖到肺底，層厚5～6mm。在PACS工作站上分別選擇縱隔窗(窗寬300～400HU，窗位35～40HU)及肺窗(窗寬100～1 300HU，窗位-700HU)進(jìn)行觀察。采集入院后首次、第(3±1)天、第(7±1)天、第(12±1)天的胸部CT影像，并按臨床分型分為非重癥組與重癥組進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 272例新型冠狀病毒肺炎患者，發(fā)病至入院時(shí)間中位數(shù)5(3，7)d，男126例，其中重癥24例(64.86%)，女146例，其中重癥13例(35.14%)，重癥組男性比例顯著高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.149，P=0.023)；年齡15～90歲，非重癥患者平均年齡(46.84±15.73)歲，重癥患者平均年齡(60.53±11.20)歲，兩組間比較，重癥組平均年齡顯著高于非重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.430,P<0.001)。

2.2 病變累及肺部情況 隨著患者病情發(fā)展，病變范圍可能會(huì)產(chǎn)生變化，因此收集272例病例在入院后第(12±1)天的胸部CT數(shù)據(jù)顯示，37例重癥病例，病變均累及雙肺。在235例非重癥病例中，有10例胸部CT未見(jiàn)明確病變征象，其余以累及雙肺的病變?yōu)橹?160例，68.09%),僅累及單側(cè)肺病變75例中，僅累及右肺病變58例，占約77.33%，僅累及左肺病變17例，占約22.67%。非重癥組單側(cè)肺部病變中，僅累及右側(cè)肺病變的病例明顯高于左側(cè)肺病例(P<0.05)。

2.3 肺部病變表現(xiàn)類型 新型冠狀病毒肺炎胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在收集的272例患者第(3±1)天[有7例患者入院后首次胸部CT未見(jiàn)明顯病變影像，在第(3±1)天后復(fù)查胸部CT才出現(xiàn)肺部病變影像]胸部CT影像中，10例患者胸部CT未見(jiàn)明顯病變，其余以斑片影、毛玻璃影、浸潤(rùn)影等炎性滲出影像為主，實(shí)變少見(jiàn)，也可見(jiàn)胸膜增厚、炎性肉芽等炎性改變，對(duì)于上述改變，重癥組與非重癥組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重癥組合并胸腔積液13例，約占35.14%，非重癥組合并胸腔積液25例，約占10.64%，重癥合并胸腔積液多見(jiàn)，兩者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 患者入院后第(3±1)天肺部病變情況[n(%)]

2.4 肺部病變經(jīng)治療后變化情況 272例住院患者入院后進(jìn)行規(guī)律醫(yī)學(xué)治療，在入院后首次、第(3±1)天、(7±1)天、(12±1)天進(jìn)行胸部CT檢查。重癥病例與非重癥病例在急性期即第(3±1)天時(shí)，兩組在表現(xiàn)為吸收、加重時(shí)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院1周后,即第(7±1)天，重癥組胸部CT表現(xiàn)為病變加重的情況，與非重癥組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在接近2周時(shí)[第(12±1)天]差異明顯(χ2=10.487，P<0.001)，而兩組在病變表現(xiàn)為吸收方面，各觀察時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 胸部CT表現(xiàn)為加重、吸收情況[n(%)]

2.5 外周血炎癥指標(biāo)演變情況 對(duì)收集的272例患者入院后前2周的外周血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等傳統(tǒng)血液炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，非重癥組血白細(xì)胞入院后呈下降趨勢(shì)，而重癥組白細(xì)胞呈上升趨勢(shì)，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重癥組和非重癥組患者的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原入院后基本呈下降趨勢(shì)，兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 重癥組與非重癥組外周血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原變化對(duì)比情況(秩和檢驗(yàn))

3 討論

3.1 不同臨床分型患者人群分布情況 重癥病例可能與患者的性別、年齡有關(guān)，在螺旋CT成像下觀察男性支氣管各種徑線均大于女性，隨著年齡增大支氣管會(huì)擴(kuò)大，老年人的支氣管開口管徑要高于青年人和中年人[3]，支氣管管徑增大，使病原體更易進(jìn)入，氣道黏膜接觸的面積加大，進(jìn)入人體內(nèi)的病原體數(shù)量增多，發(fā)展為重癥病例可能性加大。因此，高齡、男性可能為較易發(fā)展為重癥病例的因素。

3.2 肺部病變累及部位 新型冠狀病毒肺炎無(wú)論為重癥或非重癥，多表現(xiàn)為雙肺的感染，這可能與新型冠狀病毒病毒2019-nCoV通過(guò)S-蛋白與人ACE2互相作用的分子機(jī)制感染人的呼吸道上皮細(xì)胞[4]，感染性強(qiáng)有關(guān)。在非重癥病例中，也有部分病例僅表現(xiàn)為單側(cè)肺的病變，而其中單側(cè)肺部病變病例中，大部分病例多為右肺病變，支氣管結(jié)構(gòu)中左主支氣管細(xì)長(zhǎng)而傾斜，由于右主支氣管較粗、短、直，且氣管隆嵴偏左[5]，病毒進(jìn)入氣道后更容易與右主支氣管接觸，侵犯下級(jí)氣道。

3.3 肺部病變類型 新型冠狀病毒肺炎病理表現(xiàn)為肺泡及肺泡壁間的破壞，尸體解剖大體標(biāo)本可見(jiàn)肺泡腔內(nèi)滲出物，肺內(nèi)支氣管可見(jiàn)黏液及黏液栓形成[6]，這與新型冠狀病毒肺炎以滲出病變?yōu)橹鞯男夭坑跋駥W(xué)符合，當(dāng)動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT顯示病變范圍持續(xù)擴(kuò)大，出現(xiàn)滲出嚴(yán)重的病變(如胸腔積液時(shí))，要警惕病情向重癥發(fā)展的傾向。

3.4 胸部CT演變特點(diǎn)與外周血炎癥指標(biāo)演變特點(diǎn)比較 重癥組與非重癥組在1周后胸部CT表現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重癥組胸部CT表現(xiàn)為病變加重的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，反映出重癥病例肺部炎癥滲出持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與實(shí)際臨床表現(xiàn)相符。對(duì)比看傳統(tǒng)外周血實(shí)驗(yàn)室輔助檢查炎癥指標(biāo)，新冠肺炎患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少[1]，血白細(xì)胞在非重癥病例呈下降趨勢(shì)，而在重癥病例中呈上升趨勢(shì)，可能是因?yàn)樵诓±砩硪蛩亍C(jī)體應(yīng)激、藥物治療等影響下(如重癥組病例常常會(huì)使用糖皮質(zhì)激素治療)，不能及時(shí)正確地反映出機(jī)體的疾病狀態(tài)[7]。在急性感染時(shí)，全身性感染情況下C反應(yīng)蛋白、降鈣素原可出現(xiàn)升高，但是在病毒感染中水平浮動(dòng)少或不明顯[7]，在入院后前2周復(fù)查兩者均呈現(xiàn)為下降趨勢(shì)，且重癥組與非重癥組對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能較好地反映新冠病毒感染的發(fā)展情況。相較而言，胸部CT能直觀觀察肺部病變情況，且對(duì)微小病變靈敏，受藥物、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)等外界因素干擾較少，在疾病發(fā)展前期評(píng)估病情變化方面，要較外周血實(shí)驗(yàn)室輔助檢查更具特異性。因此，建議入院前2周密切監(jiān)測(cè)胸部CT變化情況，特別是在入院1周后復(fù)查胸部CT仍呈加重表現(xiàn)時(shí)，需要警惕發(fā)展為重癥的可能，若入院1周復(fù)查胸部CT呈吸收表現(xiàn)，則表示病例為非重癥可能性大，預(yù)后較好。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎患者多為中、老年人，年長(zhǎng)者需警惕重癥傾向，尤其為男性。目前新型冠狀病毒肺炎的臨床分型主要依靠臨床癥狀，但胸部CT的影像學(xué)證據(jù)在輔助臨床進(jìn)行疾病分型和評(píng)估治療效果等方面作用顯著，在疾病發(fā)展前期評(píng)估病情變化方面，要較外周血實(shí)驗(yàn)室輔助檢查更具特異性。建議患者入院后動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT，密切觀察胸部CT變化情況，可較好地評(píng)估患者病情發(fā)展情況，若患者胸部CT為單側(cè)肺部病變，預(yù)示著病情可能較輕，治療效果較好，但若出現(xiàn)胸腔積液、彌漫雙肺病變等提示滲出嚴(yán)重的胸部CT影像學(xué)變化時(shí)，需要警惕病情向重癥方向發(fā)展。若肺部病變呈現(xiàn)加重變化的時(shí)間較長(zhǎng)，表示肺部滲出病變較明顯，警示病情向重癥發(fā)展可能性大，對(duì)臨床采取干預(yù)治療的時(shí)機(jī)提供了重要參考。